Form Recomendasi PPS Dari Kars

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD dr. MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO
POKJA MDG’S
No. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
1
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
2 Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada Laporkan secara rutin program
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang kerja tim PONEK juga termasuk
berlaku. pelaksanaan fungsi rujukan baik
merujuk keluar RS maupun
menerima rujukan dari RS lain.
3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada Laporkan secara rutin program

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang kerja tim Penanggulangan
berlaku HIV/AIDS juga termasuk
pelaksanaan fungsi rujukan baik
merujuk keluar RS maupun
menerima rujukan dari RS lain.
5 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan DOTS
TB sesuai dengan standar
6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada Laporkan secara rutin program
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang kerja tim pelayanan DOTS TB juga
berlaku termasuk pelaksanaan fungsi
rujukan baik merujuk keluar RS
maupun menerima rujukan dari RS
lain.
POKJA PPK
No. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
1
Pasien dan keluarga belajar tentang hak

mereka untuk berpartisipasi pada proses
pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
2 Temuan asesmen digunakan untuk
membuat rencana pendidikan.
3 Pasien dan keluarga mendapatkan
pendidikan dan pelatihan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan
2).
4 Bila kondisi pasien mengindikasikan, Buat data rujukan di komunitas

pasien dirujuk ke sumber-sumber yang yang terkait pelayanan kesehatan
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, dan Lakukan rujukan ke sumber-
EP 2). sumber yang tersedia di komunitas
berdasarkan indikasi pasien dan
edukasi pasien terkait rujukan
tersebut.
5 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, Lakukan edukasi tentang obat-
pasien dan keluarga dididik tentang obat secara lebih lengkap, minimal
penggunaan seluruh obat-obatan secara sesui standar yang diminta.
efektif dan aman, serta tentang potensi
efek samping obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan obat OTC
dan atau makanan.
6 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, Berikan secara kontinu KIE ke

pasien dan keluarga dididik tentang pasien dan keluarganya terkait
keamanan dan efektivitas penggunaan keamanan dan efektifitas
peralatan medis. peralatan yang terpasang di tubuh
pasien dan dokumentasikan.
7 Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
8 Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan Tingkatkan Edukasi/Penyuluhan

keluarga diberikan secara kolaboratif pasien dan keluarga yang
dilakukan kolaboratif dengan
multidisiplin yang berkaitan
dengan pasien selama ada di
rumah sakit(medik,perawat/bidan,
gizi, rehab medik, apoteker)
9 Mereka yang memberikan pendidikan

harus menyediakan waktu yang adekuat.
POKJA HPK
No. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama
untuk melindungi dan mengedepankan hak
pasien dan keluarga.
2 Para pemimpin rumah sakit memahami hak
pasien dan keluarga sesuai dengan undang-
undang dan peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas yang
dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
3 Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
4 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
5 Rumah sakit mempunyai proses untuk Lakukan proses untuk merespon

merespon permintaan yang bersifat rutin atau permintaan yang bersifat rutin
kompleks yang berkenaan dengan agama atau dan komplek yang berkenaan
dukungan spiritual. dengan agama / dukungan
spiritual semua agama yang diakui
oleh pemerintah.
6 Rumah sakit merespon permintaan untuk Lakukan proses untuk merespon
keperluan dukungan agama dan spiritual permintaan yang bersifat rutin
pasien. dan komplek yang berkenaan
dengan agama / dukungan
spiritual semua agama yang diakui
oleh pemerintah.
7 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
8 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada Tingkatkan penghormatan RS

setiap wawancara klinis, pemeriksaan, terkait privasi pasien di seluruh
prosedur/pengobatan dan transportasi pelayanan dan lengkapi sarana
prasarana terkait privasi pasien.
9 Pasien memperoleh informasi tentang

tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi
barang milik pribadi.
10 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
11 Staf memahami tanggung jawab mereka

dalam proses perlindungan.
12 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan
informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
undang-undang dan peraturan
13 Pasien diminta persetujuannya untuk

membuka informasi yang tidak tercakup
dalam undang-undang dan peraturan
14 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP
1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2
dan APK.3, EP 3)
15 Pasien dan keluarganya memahami

bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan
APK.2, EP 4).
16 Pasien dan keluarganya memahami kapan

persetujuan akan diminta dan proses
bagaimana cara memberikannya (lihat juga
PPK.2, EP 4).
17 Pasien dan keluarganya memahami hak

mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
18 Pasien dan keluarganya memahami Tingkatkan KIE PPA agar pasien

bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa dan keluarganya paham
yang akan memberitahu mereka tentang hasil bagaimana mereka akan
dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga diberitahu dan siapa yang akan
PP.2.4, EP 1) memberitahu mereka tentang
hasil dari pelayanan dan
pengobatan
19 Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
20 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Agar disiapkan informasi

keluarganya tentang tersedianya alternatif pengobatan dan alternatif
pelayanan dan pengobatan. pelayanan dan pengobatan yang
tersedia saat mereka menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan.
21 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara akurat.
22 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang revisi formulir /pendokumentasian
sedang menghadapai kematian, memiliki terkait asuhan pasien menghadapi
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam kematian .
23 Staff memahami peran mereka dalam
melindungi hak pasien dan keluarga.
24 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
25 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Lakukan pelatihan tentang

kebijakan dan prosedur tersebut. Informed Consent kepada seluruh
PPA ( Profesional Pemberi
Asuhan ) yang diberi kewenangan
untuk melakukan informed
consent.
26 Pasien diberikan penjelasan dan rencana
pengobatannya dari elemen a s/d h
27 Persetujuan didapat sebelum operasi atau Tingkatkan dan pastikan bahwa
prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud telah dilakukan Informed consent
dan Tujuan). ( persetujuan ) sebelum dilakukan
tindakan operasi atau prosedur
invasif secara lengkap dan tulisan
jelas terbaca
28 Persetujuan didapat sebelum anestesia Tingkatkan dan pastikan bahwa

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam) telah dilakukan Informed consent
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP ( persetujuan ) sebelum dilakukan
1) tindakan anesthesi secara lengkap
dan tulisan jelas terbaca
POKJA SKP
No. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
1
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
5 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko

jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
6 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja
7 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit
POKJA PPI
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
Ada sistem manajemen informasi

1 untuk mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan

2 rencana menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada tenaga
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Tujuan penurunan risiko dan sasaran

3 terukur dibuat dan direview secara teratur.
Berdasarkan evaluasi/analisis data,

4 maka diambil tindakan memfokus atau
memfokus ulang program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
5 Kebijakan telah
dilaksanakan/diimplementasikan
Lakukan monitoring terkait pelaksanaan

6 kebijakan peralatan single use yang direuse
Kebijakan telah di monitor. secara kontinu
Lakukan pengontrolan suhu dan

kelembaban udara di seluruh ruang
7 pelayanan yang berisiko tinggi untuk
Pengontrolan engineering/Engineering meminimalkan risiko infeksi ( seperti di
control diterapkan untuk meminimalisasi R.ICU , Farmasi, OK tempat penyimpanan
risiko infeksi di area yang tepat di rumah alat steril dan ditempat lainnya yang
sakit diidentifikasi oleh RS)
Risiko dan dampak renovasi atau

8 kontruksi terhadap kualitas udara dan Lakukan Tindak lanjut dan pengelolaan
kegiatan pencegahan dan pengendalian untuk perbaikan hasil penilian kualitas udara
infeksi dinilai dan dikelola. sesuai rekomendasi standar PPI
Ruangan bertekanan negatif tersedia Siapkan ruangan khusus untuk pasien
9 dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne yang memenuhi standar
infeksi airborne; bila ruangan bertekanan minimal dengan sistem filtrasi HEPA yang
negatif tidak segera tersedia, ruangan diakui. Dan ruangan bertekanan positif utk
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa pasien dengan daya tahan tubuh rendah
digunakan. /direndahkan.
10 Pengukuran tersebut mengidentifikasi

infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

11 angka dan kecenderungan data dan
informasi
12 Proses di tata ulang untuk menurunkan

risiko infeksi ke level serendah mungkin
13 Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan
yang signifikan dalam data infeksi.
POKJA PMKP
JAWAB
1
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
2
Untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada
3
Komunikasi dilakukan secara reguler
melalui saluran yang efektif. (lihat juga
TKP.1.6, EP 2).
4
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien
5
Pimpinan klinis menetapkan indikator
kunci untuk setiap di area klinis yang disebut
di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
6
Data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap agar dilakukan evaluasi dari efektifitas
efektivitas dari peningkatan peningkatan dalam laporan program PMKP
7
Data penilaian manajerial dikumpulkan

dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas agar dilakukan evaluasi dari efektifitas
dari peningkatan peningkatan dalam laporan program PMKP
8
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
9
Data penilaian digunakan untuk menilai agar dilakukan evaluasi dari efektifitas
efektivitas dari peningkatan peningkatan dalam laporan program PMKP
10
Metoda dan tehnik-tehnik statistik
digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai.
11
Perbandingan dilakukan dengan praktek
yang baik
12
Rumah sakit melakukan analisis akar
masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit
13
Kejadian dianalisis bila terjadi
14
Pimpinan rumah sakit mengambil
tindakan berdasarkan hasil RCA
15 Lakukan analisa Monitoring dan evaluasi efek
samping obat ( terutama jika terjadi efek
samping obat)
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)
16
Semua kesalahan obat (medication error)
yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1,
EP 1)
17
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
18
Rumah sakit menetapkan proses untuk

melakukan pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
19
Data dianalisis dan tindakan diambil Lakukan analisa dan tindakan setiap ada insiden
untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP KNC di RS --> dokumentasikan dan monitoring
3) pelaksanaan rekomendasinya.
20
Rumah sakit mendokumentasikan
perbaikan yang dicapai dan Lakukan pendokumentasian perbaikan yang
mempertahankannya. dicapai dan mempertahankannya.
21
Sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.
22
Perubahan-perubahan direncanakan dan agar dilakukan pengujian dari perubahan yang
diuji direncanakan
23 Dilaksanakan perubahan yang agar dilakukan pengujian dari perubahan yang
menghasilkan peningkatan direncanakan yang menghasilkan peningkatan
24
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara efektif dan agar dilakukan pengujian dari perubahan yang
langgeng direncanakan yang menghasilkan peningkatan
25 Dibuat perubahan kebijakan yang agar rs melakukan perubahan kebijakan untuk
diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan yang sudah dicapai
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
26 Perubahan yang berhasil dilakukan, agar rs melakukan perubahan kebijakan untuk

didokumentasikan melaksanakan yang sudah dicapai
27 Paling sedikit setiap tahun rumah sakit Lakukan / Buat FMEA sesuai proses yang baku
melaksanakan dan mendokumentasikan berdasarkan prioritas risiko yang terpilih.
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
28
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah

sakit membuat rancang ulang dari proses yang Lakukan / Buat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi. mengandung risiko tinggi
POKJA APK
JAWAB
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa

skrining dan tes diagnosa yang mana
merupakan standar sebelum penerimaan
pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.
Ada proses untuk menahan pasien untuk
observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis Perbaiki Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukung proses penerimaan pasien mendukung proses penerimaan pasien
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan. jalan agar jelas dan sosialisasikan
Petugas memahami ketentuan dan Perbaiki Kebijakan dan prosedur tertulis

prosedur tersebut serta mendukung proses penerimaan pasien
melaksanakannya. rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan agar jelas dan sosialisasikan
Rumah sakit menggunakan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan Ruangan Perlu diperluas dan dilengkapi
pasien sesuai dengan kegawatannya. dengan memperhatikan hak privasi pasien
Kebutuhan pasien yang berkenaan
dengan pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan

atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai dengan keperluan klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam
rekam medis.
Pasien dan keluarganya diberikan

informasi pada waktu admisi ( lihat juga
MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang
pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga
MKI.2, EP 1 dan 2 ).

hasil pelayanan yang diharapkan.
Dokumentasikan penjelasanPPA tentang
informasi tentang hasil pelayanan yang
diharapkan pd RM pasien.

perkiraan biaya kepada pasien dan
keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan

keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria Revisi form kriteria masuk atau pindah dari
masuk atau pindah dari pelayanan intensif pelayanan intensif dan atau pelayanan
dan atau pelayanan khusus termasuk khusus termasuk penelitian dan program
penelitian dan program sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan pasien. -->
kebutuhan pasien. sosialisasikan dan implementasikan .
Revisi form kriteria masuk atau pindah dari

Rekam medis pasien yang diterima masuk pelayanan intensif dan atau pelayanan
ke unit yang menyediakan pelayanan khusus termasuk penelitian dan program
spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti sesuai dengan kebutuhan pasien. -->
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk sosialisasikan dan implementasikan serta
pelayanan yang dibutuhkan. dokumentasikan pd RM pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP
1 dan HPK 2.1, EP 2)
Salinan ringkasan pelayanan pasien

didokumentasikan dalam rekam medis.
Resume pasien pulang berisi alasan pasien

di rawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

resume pelayanan di jaga
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
Di rekam medis pasien yang pindah

dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai Revisi form rujukan --> sosialisasikan -->
dengan kebijakan rumah sakit yang implementasikan dan dokumentasikan pd
merujuk. RM pasien yang dirujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk
dicatat alasan rujukan.
dicatat kondisi khusus sehubungan
dengan proses rujukan.

dicatat segala perubahan dari kondisi
pasien selama proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke Revisi form rujukan juga cantumkan score
pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke pasien akan kebutuhan alat transportasinya
penyedia pelayanan yang lain atau siap --> sosialisasikan --> implementasikan dan
pulang dari rawat inap atau kunjungan dokumentasikan pd RM pasien yang
rawat jalan. dirujuk.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan.
Semua kendaraan yang dipergunakan Lakukan juga monev terhadap ambulance

untuk transportasi, baik kontrak maupun kontrak selain milik rumah sakit,apakah
milik rumah sakit, dilengkapi dengan sudah dilengkapi dengan peralatan yang
peralatan yang memadai, perbekalan dan memadai, perbekalan dan medikamentosa
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien yang
pasien yang dibawa. dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit, termasuk Sediakan sarana untuk mengetahui tingkat
proses menanggapi keluhan (lihat juga kepuasan / keluhan pasien dan keluarga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). terkait penggunaan ambulance.
POKJA AP
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap Buat asesmen awal semua disiplin
disiplin klinis yang melakukan asesmen dan klinis yang melakukan pelayanan di
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat RS
1 penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

2 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
3 ditetapkan dalam kebijakan.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
4 asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
5 lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

6 dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
7 dicatat dalam rekam medis.
Kerangka waktu yang benar untuk

8 melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit. Lakukan monitoring asesmen secara
9 konsisten sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan ( ≤ 24 jam harus
sudah lengkap )
10 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di Lakukan monitoring asesmen secara
11 rawat inap. konsisten sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan ( ≤ 24 jam harus
sudah lengkap )
Staf yang kompeten (qualified)
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut.
Jika memungkinkan tingkatkan
12 kualifikasi Staf agar lebih lebih
kompeten Nutrisionis (S-1 Gizi atau
Dr.SpGK, seharusnya bukan D3/ahli-
madya Gizi / technician-nutrisionist
(kecuali keadaan darurat) dalam
melakukan asesmen nutrisional.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
13 sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
14 menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

15 asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
16 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis Rumah Sait agar menetapkan

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih kriteria tertulis tentang asesmen
17 mendalam perlu dilaksanakan tambahan, khusus atau lebih
mendalam dan dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
pasien Buat asesmen medis untuk populasi
18 pasien dengan kebutuhan khusus
( semua disiplin klinis yang
melakukan pelayanan di RS) , spt
asesmen medis penyakit dalam,
syaraf, jantung , dllnya.
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
19 dalam rekam medis pasien
Asesmen khusus yang dilakukan didalam Buat asesmen medis untuk populasi
rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam pasien dengan kebutuhan khusus
medis pasien ( semua disiplin klinis yang
melakukan pelayanan di RS) , spt
asesmen medis penyakit dalam,
syaraf, jantung , dllnya.-->
20 sosialisasikan --> implemetasikan
dan dokumentasikan dalamRM
pasien.
21 Asesmen ulang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
22 berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
23 yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
24 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

25 teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat
26 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
Lakukan informasi secara konsisten
27 TKP.6.1, EP 1). ke pasien & keluarganya jika
pemeriksaan laboratorium dilakukan
diluar RS ( dirujuk) dan
dokumentasikan di RM pasien.
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan
28 penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ketepatan waktu melaporkan hasil

29 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
30 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Laboratorium telah memiliki pedoman
tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
31 semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

32 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala revisi thn 2017 , April, berdasarkan
33 seperlunya. data MCU
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari RS agar menetapkan frekuensi dan
34 laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit tipe data kontrol mutu terhadap
laboratorium luar
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas agar staf yang ditunjuk ( ka Unit
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang Laboratorium ) secara kontinu
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol melakukan monev terhadap
35 mutu dari sumber luar rumah sakit kuliatas /kontrol mutu Laboratorium
luar RS.
Staf yang bertanggungjawab atau orang agar staf yang ditunjuk ( ka Unit
kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- Laboratorium ) secara kontinu
langkah atas dasar hasil kontrol mutu melakukan monev terhadap
36 kuliatas /kontrol mutu Laboratorium
luar RS dan tindak lanjutnya
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari RS agar menetapkan frekuensi dan
unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan tipe data kontrol mutu terhadap
37 oleh rumah sakit tindakan radiologi diluar RS .
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas agar staf yang ditunjuk ( ka Unit
kontrol mutu atau individu yang kompeten Radiologi ) secara kontinu
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit melakukan monev terhadap
38 radiologi di luar rumah sakit. kuliatas /kontrol mutu radiologi luar
RS.
Staf yang bertanggungjawab atau individu agar staf yang ditunjuk ( ka Unit
yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan Radiologi ) secara kontinu
berdasarkan hasil kontrol mutu melakukan monev terhadap
39 kuliatas /kontrol mutu Radiliogi luar
RS dan tindak lanjutnya..
POKJA PP
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
1 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

2 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
sasaran.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview Tingkatkan / Lakukan secara konsisten
dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kegiatan DPJP melakukan review dan
3 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). verifikasi dari kemajuan asuhan pasien,
4 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

5 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
6 rekam medis pasien.
7 hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 1).

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
8 Dokumentasikan di RM dengan konsisten
dan lengkap informasi DPJP ke Pasien dan
keluarga tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
Penanganan, penggunaan, dan pemberian
9 darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Darah dan produk darah diberikan sesuai

10 kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
11 dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

12 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan

13 ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan

14 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

15 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Pelayanan pasien yang mendapat TDD

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
16 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau

17 pengobatan risiko tinggi lain menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Semua staf memahami kebutuhan pasien Belum semua staf terkait memahami
18 yang unik pada akhir kehidupan. sepenuhnya
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
Revisi asesmen pasien Terminal dan Buat
19 elemen a sampai dengan e diatas). pelayanan tahap terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan meninggal
(termasuk melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e diatas).
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan Revisi asesmen pasien Terminal , agar
keluarga meliputi aspek psikososial, emosional terdokumentasikan intervensi yg meliputi
dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga pemenuhan bio-psiko-sosio-spiritual dan
20 dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan keagamaannya
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan Revisi asesmen pasien Terminal , agar
keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan terdokumentasikan intervensi yg meliputi
21 dan budaya pemenuhan bio-psiko-sosio-spiritual dan
keagamaannya
POKJA PAB
Kedua asesmen
1 didokumentasikan dalam rekam
medis
2
Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil Dokumentasikan dengan jelas pada
keputusan diberi pendidikan tentang inform consent anestesi dan konsisten
risiko, manfaat dan alternatif anestesi pendidikan/ informasi dr Anestesi
3 (lihat juga HPK.6.4, EP 2). terkait risiko, manfaat dan alternatif
tindakan anestesi.
Antestesiolog atau petugas lain

yang kompeten memberikan edukasi
4 tersebut.
Teknik anestesi yang digunakan

5 dituliskan dalam rekam medis
anestesi pasien
Hasil monitoring dituliskan ke

6 dalam rekam medis anestesi pasien
(lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Sebelum tindakan, diagnosis pra

operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien oleh dokter yang
7 bertanggungjawab (lihat juga
AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat Dokumentasikan dengan jelas pada
keputusan diedukasi tentang risiko, inform consent tindakan pembedahan
manfaat, komplikasi yang potensial dan konsisten pendidikan/ informasi dr
serta alternatif yang berhubungan Bedah terkait risiko, manfaat ,
8 dengan prosedur bedah yang komplikasi dan alternatif tindakan
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP pemedahan yang akan dilakukan.
1).
Laporan tertulis operasi, atau Dokumentasikan dengan jelas laporan

ringkasan catatan operasi dalam tindakan pembedahan dan rencana
rekam medis pasien, tersedia sebelum asuhan post bedah dalam RM pasien.
pasien meninggalkan lokasi
9 pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Rencana pasca bedah

didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda
10 tangani (co-signature) pada rencana
yang didokumentasikan oleh seorang
yang mewakili DPJP.
Bila ada kebutuhan pasien itu,

maka rencana asuhan pasca bedah
11 oleh pihak lain didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
POKJA MPO
JAWAB
Rekam medis pasien memuat agar dibuat formulir rekonsiliasi obat yang
daftar obat yang sedang dipakai lebih sempurna dan dilaksanakan
sebelum dirawat inap dan informasi ini
1 tersedia di farmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan
Order pertama obat dibandingkan agar dibuat formulir rekonsiliasi obat yang
dengan daftar obat sebelum masuk lebih sempurna dan dilaksanakan
2 rawat inap, sesuai prosedur yang
ditetapkan rumah sakit
Staf yang menyiapkan produk Lakukan pelatihan menyiapkan produk

steril dilatih dalam hal teknik aseptik steril dan teknik aseptik ke seluruh PPA
yang diberi kewenangan untuk melakukan
3 pencampuran obat.
Rumah sakit menjabarkan

informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk proses penelaahan
4 yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan
3)
Terlepas dari adanya perkecualian

yang ditetapkan pada Maksud dan
Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum
dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai
5 dengan g) tersebut dalam Maksud dan
Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan
obat dievaluasi untuk ditelaah
ketepatannya
Petugas yang diijinkan untuk agar dilakukan penilaian kompetensi
menelaah pesanan obat atau resep petugas yang menelaah pesanan obat dan
6 dinilai kompetensinya untuk tugas ini resep
Bila digunakan software komputer, Buat kebijakan terkait penggunaan

untuk meng-cross-check obat, untuk software komputer, untuk meng-cross-
interaksi obat dan alergi, harus di- check obat, untuk interaksi obat dan
update secara berkala alergi, implementasikan dan harus di-
7 update secara berkala
Rumah sakit mengidentifikasi Rumah skit agar mengidentifikasi

petugas, melalui uraian jabatannya petugas, melalui uraian jabatannya atau
atau proses pemberian kewenangan, proses pemberian kewenangan,
mendapatkan otorisasi untuk mendapatkan otorisasi untuk memberikan
8 memberikan obat obat
Ada proses untuk menetapkan Buat kebijakan batasan pemberian obat

batasan, bila perlu, terhadap oleh petugas tertentu jika diperlukan.
9 pemberian obat oleh petugas
Kebijakan dan prosedur

diimplementasikan untuk mengatur
10 penggunaan obat sendiri oleh pasien
Kebijakan dan prosedur agar dibuat formulir rekonsiliasi obat dan

diimplementasikan untuk mengatur dilaksanakan
pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dalam
11 rumah sakit untuk atau oleh pasien
Efek pengobatan terhadap pasien Dokumentasikan hasil monitoring efek

dimonitor, termasuk efek yang tidak pengobatan yang tidak diharapkan sesuai
12 diharapkan (adverse effect) (lihat juga SPO.
AP.2, EP 1)
Proses monitoring dilakukan Dokumentasikan hasil monitoring efek
secara kolaboratif pengobatan yang tidak diharapkan sesuai
SPO. Dan lakukan secara kolaboratif antar
13 PPA yang memberi asuhan pasien.
Rumah sakit mempunyai kebijakan Dokumentasikan hasil monitoring efek

yang mengidentifikasi efek yang tidak pengobatan yang tidak diharapkan sesuai
diharapkan yang harus dicatat dalam SPO. Dan lakukan secara kolaboratif antar
status pasien dan yang harus PPA yang memberi asuhan pasien.
14 dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan Dokumentasikan hasil monitoring efek

didokumentasikan dalam status pasien pengobatan yang tidak diharapkan sesuai
sebagaimana diharuskan oleh SPO. Dan lakukan secara kolaboratif antar
15 kebijakan PPA yang memberi asuhan pasien.
Efek yang tidak diharapkan Dokumentasikan hasil monitoring efek

dilaporkan dalam kerangka waktu yang pengobatan yang tidak diharapkan sesuai
ditetapkan oleh kebijakan SPO. Dan lakukan secara kolaboratif antar
16 PPA yang memberi asuhan pasien.
Kesalahan obat dan KNC

ditetapkan melalui proses kerjasama
17 (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7,
EP 1)
Rumah sakit menggunakan Gunakan informasi pelaporan

informasi pelaporan kesalahan obat ( rekomendasi ) kesalahan obat dan KNC
dan KNC untuk memperbaiki proses untuk memperbaiki proses penggunaan
18 penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, obat --> koordinasikan datanya dengan
EP 3) tim/konite KPRS.
POKJA MKI
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
Rumah sakit telah mengidentifikasi
1 komunitas dan populasi yang menjadi
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan Agar direncanakan dan dilakukan strategi

suatu strategi komunikasi dengan populasi komunikasi dengan populasi yang
2 tersebut. teridentifikasi mendapatkan perhatian RS.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
3 proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

4 tentang mutu pelayanannya.
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
5 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang bagaimana mengakses pelayanan di
6 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Komunikasi dan pendidikan kepada

pasien dan keluarga menggunakan format
yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
7 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada
pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa
yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
8 dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

9 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
sebagai upaya akhir.
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
relevan di seluruh rumah sakit secara tepat
10 waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP
1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

11 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

12 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan Agar pimpinan secara kontinu

kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah mengkomunikasikan misi dan kebijakan
sakit kepada semua staf. penting , rencana dan tujuan RS kepada
13 staf dan dokumentasikan.
Ada suatu proses untuk Lakukan secara rutin pertemuan Tim untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar mengkomunikasikan atau membahas
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau asuhan pasien antar PPA serta
14 pada waktu penting dalam proses asuhan. dokumentasikan .
Informasi dikomunikasikan termasuk Lakukan secara rutin pertemuan Tim untuk

status kesehatan pasien mengkomunikasikan atau membahas
15 asuhan pasien antar PPA serta
dokumentasikan .
ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. mengkomunikasikan atau membahas
dokumentasikan .

perkembangan pasien. mengkomunikasikan atau membahas
dokumentasikan .
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
18 pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up Lakukan review dokumen / formulir -

date) untuk menjamin komunikasi dengan formulir RM mengikuti informasi mutakhir
19 informasi mutakhir. dan perkembangan terkini secara rutin
( minimal 3 tahun sekali )
Resume/ringkasan berisi temuan yang

20 signifikan
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
21 kompleksitas rumah sakit
Kebijakan menjabarkan sejauh mana
pasien mempunyai akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk
22 mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga
HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
23 Kebijakan tersebut dilaksanakan

Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. buat laporan hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kebijakan pasien mengakses
informasi kesehatannya dan proses
24 mendapatkan akses.
Rumah sakit mempunyai kebijakan
tentang masa penyimpanan (retensi) berkas
25 rekam medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

26 dan keamanan dan kerahasiaan yang
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi agar mendokumentasikan secara lengkap

dimusnahkan dengan semestinya. setiap RS melakukan pemusnahan RM
27 dalam laporan berita acara pemusnahan
RM
Para pengambil keputusan dan yang

28 lainnya telah diberikan pendidikan tentang
prinsip manajemen informasi
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Buat kebijakan , protokol , atau SPO terkair
menjabarkan persyaratan untuk persyaratan untuk mengembangkan dan
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan menjaga kebijakan dan SPO di RS.
29 prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan,
dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan Buat SPO bagaimana kenijakan dan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang prosedur dari luar RS dapat dikelola dan
30 berasal dari luar rumah sakit dapat diimplementasikan di RS.
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang Buat kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur menetapkan retensi kebijakan dan
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu prosedur usang/lama setidaknya untuk
yang dipersyaratkan oleh peraturan kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
perundangan yang berlaku, sambil memastikan peraturan perundangan yang berlaku,
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam sambil memastikan bahwa tidak terjadi
31 penggunaannya, dan kebijakan atau protokol kekeliruan dalam penggunaannya, dan
tersebut diterapkan kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Buat kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan dan menguraikan bagaimana semua kebijakan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan dan prosedur yang beredar dapat
32 ditelusuri, serta diimplementasikan. diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Rekam medis pasien berisi informasi yang

33 memadai untuk mengidentifikasi pasien,

34 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat
juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
35 dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan;
36 PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Rekam medis pasien emergensi memuat
37 instruksi tindak lanjut pelayanan
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, dokumentasikan secara konsisten waktu /

38 waktu/jam pengisian rekam medis dapat jam pengisian RM
diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara Lakukan review RM secara reguler dan
reguler/teratur teratur , menggunakan sample yang
39 representatif dan melibatkan PPA dalam
proses tersebut.
Review menggunakan sample yang Lakukan review RM secara reguler dan

mewakili/ representatif teratur , menggunakan sample yang
40 representatif dan melibatkan PPA dalam
proses tersebut.
Review dilakukan oleh dokter, perawat Lakukan review RM secara reguler dan
dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk teratur , menggunakan sample yang
41 pengisian rekam medis atau mengelola rekam representatif dan melibatkan PPA dalam
medis pasien. proses tersebut.
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

42 peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

43 yang sesuai dengan harapan pengguna.
POKJA KPS
NO ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik
mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga
1 AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Buat uraian tugas khusus terkait SDM
Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, yang ada dalam katagori a) sd d) dan
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan duittetapkan direktur RS
tanggung jawab mereka atau sudah diberi
2 kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP
5)
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah Lakukan pemuktahiran uraian tugas
sakit. secara seragam sesuai katagori SDM
3 yang ditetapkan direktur.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana agar dilakukan evaluasi praktik

4 individu ditempatkan, melakukan evaluasi profesional
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana agar dilakukan evaluasi praktik

5 individu ditugaskan melakukan evaluasi profesional
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf

6 tersebut, bila ada
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf Lengkapi setiap file kepegawaian agar
7 berisi riwayat pekerjaannya.
File kepegawaian berisi hasil evaluasi agar dilakukan evaluasi klinis untuk
dokter, perawat dan staf profesional
8 kesehatan
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan agar dibuat evaluasi penempatan staf

9 kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu agar dilakukan revisi bila perlu
10
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan
orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja
atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
11 tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus.
Rumah sakit mendapatkan dan menerima agar diminta bukti dari instansi
12 parameter dari program akademis yang mensubsidi; pendidikan bila mengirim staf untuk
diklat
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus agar dilakukan evaluasi praktik

terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien profesional / OPPE terhadap staf medis
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang
direview dan dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
13 sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus- agar dilakukan evaluasi praktik

menerus dan review tahunan dari setiap anggota profesional / OPPE terhadap staf medis
staf medis dilaksanakan dengan proses yang
14 seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan agar dilakukan evaluasi praktik
menggunakan data komparatif secara proaktif, profesional / OPPE terhadap staf medis
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
15 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan agar dilakukan evaluasi praktik

menggunakan kesimpulan dari analisis yang profesional / OPPE terhadap staf medis
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan
16 berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4,
EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik agar dilakukan evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam file profesional / OPPE terhadap staf medis
krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang dan dokumentasikan.
17 relevan.
Kinerja masing-masing anggota staf agar dibuat evaluasi kinerja

keperawatan direview bila ada indikasi akibat keperawatan sesuai RKK
18 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review agar dibuat evaluasi kinerja
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial keperawatan sesuai RKK dan
19 perawat tersebut atau file lainnya dimasukkan dalam file kepegawaian
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
20 Maksud dan Tujuan KPS 9
Kinerja anggota staf professional kesehatan agar dibuat evaluasi kinerja tenaga
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan kesehatan lainnya sesuai RKK dan
pada kegiatan peningkatan mutu. temuan pada kegiatan mutu dan
21 dimasukkan dalam file kepegawaian
Informasi yang benar dari proses review agar di dokumentasikan hasil evaluasi
didokumentasikan dalam file staf profesinal kinerja tenaga kesehatan lainnya sesuai
kesehatan tersebut. RKK dan temuan pada kegiatan mutu
dan dimasukkan dalam file kepegawaian
22
POKJA TKP
1 Mereka yang bertanggung jawab atas Lakukan review terkait isi dari HBL sesuai
tata kelola, menjamin adanya review standar /EP yang meminta.
berkala terhadap misi rumah sakit
2 Mereka yang bertanggung jawab atas Lakukan review terkait isi dari HBL sesuai
tata kelola, memberikan persetujuan atas standar /EP yang meminta.
strategi rumah sakit dan program yang
terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
3 Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
4 Manajer senior atau direktur agar dibuat SPO monitoring kepatuhan

menjamin kepatuhan terhadap terhadap kebijakan yang telah di setujui
kebijakan yang telah disetujui
5 Manajer senior atau Direktur

menjamin kepatuhan terhadap undang-
undang dan peraturan yang berlaku (lihat
juga APK.6, EP 1 dan 2)
6 Para pimpinan bekerja sama agar disiapkan bukti pelaksanaan misi rs

menjalankan misi rumah sakit dan dan bukti kepatuhan terhadap kebijakan
menjamin kebijakan dan prosedur dan prosedur
dipatuhi.
7 Pimpinan rumah sakit bertemu agar dilakukan pertemuan pimpinan rs
dengan tokoh masyarakat untuk dengan tokoh masyarakat untuk
mengembangkan dan memperbaiki memperbaiki rencana strategik dan
rencana stratejik dan operasional guna operasional
menampung kebutuhan masyarakat
8 Pimpinan rumah sakit bersama agar dilakukan kerja sama dengan

dengan pimpinan organisasi pelayanan komunitas yang mendukung promosi
kesehatan lain menyusun rencana bagi kesehatan berkelanjutan
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
9 Pimpinan rumah sakit meminta agar Pimpinan rumah sakit meminta

masukan dari individu atau kelompok masukan dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dalam pemangku kepentingan dalam
masyarakat sebagai bagian dari rencana masyarakat sebagai bagian dari rencana
stratejik dan operasional stratejik dan operasional dan
didokumentasikan
10 Mutu pelayanan oleh praktisi agar mutu pelayanan oleh praktisi

independen di luar rumah sakit dimonitor independen di luar rumah sakit dimonitor
sebagai komponen dari program sebagai komponen dari program
peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu rumah sakit.
11 Kinerja para profesional diukur agar dilakukan penilaian kinerja klinis para
sebagai bagian dari peningkatan kinerja profesional (OPPE)sesuai rincian
klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan kewenangan klinis nya
KPS.17)
12 Ada proses terencana untuk retensi staf;
13 Pimpinan melaksanakan agar dilakukan penilaian kinerja klinis para

pengukuran mutu terkait dengan kinerja profesional sesuai rincian kewenangan
staf dalam menjalankan tanggung jawab klinis nya
mereka di departemen atau pelayanan
14 Pimpinan rumah sakit menetapkaan
norma-norma etis dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka. (lihat
juga HPK.1, EP 1 dan 2)
15 Pimpinan menyusun kerangka kerja agar dibuat kerangka kerja untuk

untuk mengelola etika rumah sakit mengelola etika rs tahun ini
16 Pimpinan mempertimbangkan norma agar dibuat kerangka kerja untuk

etis nasional dan international dalam mengelola etika rs tahun ini
mengembangkan kerangka kerja kode
etik rumah sakit
17 Kerangka kerja rumah sakit untuk agar dibuat kerangka kerja untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang mengelola etika rs tahun ini
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema
etis dalam asuhan pasien
18 Kerangka kerja rumah sakit agar dibuat kerangka kerja untuk

memperlengkapi pelaporan yang aman mengelola etika rs tahun ini
bagi masalah etis dan hukum / legal
POKJA MFK
1 Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
sampai g) Maksud dan Tujuan.
2 Ada program untuk memonitor semua

aspek dari program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
3 Data monitoring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program
4 Program tersebut efektif untuk mencegah

cedera dan mempertahankan kondisi aman
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
(lihat juga SKP.6, EP 1)
5 Bila terdapat badan independen dalam agar dicantumkan dalam PKS

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah badan independen mematuhi
sakit memastikan bahwa badan tersebut program keselamatan dan RS -->
mematuhi program keselamatan. dan lakukan monev
pelaksanaannya
6 Bila terdapat unit independen dalam agar dicantumkan dalam PKS

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, badan independen mematuhi
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut rencana penanganan B3 dan RS --
mematuhi rencana penanganan bahan > dan lakukan monev
berbahaya. pelaksanaannya
7 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan

atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
sampai g) dari rencana
8 Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.
9 Bila terdapat badan independen di fasilitas agar dicantumkan dalam PKS

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah badan independen mematuhi
sakit memastikan bahwa badan tersebut rencana penanganan
mematuhi rencana pengamanan kebakaran. pengamanan kebakaran dan RS --
> dan lakukan monev
pelaksanaannya
10 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
(lihat juga MFK.11.1, EP1)
11 Semua staf berpartisipasi sekurang-

kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
MFK 11.1, EP 1).
12 Staf dapat memeragakan cara membawa

pasien ke tempat aman.
13 Tenaga yang kompeten memberikan agar dilakukan kredensial dan
pelayanan ini. penilaian kompetensi untuk
ATEM
14 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

15 Data hasil monitoring digunakan untuk
tujuan perencanaan dan peningkatan
16 Untuk setiap komponen dari program Lakukan diklat tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan rumah manajemen fasilitas yang
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk melibatkan semua staf .
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP
6)
17 Pendidikan meliputi pengunjung, Lakukan diklat tentang
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya manajemen fasilitas yang
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya melibatkan pengunjung,
yang bekerja dalam beberapa shift. pedagang , pekerja kontrak dan
penjaga unit independen yang
bekerja sama dgn RS..
18 Staf dapat menjelaskan dan/atau agar staf dilatih memperagakan

memperagakan tindakan untuk tindakan untuk menghilangkan,
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir mengurangi/meminimalisir atau
atau melaporkan tentang keselamatan, melaporkan tentang
keamanan dan risiko lainnya. keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.
19 Staf dapat menjelaskan dan/atau agar staf dilatih memperagakan

memperagakan prosedur dan peran mereka prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana dalam penanganan kedaruratan
internal atau ekternal (community). dan bencana internal atau
ekternal (community).

Form Recomendasi PPS Dari Kars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Recomendasi PPS Dari Kars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD dr. MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO

3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan

4 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada Laporkan secara rutin program

5 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan

Pasien dan keluarga belajar tentang hak

4 Bila kondisi pasien mengindikasikan, Buat data rujukan di komunitas

6 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, Berikan secara kontinu KIE ke

7 Ada proses untuk memverifikasi bahwa,

8 Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan Tingkatkan Edukasi/Penyuluhan

9 Mereka yang memberikan pendidikan

3 Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

4 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

5 Rumah sakit mempunyai proses untuk Lakukan proses untuk merespon

7 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

8 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada Tingkatkan penghormatan RS

9 Pasien memperoleh informasi tentang

10 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

11 Staf memahami tanggung jawab mereka

13 Pasien diminta persetujuannya untuk

15 Pasien dan keluarganya memahami

16 Pasien dan keluarganya memahami kapan

17 Pasien dan keluarganya memahami hak

18 Pasien dan keluarganya memahami Tingkatkan KIE PPA agar pasien

20 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Agar disiapkan informasi

21 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

25 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan Lakukan pelatihan tentang

28 Persetujuan didapat sebelum anestesia Tingkatkan dan pastikan bahwa

4 Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko

5 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko

6 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

7 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

Ada sistem manajemen informasi

Ada program komprehensif dan

Tujuan penurunan risiko dan sasaran

Berdasarkan evaluasi/analisis data,

Lakukan monitoring terkait pelaksanaan

Lakukan pengontrolan suhu dan

Risiko dan dampak renovasi atau

10 Pengukuran tersebut mengidentifikasi

Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

12 Proses di tata ulang untuk menurunkan

13 Edukasi staf secara periodik diberikan

Pimpinan memahami teknologi dan unsur

Untuk menelusuri dan membandingkan

Data penilaian klinis dikumpulkan dan

Data penilaian manajerial dikumpulkan

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

Rumah sakit menetapkan proses untuk

26 Perubahan yang berhasil dilakukan, agar rs melakukan perubahan kebijakan untuk

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau

Ada proses penanganan pasien bila tidak

Petugas memahami ketentuan dan Perbaiki Kebijakan dan prosedur tertulis

Rumah sakit menggunakan proses triase

Pasien diberi informasi alasan penundaan

Pasien dan keluarganya diberikan

Penjelasan meliputi informasi tentang

Penjelasan meliputi informasi tentang

Penjelasan cukup bagi pasien dan

Revisi form kriteria masuk atau pindah dari