35b
Jl. Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Kab.Tabalong
Telp. (0526) 2021018
Website : rsud.tabalongkab.go.id Email : rsuhb.tanjung@gmail.com
No. RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Bin / Binti : ……………………………………………
Dokter
(.....................................)