ROOT CAUSE Ns.

Yopi Junaidillah,

ANALYSIS (RCA) SH,S.Kep.M.Kn.MM

LATAR BELAKANG
Apakah RCA diwajibkan ?
Bagaimana peran RCA dalam
keselamatan pasien dan manfaatnya
bagi RS ?
Bagaimana RCA yang benar?
WHAT IS RCA
analisis akar penyebab: suatu proses identifikasi
faktor dasar atau faktor penyebab yang mendasari
suatu variasi dalam unjuk kerja/hasil, termasuk
kekerapan atau kemungkinan terjadinya suatu
kejadian sentinel
Merupakan
PROBLEM
SOLVING
KAPAN MEMULAI RCA ?
Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan
insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT
- Didasarkan pada laporan insiden
- Didasarkan pada Risk Matrik Grading
Lalu bagaimana dengan kasus – kasus non-
sentinel ?
- Dilakukan analisis sederhana dengan cepat,
tetapi tetap memenuhi kaidah RCA
INISIASI DAN RUMUSAN
MASALAH
Team Composition
- Telah memahami tehnik RCA
-Memiliki cara padang yang luas dan kredibel
-Berjumlah tidak lebih dari Sembilan orang
-Ekspert/ahli….dapat diminta bantuannya kemudian
PERUMUSAN MASALAH
YANG LENGKAP
Definisikan / rumuskan masalah dan
significancy dalam 1 – 2 kalimat
Rumuskan masalah menggunakan 4W1H
tanpa Why jadi who-what-where-when-dan
how
Jangan asumsi ataupun blaming karena itu
jangan gunakan why
CONTOH
Judul : pasien jatuh dari tempat tidur lalu meninggal
Pasien jatuh dari tempat tidur, tampak berdarah dikepala disisi
kanan,diputuskan di heacting. Mengeluarkan darah dari mulut dan
sulit bernafas. Suction pada mulut. Lalu meninggal
Judul : salah identifikasi pasien
Petugas akan mengambil sampel darah , perawat menunjukkan
pasien, ketika akan di sampling pasien mengatakan bahwa tadi
pagi sudah diambil darahnya. Ternyata perawat salah identifikasi
pasien
Judul : anak terkena palang gorden
Anak bermain gorden yang menutup pintu kaca ruangan lalu
menarik-nariknya sehingga terelepas dan jatuh mengenai pasien
TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
- Memperoleh fakta-fakta dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
- Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta-
fakta dilapangan
KUMPULKAN DATA YANG
RELEVAN

Proses identifikasi
Jenjang para staf RS Komunikasi antar staf
pasien
• Orientasi dan • Ketersediaan • Pelabelan obat pasien
pelatihan staf informasi • Pengendalian farmasi:
• Penilaian • Kecukupan dukungan penyimpanan dan
kemampuan/pelatiha teknologi alkes
n • Pengelolaan/pemeliha • Lingkungan fisik
• Supervisi staf raan peralatan
KONSEP “PERISTIWA/EVENT”
- Membuat laporan kronologis yang tidak menggambarkan
sebab akibat dan berfikir linier shg hakekat laporan kronologis
kejadian adalah suatu :
 urutan kejadian (storytelling)
Dimulai dari suatu titik tertentu dimasa lampau
Titik tertentu tersebut disepakati
-Dapat mengarahkan pembaca laporan pada konsekuensi
tertentu
- Laporan kronologis terdiri 4 elemen yang berhubungan
dengan manusia (who), benda (what), kerangka waktu linier
(when), tempat (where)
CONTOH TABULAR TIME LINE
Date & 30 januari 2018 31 januari 10 pebruari 13 pebruari 14 pebruari
Time 14.00 2018 08.00 2018 14.00 2018 23.00 2018 08.00
event Pasien (A) ke ird Px Pasien Pasien lain Operasi di
dengan dx. dipindahkan dijadwalkan masuk di tunda ORIF
Fraktur dan COS, ke ruang ORIF ruang
persetujuan perawatan perawatan
tindakan sdh diisi, pasca cito
resiko telah operasi
dijelaskan dan
informasikan
serat
dokumentasi
Supplem Pasien baru Persediaan
entary perlu cito mini plate
informat operasi blow dan screw
ion out fr habis
Good Lab (+), informed Timbang Jadwal
praktice consent (+) terima operasi (+)
pasien (+)
CMP Operator,
apotik tidak
 TETAPKAN CRITICAL EVENT/ CARE
MANAGEMENT PROBLEM
PEMETAAN KEJADIAN
Jam 10.05 Ibu pasien
Tgl 16 Maret 2017 Jam 09.35
menyelesaikan
jam 09.30 Pasien dilakukan latihan
administrasi
anak datang ke fisioterapi oleh
pembayaran, dan
poli rehab medis petugas A selama
mengambil foto ketika
tanpa dilakukan 30 menit
dilakukan fisioterapi
asesmen medis
12.10 pasien diantar
Jam 12.00 tiba di ke IGD, kemudian
Jam 10.10 pasien RS dan dilakukan
pulang naik taxi, menginformasikan pemeriksaan fisik
diketahui kaki kaki pasien dan Xray Dx:
pasien bengkok menonjol di bagian Fraktur
 kembali ke RS paha  komplain subtrochanter femur
dextra
PRIMARY EFFECT (PE)1
- PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
terjadinya
- Penting untuk menentukan arah investigasi
- Bukan suatu hal yang bersifat universal ( dapat
berbeda untuk setiap orang)
- Merupakan titi awal untuk bertanya “why”
- Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu
PE