Anda di halaman 1dari 1

RSUD H.BADARUDDIN KASIM RM.

35b
Jl. Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Kab.Tabalong
Telp. (0526) 2021018
Website : rsud.tabalongkab.go.id Email : rsuhb.tanjung@gmail.com
No. RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Bin / Binti : ……………………………………………

FORMULIR PENANDAAN Tgl Lahir


Umur
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
LOKASI OPERASI PRIA Alamat : ……………………………………………
“Tempelkan Sticker Idintitas Jika ada”

Ruangan :_______________________________________ Tanggal :_______________ Waktu:_________________


Prosedur :_______________________________________ Nama Prosedur : _________________________________
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan Anterior Lateral

Dokter

(.....................................)

RM. 35b /Rev.000/11/2018

Anda mungkin juga menyukai