CHEKLIS DOKUMEN MKI

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
1 RS mengindentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan pelayanan ). Blm Blm
2 RS telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. Blm
RS menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk
3 Proses
mendapatkan pelayanan.
4 RS menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya. Proses

5 Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang diberikan oleh
RS. Blm Blm
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayanan
6
diberikan oleh RS. Proses Proses
Informasi tentang alternatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila RS tidak dapat
7
menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan. Blm
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga menggunakan format yang
8
mudah dipahami. Blm Blm
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa
9
yang dimegerti. Blm
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
10
sebagai upaya akhir. Blm
Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu
11
yang tepat di seluruh RS. Blm Blm
12 Komunikasi efektif terlaksana antar program-program di dalam RS. Proses Proses
13 Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar RS. Blm Blm
14 Komunikasi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga. Blm Blm
Pimpinan Mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran
15
RS kepada semua staf. Sudah Blm
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinik dan
16
non klinik, pelayanan dan anggota staf secara individu. Proses Proses
17 Pimpinan membantu
Tersedia suatu prosesmengembangkan komunikasi
komunikasi informasi pasiendalam memberikan
diantara pelayanan klinik.
pemberi asuhan Proses Proses
berdasarkan proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam
18
pelayanan. Sudah Sudah Sudah
19 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien. Sudah Sudah
20 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan . Sudah Sudah
21 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. Sudah
Ditetapkan kebijakan ( policy ) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pada
22
berkas rekam medis. Sudah Sudah
Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya
23
untuk pelayanan pasien. Sudah Sudah Sudah
Data berkas rekam medis di perbaharui ( up date ) untuk menjamin komunikasi dengan
24
informasi mutakhir. Proses Sudah
 CHEKLIS DOKUMEN MKI

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan ditransfer bersama
25
pasien ke unit pelayanan lain di dalam RS. Sudah
26 Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik. Proses Proses Proses
27 Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola RS. Proses Proses Proses
Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan
28
agen pihak luar RS. Blm Blm Blm
29 perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas RS. Blm Blm Blm
Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
30
peraturan dan perundang-undangan
RS mempunyai yang berlaku.
kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai hak akses Sudah Sudah
terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi
31
tersebut. Sudah Sudah
32 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Blm Blm
RS memilki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas
33 data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturahn dan perundang-
undangan yang berlaku. Sudah Sudah
34 Kebijakan mencangkup tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi. Sudah Sudah
Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terhadap
35
setiap kategori data dan informasi, Simak baca secara fonetik. Proses Proses
36 Kebijakan dilaksanakan. Proses Proses
37 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. Proses Proses Blm
RS mempunyai kebijakan waktu penyimpanan ( retensi ) berkas rekam medis pasien,
38
data dan informasi lainnya. Sudah Sudah Sudah
39 Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan. Sudah Sudah
40 Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi. Sudah Sudah
41 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. Sudah Sudah Sudah
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang
42
tidak sah. Sudah Sudah Sudah
Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk
43 mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan. Blm Blm

44 Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan

prosedur yang berasal dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikan. Blm Blm

Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan dan
45 prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
penggunaan dan penerapannya. Blm Blm

46 Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan
dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan. Sudah Sudah
 CHEKLIS DOKUMEN MKI

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/khas
47
atau metode lain yang efektif. Sudah Sudah Sudah Sudah
48 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh RS. Sudah
49 Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mengindentifikasikan pasien. Sudah
50 Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mendukung diagnosis. Sudah
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
51
pengobatan. Sudah
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan
52
dan hasil pemeriksaan. Sudah
53 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan. Blm
54 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri. Blm
55 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan Blm
56 Rekam medis pasien emergensi memuat intruksi tindak lanjut. Blm
Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis rekam medisa diatur dalam
57
kebijakan RS. Sudah
58 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS. Sudah
Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan
59
yang dapat mengisi berkas rekam medis. Sudah Sudah
60 Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengkoreksi rekam medis. Sudah
Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam
61
kebijakan RS. Sudah
Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
62
mempunyai akses pada rekam medis. Sudah
63 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi. Sudah Sudah
64 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Sudah
65 Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Sudah
66 Rekam medis pasien direview secara berkala. Sudah
67 Review menggunakan sample yang mewakili. Sudah
Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian
68
rekam medis atau pengelola rekam medis. Sudah

69
Fokus review adalah pada ketetapan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis. Proses
Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan
70
termasuk dalam proses review. Sudah
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
71
sudah pulang. Sudah
72 Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS. Proses
RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
73
eksternal. Blm Blm
 CHEKLIS DOKUMEN MKI

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
RS berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan
74
perundang-undangan. Blm
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
RS mengindentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan pelayanan ).
RS telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.
RS menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
RS menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya.
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang diberikan oleh RS.
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayanan diberikan oleh RS.
Informasi tentang alternatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila RS tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami.
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimegerti.
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu yang tepat di seluruh RS.
Komunikasi efektif terlaksana antar program-program di dalam RS.
komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar RS.
komunikasi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga.
Pimpinan Mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran RS kepada semua staf.
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinik dan non klinik, pelayanan dan anggota staf s
Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinik.
Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan berdasarkan proses yang sedang berjalan atau
Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien.
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan .
Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
Ditetapkan kebijakan ( policy ) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pada berkas rekam medis.
Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya untuk pelayanan pasien.
Data berkas rekam medis di perbaharui ( up date ) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam R
Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik.
Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola RS.
Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan agen pihak luar RS.
perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas RS.
Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang ber
RS mempunyai kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai hak akses terhadap informasi kesehatan mereka
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
RS memilki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau kon
Kebijakan mencangkup tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi.
Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terhadap setiap kategori data dan informasi, Simak
Kebijakan dilaksanakan.
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
RS mempunyai kebijakan waktu penyimpanan ( retensi ) berkas rekam medis pasien, data dan informasi lainnya.
Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan.
Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi.
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan p
Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar RS dapat dik
Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan dan prosedur lama atau setidaknya untuk kurun w
Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diid
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/khas atau metode lain yang efektif.
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh RS.
Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mengindentifikasikan pasien.
Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mendukung diagnosis.
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan.
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan.
Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri.
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan
Rekam medis pasien emergensi memuat intruksi tindak lanjut.
Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis rekam medisa diatur dalam kebijakan RS.
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS.
Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam me
Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengkoreksi rekam medis.
Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam kebijakan RS.
Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses pada rekam medis.
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi.
Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Rekam medis pasien direview secara berkala.
Review menggunakan sample yang mewakili.
Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola rekam m
Fokus review adalah pada ketetapan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis.
Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan termasuk dalam proses review.
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang.
Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS.
RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal.
RS berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
SPO PEDOMAN KEBIJAKAN PROGRAM KERJA EVALUASI
X X
X
X
X
X X
X
X
X X
X
X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X X
X X
X X
X
X X
X X X
X X
X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X X
X X X
X X
X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
X X
X X X X
X
X
 X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
 CHEKLIS DOKUMEN MKI
YANG DIBUTUHKAN

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
1 RS mengindentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani ( cakupan pelayanan ). X X Blm
2 RS telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. X
RS menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan proses untuk
3
mendapatkan pelayanan. X
4 RS menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya. X

5 Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang diberikan oleh
RS. X X
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses terhadap pelayanan
6
diberikan oleh RS. X
Informasi tentang alternatif asuhan dan pelayanan lain diberikan apabila RS tidak dapat
7
menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan. X
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga menggunakan format yang
8
mudah dipahami. X X
Komunikasi dan pendidikan ( edukasi ) pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa
9
yang dimegerti. X
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
10
sebagai upaya akhir. X
Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam waktu
11
yang tepat di seluruh RS. X X
12 Komunikasi efektif terlaksana antar program-program di dalam RS. X X
13 Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar RS. X X
14 Komunikasi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga. X X
Pimpinan Mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran
15
RS kepada semua staf. X X
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinik dan
16
non klinik, pelayanan dan anggota staf secara individu. X X
17 Pimpinan membantu
Tersedia suatu prosesmengembangkan komunikasi
komunikasi informasi pasiendalam memberikan
diantara pelayanan klinik.
pemberi asuhan X X
berdasarkan proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam
18
pelayanan. X X X
19 Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien. X X
20 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan . X X
21 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. X
Ditetapkan kebijakan ( policy ) siapa pemberi pelayanan yang mempunyai akses pada
22
berkas rekam medis. X X
Berkas rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang membutuhkannya
23
untuk pelayanan pasien. X X X
Data berkas rekam medis di perbaharui ( up date ) untuk menjamin komunikasi dengan
24
informasi mutakhir. X X
 CHEKLIS DOKUMEN MKI
YANG DIBUTUHKAN

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan ditransfer bersama
25
pasien ke unit pelayanan lain di dalam RS. X
26 Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pemberi pelayanan klinik. X X X
27 Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan pengelola RS. X X X
Proses perencanaan kebutuhan informasi memperhatikan persyaratan individu dan
28
agen pihak luar RS. X X X
29 perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas RS. X X X
Ada kebijakan tertulis mengenai privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
30
peraturan dan perundang-undangan
RS mempunyai yang berlaku.
kebijakan yang mengindikasikan bahwa pasien mempunyai hak akses X X
terhadap informasi kesehatan mereka dan proses ijin untuk mendapatkan informasi
31
tersebut. X X
32 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. X X
RS memilki kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas
33 data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturahn dan perundang-
undangan yang berlaku. X X
34 Kebijakan mencangkup tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi. X X
Diidentifikasi kebutuhan siapa atau jabatan apa yang mendapat ijin akses terhadap
35
setiap kategori data dan informasi, Simak baca secara fonetik. X X
36 Kebijakan dilaksanakan. X X
37 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. X X X
RS mempunyai kebijakan waktu penyimpanan ( retensi ) berkas rekam medis pasien,
38
data dan informasi lainnya. X X X
39 Proses retensi sesuai dengan keamanan dan kerahasiaan yang ditetapkan. X X
40 Dokumen, data dan informasi dimusnahkan setelah mencapai periode retensi. X X
41 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. X X X
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang
42
tidak sah. X X X
Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk
43 mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan. X X

44 Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan

prosedur yang berasal dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikan. X X

Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan dan
45 prosedur lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
penggunaan dan penerapannya. X X

46 Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan
dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan. X X
 CHEKLIS DOKUMEN MKI
YANG DIBUTUHKAN

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien yang unik/khas
47
atau metode lain yang efektif. X X X X
48 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh RS. X
49 Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mengindentifikasikan pasien. X
50 Rekam medis berisi informasi yang mamadai untuk mendukung diagnosis. X
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
51
pengobatan. X
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemeriksaan
52
dan hasil pemeriksaan. X
53 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan. X
54 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri. X
55 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan X
56 Rekam medis pasien emergensi memuat intruksi tindak lanjut. X
Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis rekam medisa diatur dalam
57
kebijakan RS. X
58 Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS. X
Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan
59
yang dapat mengisi berkas rekam medis. X X
60 Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengkoreksi rekam medis. X
Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi dalam
61
kebijakan RS. X
Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
62
mempunyai akses pada rekam medis. X
63 Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi. X X
64 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. X
65 Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. X
66 Rekam medis pasien direview secara berkala. X
67 Review menggunakan sample yang mewakili. X
Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian
68
rekam medis atau pengelola rekam medis. X

69
Fokus review adalah pada ketetapan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis. X
Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-undangan
70
termasuk dalam proses review. X
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
71
sudah pulang. X
72 Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS. X
RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
73
eksternal. X X
 CHEKLIS DOKUMEN MKI
YANG DIBUTUHKAN

PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN MKI SPO PEDOMAN KEBIJAKAN EVALUASI KET
KERJA
RS berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan
74
perundang-undangan. X