RS Umum Daerah dr.

Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan identifikasi diit di ruang gizi dan obat di kulkas
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien diidentifikasi mengunakan nomer kamar staf
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan yang diwawancarai melakukan identifikasi lakukan identifikasi menggunakan nama nomer
SKP.1 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) dengan nama dan alamat rekam medik dan tanggal lahir sesuai regulasi

di radiologi dan laboratorium pasien

diidentifikasi sebelum dilakukan pemeriksaan
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan dengan menanyakan nama dan alamat pasien
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. mengatakan bahwa pada pertemuan pertama lakukan identifikasi menggunakan nama nomer
3 (O,W,S) dengan pertanyaan tertutup rekam medik dan tanggal lahir sesuai regulasi

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). didapatkan makanan di gizi dan obat di ruangan lakukan identifikasi menggunakan nama nomer
4 (O,W,S) diidentifikasi menggunakan nomer kamar rekam medik dan tanggal lahir sesuai regulasi

Laksanakan dengan konsisten proses tulis

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
SKP.2 3 (D,W,S)
perawat belum familier dalam mengeja
alfabeth ketika berkomunikasi melalui telepon
terkait dengan nama obat dengan rupa dan
ucapan mirip
lengkap baca ulang dan konfirmasi setiap ada
pesan verbal atau via telepon Latih petugas
terkait tentang membaca eja alfabeth dan
sediakan daftar ejaan alfabeth di masing masing
unit terkait

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). hasil kritis sudah ditetapkan oleh rumah sakit fasilitasi hasil kritis dengan daftar yang
SKP.2.1 2 (D,W,S) tetapi staf belum familer dengan hasil kritis disosialisasikan kepada staf

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa obat high alert sudah disimpan tetapi jumlah
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman. obat di troley emergency dengan catatan tidak lakukan pencatatan dan monitoring jumlah obat
SKP.3 4 (D,O,W) sesuai sesuaiakan dengan jumlah pemakaian
 bukti audit kepatuhan hand hygiene ada dari 15
petugas yang di telusur sebanyak 10 petugas
sudah benar dalam moment untuk cuci tangan
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan dan 5 orang belum sesuai terutama pada
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit moment setelah terpapar dengan lingkungan Tingkatkan pelaksanaan Hand hygiene sesuai
SKP.5 2 sesuai regulasi (D,W) pasien regulasi

dari 15 petugas yang di telusur sebanyak 10

petugas sudah benar dalam moment untuk
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan cuci tangan dan 5 orang belum sesuai terutama
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). pada moment setelah terpapar dengan Tingkatkan pelaksanaan Hand hygiene sesuai
3 (O,W,S) lingkungan pasien regulasi lakukan pelatihan secara bertahap

dari 15 petugas yang di telusur sebanyak 10

petugas sudah benar dalam moment untuk
cuci tangan dan 5 orang belum sesuai terutama
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci pada moment setelah terpapar dengan Tingkatkan pelaksanaan Hand hygiene sesuai
4 tangan. (W,O,S) lingkungan pasien regulasi

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap telusur di rawat jalan belum rutin dilakukan
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi asesmen risiko jatuh terlihat pasien yang
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan digandeng oleh keluarganya tidak dipasang lakukan asesmen risiko jatuh di rawat jalan
SKP.6 2 dan prosedur (D,O,W) penanda identifikasi sesuai regulasi
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo
Standar No urut Elemen Penilaian
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
ARK.1.3 2 medis. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
ARK.2 7 MIRM 1)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W) Belum dibuat alur alur dimaksud
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
ARK.3 2 ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
ARK.3.1 2 dan tujuan. (D,W)
Fakta dan Analisis
Dalam telusur rekam medik didapat kasus
penundaan tindakan pembedahan yang tidak
diberitahukan kepada pasien atau keluaga
pasien
Belum ada
Belum dibuat alur alur dimaksud
Belum dibuat alur alur dimaksud
Pencatatan telah dilakukan tetapi proses nyata
yang berkeninambungan tidak terlihat karena
MPP berstatus fungsional di masing masing
ruang rawat inap
Terdapat penunjukan MPP yang merangkap
sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
sesuai dengan tugas dan fungsi MPP
Rekomendasi
Konsisten terhadap regulasi dan
implemenasikan seutuhnya untuk keselamatan
pasien
Diupayakan untuk pendaftaran pasien secara on
line
Buatlah alursesuai permintaan standar misalnya
alur memobilisasi tenaga bila terjadi
penumpukan atau peningkatan pasien yang
melebihi kapasitas
Buatlah alursesuai permintaan standar misalnya
alur memobilisasi tenaga bila terjadi
penumpukan atau peningkatan pasien yang
melebihi kapasitas
Buatlah alursesuai permintaan standar misalnya
alur memobilisasi tenaga bila terjadi
penumpukan atau peningkatan pasien yang
melebihi kapasitas
Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
sebagai PPA
sebagai PPA
 Terdapat penunjukan MPP yang merangkap
sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
3 manajemen pelayanan pasien (D,W) sesuai dengan tugas dan fungsi MPP sebagai PPA

Pasien yang mendapat pelayanan MPP, Terdapat penunjukan MPP yang merangkap
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
4 dengan PPA. (D,W) sesuai dengan tugas dan fungsi MPP sebagai PPA

Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan Terdapat penunjukan MPP yang merangkap
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
5 lainnya. (D,O,W) sesuai dengan tugas dan fungsi MPP sebagai PPA

Terdapat penunjukan MPP yang merangkap

Kesinambungan dan koordinasi dapat sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien. dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
6 (D,O,W) sesuai dengan tugas dan fungsi MPP sebagai PPA

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien Regulasi belum mencakup secara keseluruhan Lengkapilah Panduan DPJP secara menyeluruh
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien. misalnya mengatur proses konsutasi tugas dan sosialisasikan sampai mengerti dan
ARK.3.2 1 (R) fungsi DPJP Utama dan sebagainya implementasikan

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab Regulasi belum mencakup secara keseluruhan Lengkapilah Panduan DPJP secara menyeluruh
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila misalnya mengatur proses konsutasi tugas dan sosialisasikan sampai mengerti dan
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) fungsi DPJP Utama dan sebagainya implementasikan
 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan Regulasi belum mencakup secara keseluruhan Lengkapilah Panduan DPJP secara menyeluruh
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien. misalnya mengatur proses konsutasi tugas dan sosialisasikan sampai mengerti dan
4 (D,W) fungsi DPJP Utama dan sebagainya implementasikan

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Terdapat penunjukan MPP yang merangkap
sebagai wakil kepala ruangan atau PPA sehingga Pelajari tugas dan fungsi MPP dan
dalam pelaksanaannya tidak secara keseluruhan implementasikan MPP tidak boleh berfungsi
sesuai dengan tugas dan fungsi MPP sebagai PPA

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi Belum ada penetapannya dan bukti Tetapkan kasus apa saja yang dikategorikan
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R) pembahasannya PRMRJ dan penetapannya secara kolaboratif

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan Belum ada penetapannya dan bukti Tetapkan kasus apa saja yang dikategorikan
2 mudah di-review. (R) pembahasannya PRMRJ dan penetapannya secara kolaboratif

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam Belum ada penetapannya dan bukti Tetapkan kasus apa saja yang dikategorikan
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) pembahasannya PRMRJ dan penetapannya secara kolaboratif

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu Belum ada penetapannya dan bukti Tetapkan kasus apa saja yang dikategorikan
4 serta keselamatan pasien. (D,W) pembahasannya PRMRJ dan penetapannya secara kolaboratif

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak Belum pernah dilakukan pengkajian atau
ARK.4.4 5 melanjutkan program pengobatan. (D) evaluasi kasus APS Lakukanlah pengkajian kasus APS
 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Lakukanlah EVALUASI semua aspek berkaitan
ARK.5.2 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) Belum pernah dilakukan evaluasi rujukan
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

di ruang IGD sudah terpasang korden tetapi

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi pada saat dilakukan pemeriksaan sebagian
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, korden belum ditutup pada saat transfer pasien hormati privacy pasien dengan tutup korden
prosedur, pengobatan dan transfer pasien. dari IGD ke bangsal pasien tidak dipasang pada saat dilakukan pemeriksaan dan pasang
HPK.1.2 6 (O,W) selimut selimut pada saat transfer pasien

pada saat telusur ke ruang penitipan barang

Pasien menerima informasi tentang tanggung tidak ada pencatatan barang yang dititipkan 3 sosialisasikan fasilitas almari penyimpanan
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik dari 5 staf yang diwawancarai menyatakan barang berharga bagi pasien dan sediakan buku
HPK.1.3 2 pasien. (D,W) belum tahu mekanisme penitipan barang catatan

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan sudah ada pemasangan CCTV tetapi beberapa
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit daerah berisiko belum terpasang misalnya intu
HPK 1.4 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) masuk dekat kamar mayat pagar samping pastikan daerah berisiko terpantau CCTV

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP terdapat form APS tetapi belum disertakan lengkapi pasien yang menolak tindakan atau
HPK 2.3 2 2). edukasi pulang paksa dengan edukasi kepada pasien

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga 15 rekam medik yang ditelaah 10 rekam medik
HPK 2.5 2 PAP.7.1 EP 1). (D,W) belum dilakukan asesmen ulang nyeri lakukan asesmen ulang nyeri sesuai regulasi

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik saat pasien menghadapi lakukan identifikasi kebutuhan yang unik pada
HPK 2.6 2 kebutuhan yang unik. (D,W) kematian belum diidentifikasi saat pasien menghadapi kematian

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta banner hak pasien dan kewajiban hanya
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada terdapat di depan ruang isolasi leaflet hak dan
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang kewajiban pasien tidak tersedia di beberapa sediakan banner hak pasien serta lengkapi
HPK 4 2 waktu. (D,O,W) ruangan leaflet di masing masing ruang perawatan
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Asesmen awal keperawatan tidak berisi

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis diagnosis awal namun sudah memuat masalah Lengkapi diagnosis awal selain masalah
AP.1 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) kesehatan kesehatan pada asesmen awal

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK Asesmen awal tidak berisi diagnosis awal Lengkapi diagnosis awal pada form asesmen
AP.1.1 3 3) namun sudah memuat masalah kesehatan awal

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan Lengkapi format asesmen rawat jalan sesuai
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga Asesmen awal tidak berisi diagnosis awal permintaan standar dan lakukan sosialisasi
AP.1.2 4 ARK 3) namun sudah memuat masalah kesehatan sampai mengerti dan diimplementasikan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga Lengkapi diagnosis awal selain masalah
AP.1.3 4 ARK 3 ) Diagnosa awal ada namun masalah tidak ada kesehatan pada asesmen awal

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Sudah dilakukan asesmen ulang namun hanya Lengkapi asesmen ulangan nyeri dengan
AP.1.5 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) mencatat skala nyeri intervensi dan monitoring vital sign

Rencana asuhan belum dibuat secara Lakukan rencana asuhan yg lebih terintegrasi
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk terintegrasi misalnya dengan membuat rapat dengan membuat rapat tentang pasien ronde
AP.4 2 membuat rencana asuhan. (D,W) tentang pasien ronde klinis dan sebagainya klinis dan sebagainya

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan Mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana DPJP belum mengintegrasikan rencana asuhan lanjut bukan hanya melihat catatan PPA lain
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP dan tindak lanjut berdasarkan hasil asesmen namun perlu rapat tentang pasien sehingga bisa
3 5) (D,W) dan rencana asuhan PPA didapat pendapat yg komprehensif
 Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
AP.5.3 2 infeksi (D,W) Ada eye washer namun belum standar yg baik Lengkapi eye washer yg baik

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang Orientasi telah dilaksanakan namun pelatihan Lakukan pelatihan berkelanjutan terhadap
prosedur baru yang menggunakan bahan berkelanjutan belum dilakukan terhadap semua semua staf tentang prosedur baru yg
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) staf menggunakan bahan berbahaya

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam Lengkapi MSDS sesuai bahan berbahaya yg ada
AP.5.3.1 3 maksud dan tujuan (D,W) MSDS tidak tersedia di laboratorium

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Hasil lab kritis tidak dicatat dalam rekam medis Catat hasil kritis pasien di rekam medis
AP.5.3.2 2 (D,W) pasien laporkan segera kepada DPJP

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
3 (D,W) Tidak ada pelaporan nilai kritis kepada DPJP Laporkan segera nilai kritis kepada DPJP

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. Sudah dilakukan evaluasi namun belum ada Lakukanlah evaluasi dan ditindaklanjuti serta
4 (D,W) tindak lanjut terhadap keseluruhan proses dilaporkan

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dilakukan pencatatan waktu pemeriksaan cito
AP.5.4 3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) tetapi belum pernah dilakukan evaluasi Lakukanlah evaluasi dan dilaporkan

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
AP.5.5 9 lanjut (D,W) Belum pernah dilakukan evaluasi Lakukanlah evaluasi berkala dan dilaporkan
Tidak dilakukan secara reguler hanya dilakukan
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) th 2018 Lakukan secara reguler
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) Tidak ada bukti tindak lanjut dari hasil PME Lakukan tindak lanjut terhadap hasil PME
 Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi Informed consent pemberian tranfusi tidak
pemberian transfusi darah dan produk darah. lengkap terutama kolom manfaat risiko Lengkapi setiap informed consent secara
AP.5.11 2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) transfusi konsisten

Pengawasan administrasi telah dilakukan dalam

Ada bukti pengawasan pelaksanaan instalasi Radiologi sedangkan pengawasan di Lakukan pengawasan administrasi seluruh
AP.6.1 4 administrasi. (D,W) luar radiologi seperti USG belum dilaksanakan pelayanan RIR

Sesuai Regulasi PMK tentang RIR bahwa semua

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Ada instrumen USG dan peralatan canggih peralatan yang mengeluarkan sinar dan
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) lainnya tidak termasuk dalam inventaris RIR gelombang harus dalam pengawasan RIR

Supervisi pelayanan RIR untuk USG belum

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. dilakukan sedangkan supervisi lainnya telah Lakukan supervisi untuk USG yg ditempatkan di
AP.6.2 4 (D,W ) dilakukan luar unit radiologi

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan Peralatan dimaksud hanya tersedia sebagian Upayakan lengkapi semua instrumen berkaitan
AP.6.3.1 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) seperti TLD mengurangi risiko radiasi

Belum pernah dilakukan evaluasi terkait semua

perbekalan apakah perbekalan mencukupi
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua kondisi nya bagaimana tingkat kerusakan alat Lakukanlah evaluasi atau audit perbekalan dan
AP.6.6 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) dan bahan dll dilaporkan bekerja sama dengan farmasi

Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. Lakukana audit bekerja sama dengan farmasi
AP.6.7 5 (D,W) Belum pernah dilakukan dan dilaporkan
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan Mohon segera melakukan evaluasi untuk
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan mendeteksi permasalahan yang ada untuk
PAP.1 2 tujuan PAP 1. (D,W) Belum semua konsisten melaksanakan dapat melakukan perbaikan selanjutnya

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau Belum tampak adanya hasil diskusi atau rapat Mohon dianalisis apakah sudah tersosialisasi
diskusi lain tentang kerjasama yang dituangkan kedalam CPPT pada 10 RM dengan baik serta kemungkinan dilakukan
PAP.2 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) yang diamati workshop untuk seluruh PPA

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat Mohon dianalisis apakah sudah tersosialisasi
dengan sasaran berdasar atas data asesmen dengan baik serta kemungkinan dilakukan
PAP.2.1 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) Belum tampak ada tertulis sasaran asuhan workshop untuk seluruh PPA

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 2 dari 5 RM pasien dengan LOS panjang tidak
PAP.2.4 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) ada edukasi tentang hasil asuhan Mohon segera melakukan analisis

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Ruang pelaksanaan asuhan pasien penyakit Lengkapi pelaksanaan pelayanan penyakit
PAP.3.5 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). menular belum memiliki tekanan negatif menular dengan ruang bertekanan negatif

Lengkapi pelaksanaan pelayanan pasien

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- ruang pelaksanaan asuhan pasien immuno immuno compromised dengan ruang
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). compromised belum memiliki tekanan positif bertekanan positif

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Perbaiki layanan nyeri dengan melakukan
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. 4 dari 10 pasien telah mendapat pelayanan monitoring dan intervensi yg sesuai dg tingkat
PAP 6 2 (D,W) mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan nyeri yg ada pada pasien

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Lakukan skrining pasien yg masuk dalam tahap
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang Belum dilakukan skrining pasien yg masuk dalam terminal dan dilakukan segera setelah pasien
PAP.7 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) tahap terminal masuk dalam tahap terminal
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen Asesmen awal telah dikerjakan namun asesmen Lakukan asesmen awal dan asesmen ulang
3 awal dan asesmen ulang. (D,W) ulang belum dilakukan secara konsisten
 Lakukan pelayanan tahap terminal dengan
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan Belum dilakukan asuhan tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien gunakan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) memperhatikan rasa nyeri pasien Behavior pain scale atau skala pengukuran lain

Pelayanan pasien dalam tahap terminal Lakukan pelayanan tahap terminal dengan
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri Belum dilakukan asuhan tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien gunakan
PAP.7.1 4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) memperhatikan rasa nyeri pasien Behavior pain scale atau skala pengukuran lain
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
PAB.2 3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
PAB.2.1 3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan Waktu masuk ruang pemulihan telah ditulis
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
PAB.6.1 2 anestesi (D,O,W)
Fakta dan Analisis
Program pengendalian mutu anestesi belum
lengkap terutama pemantauan monitoring
selama anestesi ruang pemulihan dan konversi
tindakan anestesi
monev proses monitoring status fisiologis
selama anestesi masih digabungkan dengan
monev pasca anestesi
monev proses monitoring status fisiologis
selama anestesi masih digabungkan dengan
monev pasca anestesi
Sudah dilakukan monitoring namun belum
dilakukan evaluasi secara konsisten
Program pengendalian mutu anestesi belum
lengkap terutama pemantauan monitoring
selama anestesi ruang pemulihan dan konversi Integrasikan semua program mutu anestesi ke
tindakan anestesi
Asesmen pra induksi telah dikerjakan namun
jam pelaksanaan belum dikerjakan
Pengisian informed consent belum lengkap
terutama pengisian kolom alternatif tindakan
anestesi
namun waktu keluar ruang pemulihan belum
ditulis
Rekomendasi
Lakukan semua kegiatan pengembangan
layanan yang dipimpin dan dikendalkan oleh
kepala instalasi termasuk monev selama
anestesi ruang pemulihan dan konversi
tindakan anestesi
Pisahkan monev proses monitoring status
fisiologis selama anestesi dan monev proses
pemulihan
Pisahkan monev proses monitoring status
fisiologis selama anestesi dan monev proses
pemulihan
Lakukan monitoring dan evaluasi konversi
tindakan dari regional ke anestesi
dalam program mutu rumah sakit
Lengkapi asesmen pra induksi dengan pengisian
jam pelaksanaan
Lengkapi informed consent terutama kolom
alternatif tindakan anestesi
Lengkapi catatan waktu keluar ruang pemulihan
secara konsisten
 Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan
diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, Pengisian informed consent belum lengkap
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait terutama pengisian kolom alternatif prosedur Lengkapi informed consent terutama kolom
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) teknik terkait rencana operasi alternatif teknik terkait rencana operasi

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan Pengisian informed consent penggunaan produk Lengkapi informed consent transfusi darah
alternatif penggunaan darah dan produk darah darah tidak lengkap terutama tentang alternatif terutama tentang alternatif penggunaan produk
2 (D,W) penggunaan produk darah darah

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah Sudah dibuat alur keluar barang walaupun Buatlah perencanaan kamar bedah yang sesuai
PAB.8 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) masih agak tercampur dengan persyaratan

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya Sudah dibuat alur keluar barang walaupun Buatlah perencanaan kamar bedah yang sesuai
4 dengan koridor kotor. (OW) masih agak tercampur dengan persyaratan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Sudah dilakukan monitoring namun belum
surgical safety check List (lihat juga SKP 4). dilakukan evaluasi pelaksanaan surgical safety Lakukan evaluasi pemantauan pelaksanaan
PAB.8.1 4 (D.W) cheklist secara konsisten surgical safety cheklist

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan Sudah dilakukan monitoring namun belum
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. dilakukan evaluasi pemantauan diskrepansi Lakukan evaluasi pemantauan diskrepansi
5 (D,W) diagnosis pre dan post operasi diagnosis pre dan post operasi

Integrasikan mutu bedah secara lengkap

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan terutama pelasanaan surgical safety cheklist
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). Program mutu bedah belum semuanya dan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan
6 (D,W) diintegrasikan dngan program PMKP post operasi
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas Pastikan ada bukti pelaksanaan formularium
informasi tentang keamanan dan efektivitas. Pengkajian formularium sudah dilakukan tetapi sekurang kurangnya dikaji setahun sekali
PKPO.2 4 (D,W) tidak rutin setahun sekali berdasarkan keamanan dan efektivitas

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai Sudah tersedia regulasi tetapi pelaksanaannya Pastikan tersedia bukti manajemen rantai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat belum semua sesuai peraturan perundang pengadaan dilaksanakan sesuai peraturan
PKPO.2.1 2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) undangan perundang undangan
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas Pastikan semua bukti pengadaan obat
3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) Baru sebagian kontrak bisa ditunjukkan berdasarkan kontrak didokumentasikan

Tersedia bukti bila terjadi penggantian obat

yang jadi saksi adalah dua orang petugas
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis farmasi tetapi tidak ada bukti sudah Pastikan ada bukti pemberitahuan kepada staf
PKPO.2.1.1 2 serta saran substitusinya. (D,W) diberitahukan kepada staf medis medis serta saran substitusinya
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi 5 dari 10 staf memahami dan mematuhi regulasi Pastikan ada bukti semua staf memahami dam
3 regulasi tersebut. (D, W) tersebut mematuhi regulasi tersebut

Ada bukti implementasi proses penyimpanan Pastikan ada bukti implementasi proses
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, Ruangan farmasi rawat jalan terlalu panas dan penyimpanan obat yang tetap agar kondisi obat
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi tidak ada bukti bahwa obat yang tersimpan tetap stabil monitoring suhu ruangan
PKPO.3 3 farmasi. (D,W) terjaga tetap stabil kelembaban pencahayaan

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan Terlaksana supervisi setahun sekali feb 2018 Pastikan kegiatan supervisi dilakukan secara
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. maret 2017 sedangkan di SPO tertulis setahun teratur untuk memastikan penyimpanan obat
4 (D,W) dua kali dilakukan dengan baik

Ruangan farmasi sudah diberi tulisan quot

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari selain petugas farmasi dilarang masuk quot Pastikan ada bukti pelaksanaan obat dilindungi
kehilangan serta pencurian di semua tempat tetapi pada kenyataannya staf RS yang lain bisa dari kehilangan serta pencurian di semua
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) keluar masuk dan tidak ada CCTV tempat penyimpanan dan pelayanan
 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta Obat narkotika sudah disimpan dengan system Pastikan ada dokumentasi bukti penyimpanan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai double lock tapi pada saat dilakukan telusur obat narkotika serta psikotropika yang baik dan
PKPO.3.1 3 dengan regulasi. (O,W) kunci dibawa oleh satu orang apoteker benar serta aman sesuai regulasi

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Elektrolit konsentrat di beberapa ruang tertentu Pastikan bukti dokumentasi penyimpanan
PKPO.3.2 2 egulasi. (O,W) terjadi selisih stok elektrolit konsentrat yang baik benar dan aman

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang Produk nutrisi disimpan dalam bentuk kemasan
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. kemasan yang sudah terbagi sudah ada tanggal Pastikan penyimpanan produk nutrisi yang baik
PKPO.3.3 2 (lihat juga PAP 4). (O,W) pembuatan tapi tidak ada tanggal kadaluwarsa benar dan aman sesuai regulasi

Ada bukti penyimpanan obat program atau Sebagian obat program atau bantuan Pastikan penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, pemerintah disimpan dalam ruangan yang tidak bantuan pemerintah dengan baik benar dan
5 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) terpantau suhu nya aman sesuai regulasi

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap Supervisi terhadap penyimpanan obat

penyimpanan obat emergensi dan segera emergensi sudah dilakukan tetapi Pastikan bukti pelaksanaan supervisi terhadap
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. penggantiannya segera belum konsisten penyimpanan obat emergensi dan segera
PKPO.3.4 3 (D,O,W) dilakukan diganti bila dipakai kadaluwarsa atau rusak

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan Pelaksanaan rekonsiliasi obat belum

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, dilaksanakan secara konsisten terutama nila Pastikan ada bukti pelaksanaan apoteker
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. pasien pindah ruangan dan terkadang dilakukan melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien
PKPO.4 3 (D,W) oleh Tenaga Tehnis Kefarmasian TTK masuk pindah ruangan dan sebelum pulang

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan Pastikan ada bukti pelaksanaan pengelolaan
resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak Sudah ada buku konfirmasi resep tapi tidak ada resep yang tidak benar tidak lengkap dan tidak
PKPO.4.1 3 terbaca. (D,W) bukti keterlibatan dokter dalam proses tersebut terbaca

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola Pastikan ada bukti pelaksanaan proses
resep khusus, seperti darurat, standing order, pengelolaan resep khusus seperti darurat
berhenti automatis (automatic stop order), Belum ada bukti pelaksanaan proses standing order automatic stop order
4 tapering, dan lainnya. (D,W) pengelolaan resep khusus didokumentasikan
 Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami, serta 3 dari 10 staf yang menyiapkan produk steril Pastikan semua staf yang menyiapkan produk
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan dilatih memahami serta mempraktekkan prinsip steril dilatih memahami serta mempraktekkan
PKPO.5 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) penyiapan obat dan tehnik aseptik prinsip penyiapan obat dan tehnik aseptik

Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan Baru sebagian pencampuran obat intravena Pastikan semua pencampuran obat intravena
4 sesuai dengan praktik profesi (O,W) dilakukan sesuai praktik profesi dilakukan sesuai praktik profesi

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi Telaah obat sudah dilakukan tetapi hanya
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan sebagian yang diisi lengkap dan sebagian Pastikan ada bukti telaah obat meliputi butir 1
PKPO.5.1 4 tujuan. (D,W) dilakukan oleh TTK sampai 5 pada makasud dan tujuan

1 dari 3 ruangan belum tersedia obat yang harus

Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. dikonsumsi karena menunggu dokter menulis
6 (D,O,W) resep Pastikan ada bukti penyerahan obat tepat waktu
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 2 dari 5 sampel tidak dilakukan verifikasi Pastikan ada bukti pelaksanaan verifikasi
PKPO.6.1 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) sebelum obat diserahkan kepada pasien sebelum obat diserahkan kepada pasien

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat Pelaksanaan double check untuk obat yang Pastikan pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) perlu diwaspadai belum konsisten yang perlu diwaspadai dan didokumentasikan

Sudah tersedia pemantauan terapi obat tetapi

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. hanya utk obat diabetes mellitus dan tidak Pastikan ada bukti pelaksanaan pemantauan
PKPO.7 2 (D,W) dilaporkan kepada staf medis terapi obat

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
PKPO.7.1 4 7). (D,W)
Belum ada bukti laporan kesalahan penggunaan
obat yang sudah dianalisa sudah ditindaklanjuti
dan belum ada laporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien karena yang dilaporkan
hanya bila terjadi sentinel di tahun 2017
Pastikan ada bukti tim keselamatan pasien
sudah menerima laporan kesalahan penggunaan
obat identifikasi akar masalah solusi dan
rencana tindak lanjutnya serta melaporkan
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan sudah Pastikan pelaksanaan perbaikan sudah dapat
penggunaan obat (medication error). (lihat juga dapat mencegah dan menurunkan kesalahan mencegah dan menurunkan kesalahan
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) penggunaan obat penggunaan obat
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Terdapat demografi populasi sebagai dasar data demografi sudah ada tetapi belum lengkapi data demografi untuk menentukan
strategi komunikasi dengan komunitas dan dilengkapi dengan etnis bahasa pendidikan dan jenis komunikasi kepada komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). hambatan bahasa populasi yang dilayani

Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan lengkapi data demografi agar strategi
termasuk hambatan dalam berkomunikasi. data demografi belum dilengkapi dengan etnis komunikasi yang dilakukan sesuai dengan
2 (D,W) bahasa pendidikan dan hambatan bahasa komunitas yang diberikan informasi dan edukasi

rumah sakit sudah menyediakan MoU

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
MKE.3 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
penterjemah kontak person penterjemah
belum disosialisasikan kepada staf wawancara
kepada staf admisi belum faham siapa yang
dihubungi bila ada pasien dengan kesulitan
bahasa
buat daftar penterjemah dan sediakan di front
line agar memudahkan staf bila ada pasien
yang membutuhkan penterjemah

10 staf yang diwawancarai 5 staf belum hafal

Terdapat bukti proses penyampaian informasi visi dan misi pelaksanaan code blue dan code
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah red menunjukkan belum semua staf yang tingkatkan sosialisasi tentang visi misi rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code bertugas sebagai pemakai helm merah putih sakit kepada staf monitoring dan evaluasi
MKE.4 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) dan biru memposisikan secara optimal pelaksanaan code red dan code blue

ada profil ringkas rawat jalan tetapi dari

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis wawancara kepada staf belum semuanya sosialisasaikan form ringkas rawat jalan serta
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat faham akan form tersebut serta pelaksanaanya bagaimana formulir resebut diaplikasikan di
MKE.5 4 jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) belum optimal rawat jalan

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan organiasasi promosi masih berbentuk tim secara bertahap bentuk organisasi promosi
MKE.6 2 perundang-undangan.(D,W) panitia belum menjadi instalasi sesuai dengan regulasi

kegiatan edukasi kepada pasien dan keluarga

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan belum terjadwal pasien yang diwawancarai
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. belum mendapatkan penjelasan selama identifikasi seluruh kegiatan dan integrasikan ke
3 (D,O,W) menunggu di poliklinik seluruh rumah sakit
 Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi sediakan leaflet nyeri pastikan PPA melakukan
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan asesmen nyeri sediakan tools asesmen nyeri
MKE.10 4 PAP.6 ; AP.1.5) leaflet nyeri tidak tersedia di beberapa ruangan untuk mempermudah asesmen

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk perawat sudah memberikan informasi dan
memastikan pasien dan keluarga dapat edukasi kepada pasien tetapi ketika pasien lakukan proses verifikasi saat memberikan
MKE.11 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) diwawancarai merasa belum diberi tahu informasi dan edukasi buktikan di rekam medik

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK tingkatkan komunitas yang dikelola sesuai
MKE.12 2 4.1) komunitas yang dikelola baru HD demografi pasien

belum ada bukti edukasi pada pasien dengan

rencana pemulangan yang kompleks peran
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan MPP belum memfasilitasi kepada PPK 1 atau tingkatkan peran MPP pada pasien dengan
kepada pasien yang rencana pemulangannya dokter keluarga ataupun kepada komunitas rencana pemulangan kompleks siapkan materi
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) yang dikelola oleh rumah sakit edukasi dan pelatihan untuk pasien
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis 6 dari 18 staf yang dilakukan telusur sudah
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari Pastikan semua staf dilatih sesuai dengan
PMKP.3 4 hari. (D,W) hari pekerjaan mereka sehari hari

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya Pemilihan prioritas dilakukan oleh komite Pastikan komite mutu memfasilitasi pemilihan
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran beserta direktur belum ada bukti fasilitasi prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) dengan kepala unit terkait pemilihan prioritas dievaluasi

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Hasil evaluasi belum dapat menunjukkan Pastikan hasil evaluasi dapat menunjukkan
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada perbaikan variasi dalam lima fokus area perbaikan variasi dalam lima fokus area
PMKP.5.1 2 pemberian pelayanan. (D,W) pemberian pelayanan pemberian pelayanan

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan Rumah sakit sudah melakukan audit medis pada Pastikan rumah sakit telah melaksanakan audit
atau audit medis pada panduan praktik klinis tahun 2017 tapi tahun 2018 belum dilakukan klinis dan atau audit medis pada panduan
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) audit klinis dan atau audit medis praktik klinis

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis Pastikan rumah sakit sudah melakukan
dan menyediakan informasi yang berguna untuk Rumah sakit sudah melakukan pengumpulan pengumpulan data dan analisis dan dipakai
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan data dan analisis tapi belum dipakai untuk untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk
PMKP.7.1 2 (D,W) mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan perbaikan

Analisis data sebagian dilakukan hanya dengan

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan pembicaraan dalam rapat belum diuji statistik Pastikan semua analisis data dilakukan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan karena belum ada tenaga statistik atau staf menggunakan metode dan tehnik statistik
3 (D,W) yang mengikuti pelatihan statistik sesuai kebutuhan

Baru sebagian hasil analisis data yang sudah Pastikan semua hasil analisis data yang
Hasil analisis data telah disampaikan kepada disampaikan kepada direktur para kepala disampaikan kepada direktur para kepala
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala bidang divisi dan kepala unit untuk bidang divisi dan kepala unit untuk
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) ditindaklanjuti ditindaklanjuti

Ada bukti Direktur rumah sakit telah Pastikan semua bukti Direktur telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi Ada bukti Direktur telah menindaklanjuti hasil menindaklanjuti hasil analisis data tapi belum
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan analisis data tapi belum meliputi a sampai d meliputi a sampai d seperti di maksud dan
PMKP.7.2 2 (D,W) seperti di maksud dan tujuan tujuan didokumentasikan
 Ada bukti program PMKP prioritas telah Pastikan bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara Baru ada sebagian bukti program PMKP prioritas menghasilkan perbaikan tersedia dan
3 keseluruhan (D,W) telah menghasilkan perbaikan didokumentasikan

Ada bukti program PMKP prioritas telah Pastikan program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber Baru ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W) menghasilkan efisiensi biaya daya

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada Pastikan validasi data baru dilakukan pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila Validasi data baru dilakukan pada sebagian semua pengukuran mutu area klinik dan bila
PMKP.8 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) pengukuran mutu area klinik terjadi perubahan

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Baru sebagian data yang dipublikasikan di web Pastikan semua data yang dipublikasikan di web
site sudah dilakukan validasi data site sudah dilakukan validasi data
Belum ada bukti sudah dilakukan perbaikan Pastikan perbaikan berdasarkan hasil validasi
berdasarkan hasil validasi data data didokumentasikan

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan Belum dilakukan integrasi pada sebagian Pastikan dilakukan integrasi pelaporan dan
PMKP.9 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) pelaporan kejadian dan pengukuran mutu pengukuran mutu dan didokumentasikan

Pastikan bukti rencana tidak lanjut dan

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan Sudah tersedia bukti rencana tidak lanjut tapi pelaksanaan langkah langkah sesuai dengan
PMKP.9.1 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) pelaksanaan tidak sesuai dengan hasil RCA hasil RCA

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana Pastikan disusun rencana perbaikan terhadap
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan Baru sebagian capaian mutu yang dibuat mutu dan keselamatan berdasarkan hasil
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) rencana perbaikan capaian mutu dan didokumentasikan

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba Pastikan rumah sakit melakukan uji coba
rencana perbaikan terhadap mutu dan Belum ada uji coba rencana perbaikan terhadap rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W) mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien

3.?????? Rumah sakit telah Belum ada bukti sudah diterapkan rencana Pastikan rumah sakit telah menerapkan
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan melaksanakan rencana perbaikan terhadap
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) pasien mutu dan keselamatan pasien
 Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan Belum ada data tersedia yang menunjukkan Pastikan data tersedia yang menunjukkan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) perbaikan berdifat efektif dan perbaikan berdifat efektif dan
4 (D,W) berkesinambungan berkesinambungan

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Belum ada bukti perubahan regulasi yang Pastikan tersedia bukti perubahan regulasi yang
yang diperlukan dalam membuat rencana , diperlukan dalam membuat rencana diperlukan dalam membuat rencana
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan melaksanakan dan mempertahankan perbaikan melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W) dilakukan dilakukan

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP Belum ada bukti keberhasilan didokumentasikan Pastikan bukti keberhasilan didokumentasikan
6 (D,W) dan dijadikan laporan PMKP dan dijadikan laporan PMKP
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

identifikasi program dan fasilitas yang

memerlukan dana sehingga alokasi dana spesifik
untuk kegiatan PPI misalnya pembelian hand
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang rub tissue tempat sampah pelatihan
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) anggaran PPI belum spesifik kesehatan karyawan dan lain lain

beberapa wastafel tidak ada sabunnya korden

belum sesuai prinsip PPI dan belum
diidentifikasi kapan diganti tempat sampah identifikasi fasilitas yang harus dipenuhi analisis
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang masih banyak yang terbuka ketersediaan plastik kebutuhannya agar program PPI berjalan
2 pelaksanaan program PPI. (O,W) sampah infeksius yang belum mencukupi optimal

terdapat bukti rapat bersama tim PMKP tetapi

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan belum spesifik membahas tentang rancang lakukan pembahasan tentang rancang ulang
PPI.6.1 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) ulang terkait dengan penurunan infeksi

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. ruangan pengoplosan obat masih berada di sediakan ruang khusus untuk pengoplosan obat
PPI.7 3 (D,O,W,S) nurse station dilakukan oleh perawat dan dilakukan oleh farmasi

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan bukti pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi Laksanakan pelatihan untuk menurunkan risiko
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di belum sesuai target dan pelatihan infeksi seperti pelatihan pencampuran obat
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) pencampuran obat suntik belum ada suntik

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk daftar resiko infeksi pada pengelolaan sampah
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan belum ada bukti strategi untuk penurunan identifikasi risiko pada pengelolaan sampah dan
PPI.7.1 4 pengelolaan sampah. (D,W) infeksinya juga belum ada buat strategi penurunan infeksinya

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, dari wawancara dan observasi terdapat 2 pintu
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan masuk ke ruang CSSD dari arah samping dan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan dari arah belakang sehingga alur bersih dan
PPI.7.2 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) kotor bercampur perbaiki alur sesuai regulasi

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)
dari wawancara dengan IPCN dan petugas CSSD
ada proses sterilisasi di ruang operasi dan
poliklinik gigi observasi di poliklinik gigi terdapat tingkatkan audit kepatuhan pemakaian
cairan dekontaminasi yang digunakan yang dekontaminasi di poliklinik gigi untuk menjamin
disupply oleh CSSD proses desinfeksi

wawancara dengan IPCN terdapat sterilisasi di

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan IBS dan poli gigi dikelola dengan supply cairan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. dari CSSD tetapi belum ada audit kepatuhan staf lakukan audit kepatuhannya agar terjamin
4 (D,O,W) dalam pelaksanaanya keseragamannya

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. belum terlihat monitoring dan evaluasi lakukan monitoring dan evaluasi pada
PPI.7.4 2 (D,O,W) pengelolaan limbah di rumah sakit pengeloaan limbah sesuai regulasi

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, belum rutin terlihat monitoring dan evaluasi lakukan monitoring dan evaluasi serta tindak
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) pengelolaan limbah infeksius di rumah sakit lanjut terkait dengan pajanan limbah infeksius

Lakukan pengelolaan kamar mayat sesuai

pengelolaan jenazah tidak semuanya sampai peraturan perundangan Sebagai acuan dapat
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai rukti edukasi kepada keluarga pasien meninggal digunakan referensi standar kamar jenasah
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W) belum dilakukan Depkes 2004

sebagian besar safety box berdebu belum ada

bukti bahwa setiap 2 3 terisi kemudian dibuang tuliskan tanggal pada safety box serta motivasi
Pengelolaan benda tajam dan jarum wawancara dengan petugas menyatakan bahwa staf agar membuang safety box bila sudah terisi
PPI.7.5 3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) safety box dibuang bila sudah penuh 2 3 bagian

beberapa makanan belum diberikan identifikasi

sampai kapan makanan tersebut dapat
dikonsumsi ditemukan alat pantau suhu kulkas
mati troly distribusi makanan sudah dibedakan
sudah sesuai dengan peraturan perundang- kotor dan bersih tetapi kepatuhan
PPI.7.6 2 undangan. (O,W) penggunaannya belum dimonitor
berikan label makanan tersebut dapat
dikonsumsi sampai kapan dan lakukan
monitoring suhunya lakukan monitoring
kepatuhan penggunaan troly nya
 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)
beberapa makanan belum diberikan identifikasi
sampai kapan makanan tersebut dapat berikan label makanan tersebut dapat
dikonsumsi ditemukan alat pantau suhu kulkas dikonsumsi sampai kapan dan lakukan
mati monitoring suhunya

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan lakukan monitoring dan evaluasi pada
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering teknis pada pemanas untuk sterilisasi piring dan pengendalian mekanis dan teknis untuk
PPI.7.7 2 control). (D, O, W) alat dapur belum dilakukan sterilisisasi piring dan alat dapur

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai staf yang diwawancarai belum diberikan
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah pelatihan data di diklat bukti pelatihan belum
PPI.8.2 4 dan mekanik). (D,W) sesuai target lakukan pelatihan bertahap sesuai regulasi

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan belum ada bukti edukasi staf tentang
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan laksanakan edukasi kepada staf bila terjadi
PPI.8.3 3 (D,W) pasien outbreak penyakit airborne outbreak sesuai regulasi

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat lengkapi wastafel tempat cuci tangan dengan
PPI.9 2 melakukan disinfeksi tangan. (O) belum semua wastafel tersedia sabun dan tissue sabun dan tissue

10 dari 15 yang diamati sudah bisa

memperagakan cara cuci tangan 9 dari 15 yang
diamati belum melaksanakan 5 moment
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. terutama Setelah kontak dengan linkungan di tingkatkan terus audit kepatuhan cuci tangan
3 (S,O) sekitar pasien sosialisasikan capaian kepada staf

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene staf yang diwawancarai belum diberikan
kepada semua pegawai termasuk tenaga pelatihan data di diklat bukti pelatihan belum
4 kontrak. (D,W) sesuai target lakukan pelatihan bertahap sesuai regulasi

Alat pelindung diri sudah digunakan secara
PPI.9.1 2 tepat dan benar. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
PPI.10 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari belum terlihat bukti penyampaian hasil temuan sosialisasi pastikan semua satf mengetahui
PPI.11 5 edukasi berkala rumah sakit (D)
3 dari 5 staf menggunaan masker terbalik 2
dari 5 yang diobservasi tergantung di leher
staf yang diwawancarai belum diberikan
pelatihan data di diklat bukti pelatihan belum
sesuai target
Sudah ada bukti pertemuan antara komite
PMKP dengan komite PPI untuk membahas hasil
surveilans namun belum merancang ulang
untuk perbaikan
Sudah ada bukti pengumpulan data surveilans
dan dianalisis namun belum didapatkan data
mengenai penyakit dan mikroorganisme yang
penting dari sudut pandang epidemiologik
seperti multi drug resistant organism
data keseluruh unit di rumah sakit
tingkatkan audit kepatuhan penggunaan APD
sosialisasikan secara berkala kepada staf sebagai
feedbacknya
lakukan pelatihan bertahap sesuai regulasi
Lakukan rancana ulang dan perbaikan program
berdasarkan hasil surveilans
Langkapi data mengenai penyakit dan
miktoorganisme yang penting dari sudut
pandang epidemiologi seperti multo drug
sesisteat setelah data terkumpul lakukan
analisis monitoring dan didokumentasikan
sediakan story board di unit sebagai media
hasilnya
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan Belum semua regulasi Rumah Sakit yang sudah
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi ditetapkan dipatuhi misalnya pemakaian APD Pastikan semua regulasi yang sudah ditetapkan
TKRS.2 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) saat bekerja ketepatan pembuangan sampah dipatuhi oleh semua staf Rumah Sakit

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai Pastikan didokumentasikan semua bukti peran
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan Ada bukti peran serta kolaboratif para kepala serta kolaboratif para kepala bidang dalam
TKRS.3 4 misi (D,W) bidang dalam menyusun regulasi menyusun regulasi

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para Pastikan pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan Pelaksanaan pengawasan oleh para kepala kepala bidang divisi dilakukan untuk menjamin
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit bidang divisi sudah dilakukan tapi belum kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) menjamin sepenuhnya kepatuhan staf sesuai misi Rumah Sakit

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan Sudah dilakukan pertemuan tetapi belum dapat Pastikan ada komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit/instalasi/departemen pelayanan dibuktikan ada komunikasi efektif antar PPA dan antar unit instalasi dilaksanakan dan
TKRS.3.2 4 sudah dilaksanakan (D,W) antar unit instalasi terdokumentasi

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi Sudag ada bukti pelaksanaan pemberian Pastikan semua bukti pelaksanaan pemberian
yang tepat waktu, akurat dan relevan di informasi diberikan tepat waktu akurat dan informasi secara tepat waktu akurat dan
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) relevan relevan

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi Pastikan direktur direksi kepala bidang
tentang capaian program sesuai visi, misi dan Sebagian sudah terinformasi mengenai capaian menyampaikan informasi tentang capaian
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. program sesuai visi misi dan rencana strategik program sesuai visi misi dan rencana strategik
6 (lihat MKE 4). (D,W) terutama yang ada di jajaran manajemen kepada staf rumah sakit

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan Pastikan ada bukti proses kompensasi untuk
TKRS.3.3 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) Belum ada proses kompensasi untuk retensi staf retensi staf

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit Sebagian dapat dibuktikan pengembangan diri Pastikan dapat dibuktikan pengembangan diri
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dilakukan pada setiap staf melibatkan kepala dilakukan pada setiap staf melibatkan kepala
4 dibutuhkan. (D,W) bidang bagian diklat dan kepala unit terkait bidang bagian diklat dan kepala unit terkait
 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP Sudah dilakukan pemantauan tapi belum Pastikan sudah dilakukan pemantauan dan
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil dikoordinasikan pada perbaikan struktur dan koordinasi pada perbaikan struktur dan proses
TKRS.4.1 1 (D, O, W) proses serta hasil serta hasil

Pastikan informasi tentang program PMKP

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien Baru sebagian staf yang mengetahui terutama pasien secara berkala dikomunikasikan kepada
secara berkala dikomunikasikan kepada staf, manjemen tentang program PMKP termasuk staf termasuk perkembangan dalam
termasuk perkembangan dalam pencapaian perkembangan dalam pencapaian Sasaran pencapaian program Sasaran Keselamatan
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) Keselamatan Pasien Pasien

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap Pastikan program PMKP prioritas telah
efisiensi dan sumber daya yang digunakan. Baru ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi dan penggunaan sumber
TKRS.5 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) menghasilkan efisiensi biaya daya

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Sebagian kontrak ada mempunyai indikator Pastikan semua kontrak mempunyai indikator
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme mutu yang harus dilaporkan ke RS sesuai mutu yang harus dilaporkan ke RS sesuai
TKRS.6.1 2 pelaporan mutu di RS. (R) mekasnisme pelaporan mutu di RS mekasnisme pelaporan mutu di RS

Sudah dilakukan analisis tetapi belum dilakukan

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data melalui pendekatan sistem dan belum ada Pastikan dilakukan analisis dan feedback data
3 dan feedback data dan laporan (D,W) feedback data dan laporan dan laporan

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga.
4 (D,W)
Ada bukti kepala bidang kepala divisi klinis dan
manajemen berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis yang dilaksanakan melalui kontrak
Pastikan tersedia bukti kepala bidang kepala
divisi klinis dan manajemen berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis yang dilaksanakan
melalui kontrak

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai Pastikan tim Penapisan tehnologi menggunakan
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. Belum semua data dan informasi digunakan semua data dan informasi dalam pemilihan
TKRS.7 2 (D,W) oleh tim penapisan dan tehnologi teknologi medik dan obat
 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji Direktur Rumah Sakit ada melaksanakan regulasi regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
4 coba (trial). (D,W) terkait dengan penggunaan teknologi medik
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
TKRS.7.1 2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui koordinator
TKRS.9 3 pelayanan). (D,W)
Tim penapisan teknologi baru menggunakan Pastikan tim Penapisan tehnologi menggunakan
rekomendasi dari staf klinis belum rekomendasi dari pemerintah dan organisasi
menggunakan rekomendasi dari pemerintah profesional atau internasional dalam pemilihan
maupun organisasi profesional teknologi medik dan obat
Pastikan Direktur Rumah Sakit melaksanakan
medik
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan Pastikan tersedia bukti Rumah Sakit telah
identifikasi risiko dari rantai distribusi alat melaksanakan identifikasi risiko dari rantai
kesehatan bahan medis habis pakai dan obat distribusi alat kesehatan bahan medis habis
yang beresiko termasuk vaksin dan pakai dan obat yang beresiko termasuk vaksin
melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari dan melaksanakan tindak lanjut untuk
resiko menghindari resiko
Ada evaluasi integritas setiap pemasok di rantai Pastikan ada evaluasi integritas setiap pemasok
distribusi di rantai distribusi
Pastikan tersedia bukti direktur RS menelusuri
Ada bukti direktur RS menelusuri rantai rantai distribusi alat kesehatan bahan medis
distribusi alat kesehatan bahan medis habis habis pakai dan obat yang beresiko termasuk
pakai dan obat yang beresiko termasuk vaksin vaksin untuk mencegah penggelapan dan
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan pemalsuan
Pastikan semua kepala unit pelayanan telah
Kepala unit pelayanan baru mengusulkan melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ketenagaan sebagian baru kebutuhan ruangan teknologi medis peralatan
mengusulkan kebutuhan ruangannya dan ketenagakerjaan sesuai standar
 Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana Pastikan semua unit melaksanakan orientasi
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP Baru sebagian unit melaksanakan orientasi khusus bagi semua staf baru mengenai tugas
5 2 dan EP 3) khusus untuk karyawan baru tanggung jawab dan wewenang

Baru sebagian tersedia kotak saran bagi

pelanggan yang mau melakukan pengaduan
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah demikian juga banner terkait cara pengaduan Pastikan penaduan pelayanan di unit pelayanan
TKRS.10 5 sesuai dengan regulasi (D,W) pelanggan terbatas telah sesuai regulasi

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)
Ada data dari kepala unit pelayanan untuk
mengevaluasi terhadap praktek profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberikan
layanan di unit tersebut sesuai regulasi rumah
sakit
Pastikan kepala unit pelayanan menyediakan
data untuk evaluasi terhadap praktek
profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di unit tersebut sesuai
regulasi rumah sakit

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap Ada data dari kepala unit pelayanan untuk Pastikan kepala unit pelayanan menyediakan
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit mengevaluasi terhadap kinerja staf perawat data untuk evaluasi terhadap kinerja staf
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. yang memberikan layanan di unit tersebut perawat yang memberikan layanan di unit
2 (D,W) sesuai regulasi rumah sakit tersebut sesuai regulasi rumah sakit

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)
Ada data dari kepala unit pelayanan untuk
mengevaluasi terhadap kinerja staf klinis
pemberi asuhan lainnya yang memberikan
layanan di unit tersebut sesuai regulasi rumah
sakit
Pastikan kepala unit pelayanan menyediakan
data untuk evaluasi terhadap kinerja staf klinis
lainnya yang memberikan layanan di unit
tersebut sesuai regulasi rumah sakit

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Ada bukti bahwa setiap tahun panduan pratik Pastikan ada bukti bahwa setiap tahun panduan
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai klinis alur klinis dan atau protokol dipilih sesuai pratik klinis alur klinis dan atau protokol dipilih
TKRS.11.2 2 regulasi. (D,W) regulasi sesuai regulasi

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur Ada bukti bahwa panduan pratik klinis alur Pastikan ada bukti bahwa panduan pratik klinis
klinis dan atau protokol tersebut telah klinis dan atau protokol telah dilakukan sesuai alur klinis dan atau protokol dilakukan sesuai
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) regulasi regulasi
 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan
TKRS.12 4 staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
TKRS 12.2 2 dilaksanakan. (D,W)
Regulasi untuk manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
TKRS.13 2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Ada perpustakaan untuk mendukung budaya
3 Rumah Sakit. (D,O,W ) keselamatan pasien
Ada bukti bahwa komite medik melakukan Pastikan tersedia bukti bahwa komite medik
monitoring dan evaluasi penerapan panduan melakukan monitoring dan evaluasi penerapan
pratik klinis alur klinis dan atau protokol panduan pratik klinis alur klinis dan atau
sehingga berhasil menekan terjadinya protokol sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil keberagaman proses dan hasil
Ada bukti kepatuhan staf terhadap etika rumah Pastikan ada bukti kepatuhan staf terhadap
sakit etika rumah sakit
Ada bukti bahwa regulasi terkait manajemen Pastikan ada bukti bahwa regulasi terkait
etis yang mendukung hal hal yang dikonfrontasi manajemen etis yang mendukung hal hal yang
pada dilema etis pada asuhan pasien telah dikonfrontasi pada dilema etis pada asuhan
dilaksanakan pasien telah dilaksanakan
Ada bukti bahwa regulasi terkait manajemen Pastikan ada bukti bahwa regulasi terkait
etis yang mendukung hal hal yang dikonfrontasi manajemen etis yang mendukung hal hal yang
pada dilema etis pada pada pelayanan noin dikonfrontasi pada dilema etis pada pelayanan
klinis telah dilaksanakan non klinis telah dilaksanakan
Pastikan tersedia bukti pelaporan bila terjadi
dilema etis dalam asuhan pasien dan pelayanan
Ada bukti pelaporan bila terjadi dilema etis non klinis
Pastikan ada bukti rumah sakit telah
Ada bukti rumah sakit telah mengidentifikasi mengidentifikasi mendokumentasi dan
mendokumentasi dan melaksanakan perbaikan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak dapat diterima dapat diterima
Pastikan Rumah Sakit menyediakan informasi
dan pendidikan yang terkait budaya
keselamatan pasien
 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
TKRS.13.1 4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Ada dijelaskan masalah terkait budaya Pastikan rumah sakit dapat menjelaskan
keselamatan pasien telah diidentifikasi dan masalah terkait budaya keselamatan pasien
dikendalikan telah diidentifikasi dan dikendalikan
Belum ada bukti bahwa identifikasi masalah Pastikan ada bukti bahwa identifikasi masalah
pada sistem yang menyebabkan perilaku pada sistem yang menyebabkan perilaku
berbahaya telah dilaksanakan berbahaya telah dilaksanakan
Belum ada bukti rumah sakit telah
menggunakan pengukuran indikator untuk Pastikan Direktur Rumah Sakit menggunakan
mengevalusi dan memantau budaya pengukuran indikator mutu dalam mengevaluasi
keselamatan yang dilakukan baru survey dan memantau budaya keselamatan serta
budaya keselamatan pasien oleh komite mutu melaksanakan perbaikan yang teridentifikasi
dan keselamatan pasien dan dievaluasi
Belum ada penerapan proses oleh direktur
untuk mencegah kerugian dampak dari individu Pastikan direktur menerapkan proses non
yang melapor sehingga menyebabkan staf takut blaming terhadap individu yang melapor terkait
disalahkan bila ada insiden budaya keselamatan
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
MFK.2 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
MFK.4 5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
MFK.5 4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
MFK.6 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)

Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

MFK.8 3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

RS membahas pemberitahuan peralatan medis

yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
MFK.8.1 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
 RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
MFK.9 2 pendistribusiannya. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang
MFK.9.1 3 disusun RS (D,O)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
MFK.10 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
MFK.11 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)

Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
MFK.11.1 2 lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
MFK.11.2 2 secara berkala. (D,W,S)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dari dua tenant yang menyewa lahan satu

tenant bank Jatim mematuhi aspek dari Pastikan semua tenant mematuhi semua aspek
manajemen resiko manajemen resiko

Pastikan semua fasilitas dilakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala membuat rencana
Belum semua fasilitas dilakukan secara berkala perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan

Sudah ada pemasangan CCTV tapi ada beberapa

daerah beresiko yang belum terpasang CCTV
pintu masuk dekat kamar mayat pagar samping
Pastikan semua area beresiko terpasang CCTV

Belum semua karyawan menggunakan APD

dengan benar saat menangani B3 dan
limbahnya semua area beresiko sudah ada eye Pastikan semua karyawan menggunakan APD
washer yang benar pada saat menangani B3

4 dari 10 sampel B3 dan limbahnya sudah diberi Pastikan semua B3 dan limbahnya sudah diberi
label sesuai peraturan dan perundang undangan label sesuai peraturan dan perundang undangan

Sudah ada ruang dekontaminasi tapi belum

memenuhi semua persyaratan seperti di Pastikan ada ruang dekontaminasi sesuai
maksud dan tujuan dengan persyaratan di maksud dan tujuan

Pastikan semua program disimulasikan setiap

Belum semua program disimulasikan tiap tahun tahun

Belum semua simulasi dilakukan debriefing Pastikan di akhir simulasi dilakukan debriefing
laporan dan tindaklanjutnya laporan dan tindaklanjutnya

Belum semua pegawai pegawai kontrak pegawai Pastikan semua pegawai staf RS pegawai
tenant dan penyewa lahan mengikuti simulasi kontrak dan pegawai tenant mengikuti simulasi

Pelatihan kebakaran untuk semua staf dilakukan

pada tahun 2015 setelah itu dilakukan bertahap Pastikan semua staf mengikuti pelatihan
dan masih banyak staf yang belum mengikuti penanggulangan kebakaran minimal 1 tahun
pekatihan kebakaran lagi sekali dalam setahun

Pastikan semua sistem dan peralatan pemadam

3 dari 6 APAR ada bukti dokumentasi sudah kebakaran diperiksa diujicoba dan dipelihara
dilakukan maintenance sesuai peraturan perundangan

3 dari 5 peralatan medis sudah dilakukan Pastikan semua peralatan medis diperiksa
kalibrasi berkala secara teratur

Pastikan dan dokumentasikan semua

Masih ada yang belum dilakukan pembahasan pembahasan pemberitahuan bila ada laporan
terkait dengan insiden peralatan medis insiden dan kegagalan pada peralatan medis

Belum semua insiden yang menyebabkan

cedera serius atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan dilaporkan baru ada pelaporan Pastikan semua insiden terkait peralatan medis
insiden terkait mesin HD dilaporkan

Sudah ada daftar inventaris tapi belum semua
dipetakan pendistribusiannya
Belum semua sistem utilitas dan komponen
diinspeksi secara teratur berdasarkan kriteria
yang disusun rumah sakit
Belum semua hasil analisis ditindaklanjuti
dengan dengan mengganti atau meningkatkan
fungsintehnologi medis peralatan sistem dan
menurunkan resiko di lingkungan
Belum semua edukasi diadakan setiap tahun
Edukasi sudah dilakukan untuk pekerja kontrak
tetapi untuk pengunjung dan supplier belum
dilakukan
Belum semua staf di tes disimulasikandan hasil sesuai peran dalam program manajemen
pelatihan didokumentasikan
4 dari 10 staf dapat menjelaskan dan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan
mengurangi atau melaporkan tentang
keselamatan keamanan dan resiko lainnya
5 dari 10 staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan kewaspadaan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
penangann dan pembuangan gas medis serta
limbah B3
5 dari 10 staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur atau peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal
Sudah dilakukan tes tapi belum secara berkala
Pastikan sudah ada daftar inventaris komponen
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya
Pastikan semua sistem utilitas dan komponen
diinspeksi secara teratur berdasarkan kriteria
yang disusun Rumah Sakit
Pastikan semua hasil analisis ditindaklanjuti
dengan dengan mengganti atau meningkatkan
fungsintehnologi medis peralatan sistem dan
menurunkan resiko di lingkungan
Pastikan semua edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan semua
staf
Pastikan edukasi diikuti oleh pengunjung suplier
pekerja kontrak dam lain lain sesuai regulasi
rumah sakit
Pastikan semua staf dites dan disimulasikan
fasilitas dan hasilpelatihan didokumentasikan
Pastikan semua staf dapat menjelaskan dan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan
mengurangi atau melaporkan tentang
keselamatan keamanan dan resiko lainnya
Pastikan semua staf dapat menjelaskan dan
atau memperagakan tindakan kewaspadaan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
penangann dan pembuangan gas medis serta
limbah B3
Pastikan semua staf dapat menjelaskan dan
atau memperagakan prosedur atau peran
mereka dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal atau eksternal
Pastikan staf diberi pelatihan untuk
menjalankan sistem utilitas secara berkala
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.3 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
KKS.4 4 TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
KKS.5 3 jawabnya. (D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)

KKS.6 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

KKS.7 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
KKS.8 3 kemampuannya. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
KKS.8.1 3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
KKS.8.2 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
KKS.9.1 2 atau subspesialisasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
KKS.11 2 keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
 Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis atau
4 dokumen lain yang relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

KKS.12 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

KKS.13 3 aslinya yang seragam. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
KKS.15 2 (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
KKS.16 4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
KKS.17 2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua rekrutmen dilakukan secara

seragam pada rekrutmen staf klinis dilakukan Pastikan proses rekrutmen dilaksanakan
kredensial terlebih dahulu seragam

Unit belum menyediakan data untuk evaluasi Pastikan unit kerja menyediakan data untuk
kinerja staf klinis evaluasi kinerja staf

Evaluasi staf klinis sudah dilaksanakan tetapi Pastikan evaluasi staf klinis dilakukan dan
tidak secara konsisten dan belum sesuai dengan didokumentasikan secara berkala minimal satu
regulasi tahun sekali sesuai regulasi

Pastikan semua anggota staf non klinis

Tidak ada anggota staf non klinis dievaluasi saat dievaluasi saat mulai bekerja sesuai dengan
mulai bekerja tanggung jawabnya

Pastikan semua staf non klinis dilakukan dan

Evaluasi staf non klinis belum dilakukan secara didokumentasikan secara berkala minimal 1
konsisten dari telaah 7 file kepegawaian tahun sekali sesuai regulasi

6 dari 18 file kepegawaian sudah diperbaharui Pastikan semua file kepegawaian diperbaharui

Semua sudah diberikan orientasi umum tetapi Pastikan terdokumentasi semua bukti staf klinis
belum dapat dibuktikan bahwa semua dilakukan dan non klinis diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus khusus

Semua sudah diberikan orientasi umum tetapi Pastikan terdokumentasi semua bukti staf
belum dapat dibuktikan bahwa semua dilakukan kontrak magang dan peserta didik diberikan
orientasi khusus orientasi umum dan khusus

tidak semua karyawan pelatihan 20 jam hanya
74 karyawan dari telaah KKS 8 dari 18 staf yang
sudah mengikuti pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di tahun 2017 dan 2018
3 dari 10 staf telah lulus dari pelatihan dan
dapat memperagakan
Pastikan staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya
Pastikan ada b ukti staf telah lulus dari pelatihan
dan dapat memperagakan

2 dari 12 staf mengikuti pelatihan pada tahun

2018 10 staf lainnya mengikuti pada tahun Pastikan pelatihan semua staf diulang sesuai
2015 dan 2016 program atau minimal 2 tahun sekali

Pastikan rumah sakit mengidentifikasi area yang

Sudah dilakukan pemasangan CCTV tapi belum berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja
mencakup semua area beresiko misal kamar dan mengupayakan upaya terukur untuk
mayat di belakang rumah sakit mengurangi resiko tersebut

pastikan ada bukti dilaksanakannya kredensial

Kriteria pemberian kredensial tambahan belum tambahan dari sumber yang mengeluarkan
seragam kredensial

Evaluasi staf klinis sudah dilaksanakan tetapi Pastikan bukti monitoring dan evaluasi mutu
belum dapat dibuktikan digunakan untuk praktik profesional berkelanjutan etik dan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pasien pelayanan dan keselamatan pasien

Belum dapat dibuktikan bahwa data dan Pastikan terdokumentasi bahwa data dan
informasi hasil pelayanan klinis direview secara informasi hasil pelayanan klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti obyektif dan berdasar bukti
Belum ada bukti data dan informasi dari proses
monitoring dikaji sekurang kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit pelayanan ketua
kelompok staf medis sub komite mutu dan
hasilnya didokumentasikan
Belum ada dokumentasi bila ada temuan yang
berdampak terhadap pemberian kewenangan
klinis ada proses tindak lanjut temuan dan
didokumentasikan ke file staf medis dan tempat
staf medis memberikan pelayanan
Sebagian dokumen yang diperbarui secara
periodik
Sebagian pemberian kredensial tambahan
belum diverifikasi dari sumber aslinya
Sudah dilaksanakan verifikasi dari sumber
aslinya tapi belum dilakukan secara seragam
Belum semua kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu rumah sakit
didokumentasikan
2 dari 6 staf tidak ditemukan dokumen proses
kredensial
10 dari 18 dilakukan proses pembuatan rincian Pastikan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai peraturan kewenangan klinis sesuai peraturan
perundangan perundangan didokumentasikan
2 dari 6 staf tidak ditemukan dokumen proses
kredensial
Belum semua penilaian mutu staf profesional
pemberi asuhan lainnya yang berpartisipasi
dalam aktivitas peningkatan mutu rumah sakit
didokumentasikan
Belum semua kinerja individual staf profesional
pemberi asuhan lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu rumah sakit
didokumentasikan
Baru sebagian data proses review kinerja
profesional pemberi asuhan lainnya dan staf
klinis didokumentasikan
Pastikan tersedia bukti data dan informasi dari
proses monitoring dikaji sekurang kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala unit pelayanan
ketua kelompok staf medis sub komite mutu
dan hasilnya didokumentasikan
Pastikan tersedia dokumentasi bila ada temuan
yang berdampak terhadap pemberian
kewenangan klinis ada proses tindak lanjut
temuan dan didokumentasikan ke file staf medis
dan tempat staf medis memberikan pelayanan
Pastikan semua dokumen staf medis diperbarui
secara periodik
Pastikan pemberian kredensial tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya
Pastikan verifikasi dari sumber aslinya dilakukan
secara seragam
Pastikan semua kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu rumah sakit
didokumentasikan
Pastikan dokumen kredensial dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Pastikan dokumen kredensial dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Pastikan semua penilaian mutu staf profesional
pemberi asuhan lainnya dalam aktivitas
peningkatan mutu rumah sakit
didokumentasikan
Pastikan semua kinerja individual staf
profesional pemberi asuhan lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu
rumah sakit didokumentasikan
Pastikan data proses review kinerja profesional
pemberi asuhan lainnya dan staf klinis
didokumentasikan
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung manajemen
MIRM.5 2 rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
MIRM.8 3 rekam medis. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

MIRM.9 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
MIRM.11 4 dari yang tidak berhak. (O,W)

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.

MIRM.12 2 (D,W)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
MIRM.13.1 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)

Rekam medis pasien direview secara berkala.

MIRM.13.4 2 (D,W)

Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada

7 Direktur rumah sakit. (D,W)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

bukti pengumpulan data mutu data surveilance

sudah ada di SIM RS tetapi data kecelakaan optimalkan SIM RS untuk memfasilitasi
kerja dan insiden keselamatan pasien belum pengguna libatkan user dalam monitoring
menyeluruh menggunakan SIM RS pelaksanaan SIM RS

Data mutu sudah dilakukan analisa data namun Lakukan analisis data agar bisa menjadi
belum dilakukan untuk manajemen risiko dan informasi yang mendukung manajemen rumah
manajemen utilitas sakit dan manajemen utilitas

Lakukan analisis data termasuk data kecelakaan

Data mutu sudah dilakukan analisa data namun kerja untuk mendukung program manajemen
belum dilakukan untuk data kecelakaan kerja mutu

Rumah sakit sudah menyediakan komputer dan

akses internet untuk mendapatkan informasi
ilmiah terkini namun belum menyediakan link
untuk mendapatkan literatur ilmiah dan Sediakan Link untuk mendapatkan literatur
manajemen hasil penelitian dan perpustakaan ilmiah dan manajemen untuk mendukung
untuk mendukung asuhan pasien asuhan pasien

Rumah sakit belum menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini untuk Sediakan link untuk bisa mendapatkan informasi
mendukung pendidikan klinik seperti buku ilmiah terkini untuk mendukung pendidikan
diagnosa keperawatan terbaru dan jurnal jurnal klinik seperti buku diagnosa yang terbaru dan
yang update literatur lain

fasilitas yang mendukung penelitian belum

optimal karena dari wawancara kepada staf
didapatkan data bahwa RS ini baru dalam tahap identifikasi referensi terkini yang mendukung
awal dijadikan sebagai lahan pendidikan penelitian di RS

fasilitas internet dengan wifi masih terbatas di

lantai 2 perawat mengatakan bila
membutuhkan akses wifi menggunakan wifi lengkapi fasilitas wifi untuk mendukung
mandiri manajemen

ruang penyimpanan rekam medik menggunakan

2 pintu yang bisa dengan mudah dibuka dari
luar yang berada di gedung yang terpisah
dengan gedung utama RS staf rekam medik
mengatakan bahwa pembatasan staf dengan lakukan upaya pembatasan akses ke rekam
menulis di buku tamu medik seperti misalnya memasang finger print

Dari telusur 25 rekam medis pasien didapatkan

15 rekam medis belum terisi dengan lengkap Tingkatkan pengisian rekam medis terutama
terutama pada pengisian jam dan keterbacaan pada pengisian jam tanggal serta keterbacaan
tulisan tulisan lakukan monitoring dan evaluasi

ruang penyimpanan rekam medik menggunakan

2 pintu yang bisa dengan mudah dibuka dari
luar yang berada di gedung yang terpisah
dengan gedung utama RS staf rekam medik
mengatakan bahwa pembatasan staf dengan lakukan upaya pembatasan akses ke rekam
menulis buku tamu medik seperti misalnya memasang finger print

kepatuhan penggunaan kode dan simbol belum
rutin dievaluasi dari telaah rekam medik masih
didapatkan PPA tidak menggunakan singkatan
yang sudah baku
belum semua pasien yang diidentifikasi oleh
MPP dicatat di rekam medik
lakukan monitoring kepatuhan penggunaan
kode dan simbol sesuai regulasi laporkan
hasilnya kepada direktur agar PPA mendapatkan
feedbacknya
lakukan pencatatan aktifitas MPP sesuai regulasi

Dari telusur 25 rekam medis pasien didapatkan lakukan rencana tindak lanjut dari review rekam
15 rekam medis tidak terbaca identitas PPA medik buat laporan berkala kepada direktur
yang mengisi dan berikan disposisi kepada PPA

Dari telusur 25 rekam medis pasien didapatkan
15 rekam medis tidak tertulis tanggal dan jam
sudah dilakukan review secara berkala tetapi
belum dilanjutkan untuk ditindaklanjuti
proses review meliputi ketepatan waktu dan
kelengkapan rekam medis sedangkan
keterbacaan belum ditambahkan
laporan kepada Direktur sudah dibuat tetapi
belum disertai rencana tindak lanjut dan
disposisi
lakukan rencana tindak lanjut dari review rekam
medik buat laporan berkala kepada direktur
dan berikan disposisi kepada PPA agar
menuliskan tanggal dan jam pada saat
melakukan asesmen
lakukan rencana tindak lanjut dari review rekam
medik buat laporan berkala kepada direktur
dan berikan disposisi kepada PPA sebagai bukti
bahwa review ditindaklanjuti
tambahkan proses review tentang keterbacaan
lakukan pelaporan secara berkala yang diikuti
dengan disposisi sebagai bentuk feedback
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dibuat blanko pelaporan yang terkoordinir

dengan baik dan memudahkan untuk
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan melakukan evaluasi secara rutin problem yang
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan duhadapi untuk dapat dilakukan perbaikan misal
PN.1 5 bayi (RSSIB). (D,W) Belum dilakukan monitoring dan evaluasi menggunakan FOCUS PDSA

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi Mohon dibuat sesuai standar dan laporan
1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. berkala selalu dilakukan analisis sehingga dapat
6 (D,W) Belum dilakukan lengkap dilakukan perbaikan secara terus menerus

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) Ada tapi tidak memenuhi persyaratan Mohon sager dilakukan pembenahan

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis Segera sosialisasi ke semua KSM dan
pembedahan pada seluruh proses asuhan kemungkinan untuk dimasukkan dalam evaluasi
PN.4 4 pasien. (D,O,W) Belum dilakukan kinerja dokter di KSM terkait
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W) Belum dilakukan Mohon dilakukan

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

PN.4.1 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) Belum dilaksanakan Segera dilakukan

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) Belum ada Segera debut dan dilakukan
 Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W) Belum ada Segera dimpleementasikan program

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W) Belum ada Segera diimplementasikan
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
PN.5 3 kegiatan. (D,O,W) Belum dilakukan Mohon program segera diimplementasikan
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W) Belum dilakukan Mohon program segera diimplementasikan
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. Lakukan monev untuk melakukan perbaikan
PN.5.1 5 (D,W) Belum ada sesuai dengan tujuan program
RS Umum Daerah dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
IPKP.5 3 keselamatan asuhan pasien. (D) Belum ada Mohon sager debut

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta Mohon sager dimasukkan yang berhubungan
didik yang diikutsertakan dalam semua program dengan kegiatan peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di keselamatan pasien sepeti pengumpulan data
IPKP.6 3 rumah sakit. (D,W) Belum ada analisis dll
No Nama Bab Score 0
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 0
2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 0
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 0
4 Asesmen Pasien (AP) 8
5 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 5
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 0
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 0
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 0
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 0
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 5
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 0
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 0
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 0
15 Program Nasional 0
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Ru 0
18
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
0 0 0
0 0 0
0 0 0
16 133 89.81
6 67 89.74
15 55 89.29
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
34 88 82.68
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 90.48
71 343