Nilai Akhir Akreditasi PP

HPK
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
HPK 1 1 keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a)? 10
d) pada gambaran umum dan peraturan
perundang- undangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk

mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
2 untuk berpartisipasi dalam pengambilan 10
keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
3 informasi apa mengenai perawatan pasien yang 10
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta
4 partisipasi pasien dan keluarga dalam 5
perawatan.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta

menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
HPK 1.1 1 10
bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata

2 laksana medis pasien diberikan dengan cara dan 10
bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

pasien terpampang di area rumah sakit atau
3 diberikan kepada setiap pasien secara tertulis 10
atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh

HPK 1.2 1 penghargaan dengan memerhatikan harkat dan 10
martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual
2 dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut 10
pasien.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
3 10
terhadap bimbingan rohani.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
HPK 1.3 1 selama perawatan dan pengobatan di rumah 10
sakit.
2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai 10

dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

3 persetujuan pasien terkait pemberian informasi. 10
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

4 pasien akses terhadap informasi kesehatan 10
mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
HPK 1.4 1 dan melindungi pertanggungjawaban harta 10
benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
2 jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda 10
pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
HPK 1.5 1 proses untuk melindungi semua pasien dari 10
serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami 10
serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
3 terisolasi dan terpencil. 10
Rumah sakit menerapkan proses untuk

HPK 2 1 mendukung pasien dan keluarga terlibat dan 10
berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam
pengambilan keputusan.

memberikan edukasi kepada pasien dan
2 keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, 10
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3 10
asuhan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai
4 kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi 10
dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
5 khawatir akan mempengaruhi perawatannya 5
selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai
HPK 2.1 1 pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian 10
terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga mengenai hak mereka untuk
2 menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi 10
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.

HPK 2.2 1 menghargai dan mendukung hak pasien 10
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
2 mendapatkan pengkajian dan pengelolaan 10
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses

untuk menyampaikan keluhan dan proses yang
HPK 3 1 harus dilakukan pada saat terjadi 10
konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
2 10
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

3 penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan 5
pendapat.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
HPK 4 1 persetujuan umum didokumentasikan dalam 10
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi

2 mengenai pemeriksaan, tindakan dan 10
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai

3 kemungkinan keterlibatan peserta didik, 10
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien
HPK 4.1 1 untuk mendapatkan informed consent. 10
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf

2 yang kompeten dan diberikan dengan cara dan 10
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
3 pemeriksaan dan terapi tambahan yang 5
memerlukaninformed consent.

pemberian informed consent oleh orang lain
HPK 4.2 1 10
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

2 lebih) nama individu yang menyatakan 10
persetujuan.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Pengingat Capaian HPK
94.87%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah sakit menetapkan regulasi

MRMIK 1 1 pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai poin ? yang terdapat
dalam gambaran umum. 10
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

2 proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan badan/individu
dari luar rumah sakit. 10
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

3 rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya. 10
Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
4 sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu
serta keselamatan pasien. 10
Apabila terdapat program penelitian dan atau

5 pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. TDD
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

MRMIK 2 1 kepala departemen, unit layanan dan staf telah
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka. 0
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis

2 serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan. 0
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
MRMIK 2.1 1
integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
10
Rumah sakit menerapkan proses pemberian
2 akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry
ke dalam rekam medis pasien. 10
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

3 proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data. 10
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
MRMIK 2.2 1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. 5
2 Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. 10
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi. 5
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
MRMIK 3 1 sesuai dengan butir a)-h) dalam maksud dan
tujuan. 10
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format
2 yang seragam untuk semua dokumen sejenis
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 10
3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal

mencakup butir a)-c) dalam maksud dan tujuan. 10
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

MRMIK 4 1 informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. 10
Terdapat proses yang memastikan bahwa data
dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
2 pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.
10
MRMIK 5 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. 10
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
2 rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis. 10
3 Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. 10
Tersedia penyimpanan rekam medis yang
4 menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik. 5
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
MRMIK 6 1 rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
sistem penomoran yang ditetapkan. 10
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
2 darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit. 10
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkinsesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik. 10
MRMIK 7 1 Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku. 10
Terdapat bukti rekam medis pasien
2 mengandung informasi yang memadai sesuai
butir a)-f) pada maksud dan tujuan. 10
MRMIK 8 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada
saat mengisi RM. 10
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
10
3 Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik. 10
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

4 terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit. 10
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
MRMIK 9 1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit. 10
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan
kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
2 simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
10
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
MRMIK 10 1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis. 10
2 Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis 10
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan

3 dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien. 10
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi
MRMIK 11 1 lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
10
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
2 penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan. 10
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

3 terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah
sakit. 10
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
MRMIK 12 1
medis. 10
Komite/tim secara berkala melakukan

pengkajian rekam medis pasien secara berkala
2 setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang).
10
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

3 ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan. 10
4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan. 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

MRMIK 13 1
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
10
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan
2 ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
3 jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten. 10
Data serta informasi klinis dan non klinis
3 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan 10
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

4 menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada. 0
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika
MRMIK 13.1 1 terjadi waktu henti sistem data (down timuntuk
mengatasi masalah pelayanan. 10
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

2 prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. 0
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca

terjadinya waktu henti sistem data (down time)
3 dan menggunakan informasi dari data tersebut
untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi
waktu henti (down time) berikutnya.
0
Pengingat Capaian MRMIK
87.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
PPI 1 1 meliputi a - m pada gambaran umum. 0
Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim

2 PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan 0
PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi

yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan
3 0
komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

4 daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi 0
namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna

waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
PPI 1.1 1 sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, 0
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

2 pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian 0
infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang

PPI 2 1 terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan 0
transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

2 0
program PPI.
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
PPI 3 1 layanan kesehatan sesuai poin a)-k) pada maksud 0
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI.
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

2 secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi 0
a)-f) dalam maksud dan tujuan.
PPI 4 1 Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi 0
mengikuti peraturan perundang-undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP

2 telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, 0
desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat
pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

3 dilakukan secara seragam di semua area di rumah 0
sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih

dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan
4 yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi 0
dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu
5 dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses 0
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau

PPI 4.1 1 BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a)-g) 0
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi

2 untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau 0
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

3 pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan 0
medis dan/atau BMHP meliputi a)-g) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan

PPI 5 1 disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar 0
PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
2 desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi 0
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
3 pembersihan dan disinfeksi lingkungan. 0
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
PPI 6 1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan 0
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

2 linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, 0
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan

3 linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila 0
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah

PPI 7 1 rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang 0
meliputi a)-e) pada maksud dan tujuan.
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

2 darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, 0
serta di tindak lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan
3 regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta 0
tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

4 rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan 0
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI 7.1 1 dengan regulasi. 0
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah

2 mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan.
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

3 lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 0
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan

di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor,
PPI 7.2 1 berwarna kuning, diberi label infeksius, dan 0
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
2 kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan 0
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan

3 jarum. 0
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan

4 oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan 0
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

5 0
prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
PPI 8 1 makanan di rumah sakit yang meliputi a)-b) pada 0
maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

2 makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan 0
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan

produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
3 lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 0
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan

teknis (mechanical dan engineering controminimal
PPI 9 1 untuk fasilitas yang tercantum pada a)-e) pada 0
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
2 0
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a)?f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
3 assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi 0
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
PPI 10 1 0
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
2 rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi `air

borne` dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
3 mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai 0
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan 0

penempatan pasien secara rutin.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien
PPI 10.1 1 bila terjadi ledakan pasien (outbreapenyakit infeksi air 0
borne.
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

2 tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) 0
sesuai dengan peraturan perundangan.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

3 pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 0
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang

mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan
PPI 11 1 cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan 0
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

2 tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan 0
disinfeksi tangan.
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada 0

semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung

PPI 11.1 1 diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung 0
diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan

2 benar. 0
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai

3 dengan regulasi. 0
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri 0
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

PPI 12 1 antara data surveilans dan data indikator mutu di 0
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim

2 Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk 0
berkoordinasi dan didokumentasikan.
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
3 rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim 0
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
PPI 13 1 edukasi tentang PPI yang meliputi a)?e) yang ada 0
pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
2 pegawai baru tentang regulasi dan praktik program 0
PPI.
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
3 keluarga, dan pengunjung 0
Pengingat Capaian PPI
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi 0.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
KE 1 1 pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a)? 0
b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
2 mengkoordinasikan pemberian edukasi 0
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
3 termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan 0
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
4 menggunakan media, format, dan metode yang 0
yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
KE 2 1 oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan 0
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
2 pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit 0
tidak dapat memberikan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
3 ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi 0
pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk

4 pasien dan keluarga mengenai asuhan dan 0
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
KE 3 1 dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang 0
meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

2 menerima edukasi dinilai sebelum pemberian 0
edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan

3 dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil 0
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan

KE 4 1 kepada pasien dan keluarga telah diberikan 0
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
2 rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk 0
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
3 peralatan medis yang aman, potensi interaksi 0
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan

KE 5 1 bahwa pasien dan keluarganya memahami 0
edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode
2 0
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

3 tersedia dan diperbaharui secara berkala. 0
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
pasien dan keluarga dengan menggunakan
4 0
format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa

5 dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan 0
pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
KE 6 1 promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi 0
untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas

2 0
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien

dan keluarga tentang edukasi lanjutan
3 dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut 0
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut

4 diberikan kepada pasien sesuai dengan 0
kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
KE 7 1 diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan 0
komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

2 0
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif.
Pengingat Capaian KE
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
SKP 1 1 Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1-6 0
pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua)
2 0
identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal

3 dua jenis identitas meliputi poin 1)-4) dalam 0
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi

4 dengan tepat pada situasi khusus, dan 0
penggunaan label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
SKP 2 1 - membacakan - konfirmasi kembali' 0
(writedown, read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
serta di dokumentasikan dalam rekam medik.

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput
2 0
ke komputer ? membacakan ? konfirmasi
kembali (writedown, read back, confirmation)
dan di dokumentasikan dalam rekam medik.

3 serah terima sesuai dengan jenis serah terima 0
meliputi poin 1)-3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat

kewaspadaan tinggi
SKP 3 1 0
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA).
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
2 Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di 0
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi
risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
3 Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 0
(satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional.
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
SKP 3.1 1 pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko 0
dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
2 0
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

3 protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, 0
hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi

SKP 4 1 pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan 0
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
2 bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi 0
operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi

operasi atau tindakan invasif (site marking)
3 dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten 0
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan surgical check list (Surgical Safety
4 0
Checklist) dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan
SKP 5 1 tangan (hand hygienyang mengacu pada standar 0
WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
2 0
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
SKP 6 1 lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko 0
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
2 0
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
SKP 6.1 1 dewasa maupun anak menggunakan metode 0
pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

2 ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena 0
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

3 risiko jatuh pada pasien rawat inap telah 0
dilakukan dan didokumentasikan.
Pengingat Capaian SKP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
PMKP 1 1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait 0

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
PMKP 1 2 mengelola kegiatan PMKP serta uraian 0
tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun
program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
PMKP 1 3 – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah 0
sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
PMKP 1 4 pimpinan rumah sakit dan kepala unit 0
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat
dalam pemilihan indikator mutu prioritas
PMKP 2 1 baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat 0
unit layanan.Penyelenggara Mutu
Komite/Tim
melaksanakan koordinasi dan integrasi
PMKP 2 2 kegiatan pengukuran serta melakukan 0
supervisi ke unit layanan.
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
PMKP 2 3 keselamatan, dan lainnya untuk 0
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data
PMKP 3 1 mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan 0
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
PMKP 3 2 RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- 0
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan analisis data
PMKP 4 1 menggunakan metode dan teknik statistik 0
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf
Hasil analisis yang kompeten
digunakan untuk membuat
PMKP 4 2 rekomendasi tindakan perbaikan dan serta 0
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
PMKP 4 3 dari program peningkatan mutu dan 0
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil analisis berupa
informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
PMKP 4 4 lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai 0
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan
PMKP 4 5 dengan rumah sakit yang setara, dengan 0
praktik terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang objektik.
PMKP 4 6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga 0
saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
PMKP 4 7 digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) 0
terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
PMKP 4.1 1 menjadi informasi untuk mengidentifikasi 0
peluang-peluang
Staf yang kompetenuntuk perbaikan.
melakukan proses
PMKP 4.1 2 pengukuran menggunakan alat dan teknik 0
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
PMKP 4.1 3 penanggung jawab indikator mutu yang 0
akan melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang
PMKP 5 1 berbasis bukti meliputi poin a) – f) yang ada 0
pada maksud
Pimpinan dansakit
rumah tujuan.
bertanggung jawab
PMKP 5 2 atas validitas dan kualitas data serta hasil 0
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
PMKP 6 1 menggunakan metode yang telah teruji dan 0
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari
PMKP 6 2 pengumpulan data sampai perbaikan yang 0
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau
PMKP 6 3 perubahan proses yang diperlukan untuk 0
mempertahankan perbaikan.
PMKP 6 4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan 0

dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
PMKP 7 1 pathway sesuai yang tercantum dalam 0
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan
PMKP 7 2 terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi 0
dalam penerapan prioritas standar
pelayanan
Rumah sakitkedokteran di rumah sakit.
telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada penerapan
PMKP 7 3 prioritas standar pelayanan kedokteran di 0
rumah sakit.
Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden kselamatan pasien
PMKP 8 1 0
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisisnya serta pembelajarannya
investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah (root
PMKP 8 2 cause analysis) pada semua kejadian 0
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh
perbaikan korektiflima)
danhari.
memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau
PMKP 8 3 mengurangi berulangnya kejadian sentinel 0
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana
PMKP 8 4 dengan kurun waktu yaitu grading biru 0
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
PMKP 8 5 efektivitasnya untuk mencegah atau 0
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS
Prosestersebut.
pengumpulan data sesuai a) sampai
h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
PMKP 9 1 pelaporan diterapkan untuk memastikan 0
akurasi data. pola atau tren yang tak
terjadi tingkat,
diharapkan yang digunakan untuk
PMKP 9 2 meningkatkan mutu dan keselamatan 0
pasien
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
PMKP 9 3 pengawas sebagai bagian dari program 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan pasien
PMKP 10 1 dengan survei budaya keselamatan pasien 0
setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
PMKP 10 2 dalam menyusun program peningkatan 0
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
PMKP 11 1 penerapan program manajemen risiko yang 0
di tetapkan
Komite/ Timoleh Direktur Mutu telah
Penyelenggara
membuat daftar risiko rumah sakit
PMKP 11 2 berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah 0
sakit
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
PMKP 11 3 membuat profil risiko dan rencana 0
penanganan
membuat pemantauan terhadap rencana
PMKP 11 4 penanganan dan melaporkan kepada 0
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap
Komite/ Tim 6 (enam) bulan
Penyelenggara Mutu telah
menyusun Program manajemen risiko
PMKP 11 5 tingkat rumah sakit untuk ditetapkan 0
Direktur
memandu pemilihan minimal satu analisis
MRMIK 11 6 secara proaktif proses berisiko tinggi yang 0
diprioritaskan untuk dilakukan analisis
FMEA setiap tahun.
Pengingat Capaian PMKP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
TKRS 1 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih 0

dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h)
TKRS 1 2 yang tertera di dalam maksud dan tujuan 0
serta dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh
TKRS 1 3 pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya 0
didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
TKRS 1 4 menetapkan visi misi rumah sakit yang 0
diarahkan
Telah oleh pemilik.
menetapkan regulasi tentang
kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung
TKRS 2 1 jawab dan wewenang sesuai dengan 0
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah

sakit sesuai tanggung jawabnya yang
TKRS 2 2 meliputi namun tidak terbatas pada poin a) 0
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab
Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
TKRS 2 3 oleh pemilik/representasi pemilik setiap 0
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala
TKRS 3 1 unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang 0
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
TKRS 3 2 untuk melaksanakan misi yang telah 0
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
prosedur dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan dan
TKRS 3 3 menentukan jenis pelayanan klinis untuk 0
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah
Rumah sakit.
sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
TKRS 3 4 fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar 0
rumah sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
terdapat proses untuk menyampaikan
TKRS 3.1 1 informasi dalam lingkungan rumah sakit 0
secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis
TKRS 3.1 2 dan nonklinis, antara PPA dengan 0
manajemen, antar PPA dengan pasien dan
keluarga
Pimpinanserta
rumahantar staf
sakit telah dilaksanakan.
telah
TKRS 3.1 3 mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, 0
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
kepada
Direktursemua staf.
dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan
TKRS 4 1 mengembangkan dan menerapkan program 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Pimpinan
lingkungan rumah
rumah sakit memilih dan
sakit.
menetapkan proses pengukuran, pengkajian
TKRS 4 2 data, rencana perbaikan dan 0
mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
TKRS 4 3 menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan 0
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
mekanisme
pemantauan dan koordinasi program
TKRS 4 4 peningkatan 0
mutu dan keselamatan pasien.
Direktur dan pimpinan rumah sakit
menggunakan data yang tersedia (data based)
TKRS 5 1 dalam menetapkan indikator prioritas rumah 0
sakit yang perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam
maksudmemilih
Dalam dan tujuan.
prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
TKRS 5 2 mengggunakan kriteria prioritas meliputi 0
poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak
TKRS 5 3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas 0
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi
TKRS 6 1 kebutuhan pasien dan manajemen termasuk 0
ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
TKRS 6 2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di 0
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi
TKRS 6 3 kepatuhan layanan kontrak sesuai 0
kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
TKRS 6 4 dihentikan, rumah sakit tetap 0
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
TKRS 6 5 dihentikan, rumah sakit tetap 0
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
pasien
layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
TKRS 6 6 dilaporkan pihak yang dikontrak yang 0
merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data
TKRS 7 1 dan informasi mutu serta dampak terhadap 0
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data
TKRS 7 2 dan informasi mutu serta dampak terhadap 0
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
TKRS 7 3 sumber berwenang lainnya dalam mengambil 0
keputusan mengenai pengadaan sumber
daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
TKRS 7 4 penggunaan sumber daya Teknologi informasi 0
Kesehatan (TIK) sakit memberikan arahan,
Pimpinan rumah
dukungan, dan pengawasan terhadap
TKRS 7 5 pelaksanaan program penanggulangan 0
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data
TKRS 7 6 tersebut untuk mengevaluasi dan 0
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
TKRS 7.1 1 obatan, perbekalan medis, serta peralatan 0
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alurrumah
Pimpinan rantai sakit
perbekalannya.
menentukan titik
paling berisiko dalam bagan alur rantai
TKRS 7.1 2 perbekalan dan membuat keputusan 0
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
Rumah sakit memiliki proses untuk
TKRS 7.1 3 melakukan pelacakan retrospektif terhadap 0
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atauprodusen
Rumah sakit memberitahu palsu.
TKRS 7.1 4 dan/atau distributor bila menemukan 0

perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau
Terdapat palsu. organisasi Komite Medik,
struktur
Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
TKRS 8 1 Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur 0
sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
TKRS 8 2 Komite Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan 0
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud
Untuk dan tujuan. tanggung jawabnya
melaksanakan
Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
TKRS 8 3 Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun 0
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi 0

dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman
TKRS 9 2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan 0
prosedur sesuai
Kepala unit kerjaproses bisnisprogram
menyusun di unit kerja.
kerja
yang termasuk di dalamnya kegiatan
TKRS 9 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
TKRS 9 4 medis, teknologi informasi dan sumber daya 0
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
TKRS 9 5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun 0
antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
TKRS 10 1 pengukuran INM yang sesuai dengan 0
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
TKRS 10 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya, 0
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung
Kepala unit jawabnya.
klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
TKRS 10 3 variasi dan memperbaiki proses dalam 0
unitnya,
Kepala unit klinis/non klinis memilih
TKRS 10 4 prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan 0
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan
(On going Professional Practice Evaluation)
TKRS 11 1 para dokter dalam memberikan pelayanan 0
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam
TKRS 11 2 memberikan pelayanan untuk meningkatkan 0
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
TKRS 11 3 memberikan pelayanan untuk meningkatkan 0
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
TKRS 12 1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite 0

Etik rumah
Komite Etik sakit.
telah menyusun kode etik rumah
sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
TKRS 12 2 Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan 0
Direktur.
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
TKRS 12 3 serta pedoman pengelolaan kode etik rumah 0
sakit meliputi poin (1) sampai dengan (12)
dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi,
misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
TKRS 12 4 sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya 0
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
TKRS 13 1 Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) 0
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
serta mendukung
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
TKRS 13 2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya 0
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
TKRS 13 3 0
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan
sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
TKRS 13 4 diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan 0
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
Pimpinan rumah sakit melakukan
dan menindaklanjutinya.
pengukuran untuk mengevaluasi dan
TKRS 13 5 memantau budaya keselamatan di rumah 0
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan
untuk perbaikan penerapannya di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya
TKRS 13 6 adil (just culture) terhadap staf yang terkait 0
laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dan menetapkan program
TKRS 14 1 manajemen risiko tingkat rumah sakit 0
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud
Direktur dan tujuan. penyusunan daftar risiko
memantau
TKRS 14 2 yang diprioritaskan menjadi profil risiko di 0
tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
penanggung jawab program penelitian di
dalam rumah sakit yang memastikan semua
TKRS 15 1 proses telah sesuai dengan kode etik 0
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
TKRS 15 2 kepentingan (finansial dan non finansial) 0
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
TKRS 15 3 untuk melakukan penelitian, termasuk di 0
dalam nya kompetensi sumber daya yang
akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
TKRS 15 4 mengikuti penelitian dan telah mendapatkan 0
informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
TKRS 15 5 memastikan bahwa pihak ketiga tersebut 0
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu , keamanan dan etika
Penanggung jawab penelitian melakukan
dalam penelitian
kajian dan
TKRS 15 6 evaluasi terhadap seluruh penelitian yang 0
dilakukan di
Seluruh kegiatan
rumah sakit penelitian
setidaknya merupakan
1 (satu) tahun sekali.
bagian dari program mutu rumah sakit dan
TKRS 15 7 dilakukan pemantauan serta evaluasinya 0
secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
Pengingat Capaian TKRS
Fakta&Analisis dan 0.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan Rekomendasi Harus Diisi



PP 1 1 pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan 10
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan.
PP 1 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian 5

awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk

3 melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan 5
rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi
PP 1 4 kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi 10
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian
awal.
Pengkajian awal medis dan

keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
PP 1.1 1 dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien 5
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

PP 1.1 2 medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi 10
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

PP 1.1 3 diagnosis keperawatan untuk menentukan 0
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

PP 1.1 4 minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis 5
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus
PP 1.1 5 dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 5
30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30
(tiga puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di
PP 1.1 6 luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi 5
pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di
unit rajal
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional

PP 1.2 1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten 5
dan berwenang.
PP 1.2 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai 0

bagian dari pengkajian awal.
PP 1.2 3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan 5

dengan pengkajian gizi.
PP 1.2 4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional 5

termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus
PP 1.3 1 yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - 5
m) pada maksud dan tujuan.
PP 1.3 2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian 5

tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh

PP 2 1 10
DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang

PP 2 2 medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, 10
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh

PP 2 3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai 10
dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya
PP 2 4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi 0
rumah sakit.
PP 3 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 0

pelayanan laboratorium di rumah sakit
PP 3 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) 10

hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
PP 3.1 1 jawab laboratorium yang memiliki kompetensi 10
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab

PP 3.1 2 0
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP 3.2 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah 0

memenuhi persyaratan kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
PP 3.2 2 pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of- 0
care testing (POCT), memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

PP 3.3 1 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10
laboratorium regular dan cito.
PP 3.3 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu 5

penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
PP 3.3 3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu 5

penyelesaian pemeriksaan cito.
PP 3.3 4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan 5
laboratorium rujukan
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

PP 3.4 1 esensial disimpan dan diberi label, serta 10
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
PP 3.4 2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10

reagen.
PP 3.5 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) 0

- d) pada maksud dan tujuan.
PP 3.5 2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap 0

pengelolaan spesimen.
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

PP 3.6 1 rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan 10
hasil laboratorium klinis.
PP 3.6 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10

dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
PP 3.7 1 melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara 10
rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

PP 3.7 2 melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 0
secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

PP 3.8 1 akreditasi laboratorium rujukan yang masih 10
berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

PP 3.8 2 0
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
PP 3.9 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang 0

penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
PP 3.9 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 0

tanggung jawab seorang staf yg kompeten
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
PP 3.9 3 evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan 0
darah di rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
PP 3.9 4 tindakan pasien untuk pemberian darah dan 0
produk darah
PP 4 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan 0

regulasi pelayanan radiologi klinik
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam,

PP 4 2 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan 10
pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab
PP 4.1 1 radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai 10
ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
PP 4.1 2 klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik 0
sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
PP 4.2 1 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi 0

telah memenuhi persyaratan kredensial
PP 4.2 2 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi 0
telah memenuhi persyaratan kredensial
PP 4.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian 5

pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.3 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 5

pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.3 3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu 5

penyelesaian pemeriksaan cito.
PP 4.3 4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan 0

radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
PP 4.4 1 logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, 5
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
PP 4.4 2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 5
instruksi pada kemasannya.
PP 4.5 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah 0

melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
PP 4.5 2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik 5

melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PP
47.27%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
PAP 1 1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi 0
poin
Asuhana) –yang
e) dalam gambaran
seragam umum.
diberikan kepada setiap
PAP 1 2 pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan 0
tujuan
PAP 1.1 1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang 0
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan
PAP 1.1 2 pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata 0
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
PAP 1.1 3 diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis 0
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
PAP 1.1 4 alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta 0
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di
PAP 1.1 5 rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan 0
didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien
PAP 1.2 1 setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 0
jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi
PAP 1.2 2 atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam 0
rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh
PAP 1.2 3 PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara 0
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
PAP 1.2 4 Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat 0
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
PAP 1.2 5 verifikasi harian untuk memantau terlaksananya 0
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
PAP 2 1 tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan 0
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi
PAP 2 2 berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan 0
pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
PAP 2 3 tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan 0
pelayanan risiko
Rumah sakit tinggi.
telah menetapkan regulasi tentang
PAP 2.1 1 penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit 0
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana nya.
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah
PAP 2.1 2 menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan 0
Rumah sakit telah melaksanakan proses

PAP 2.1 3 pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan 0
geriatri
PAP 2.1 4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri 0
di rumah sakit.
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
PAP 2.2 1 Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah 0
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
umah sakit telah memberikan edukasi sebagai
PAP 2.2 2 bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia 0
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai
PAP 2.2 3 program dan tersedia leaflet atau alat bantu 0
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
PAP 2.2 4 membuat laporan kegiatan pelayanan secara 0
berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
PAP 2.3 1 perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) 0
dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
PAP 2.3 2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih 0
menggunakan EWS.
PAP 2.4 1 Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 0
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
PAP 2.4 2 bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai 0
dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
PAP 2.4 3 dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 0
menit.
PAP 2.4 4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup 0
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PAP 2.5 1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan 0
pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan
PAP 2.5 2 diterapkan untuk pelayanan darah serta produk 0
darah.
PAP 2.5 3 Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap 0
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
PAP 3 1 sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan 0
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
PAP 3 2 terdapat instruksi pemberian makanan dalam 0
rekam medis pasien yang didasarkan pada status
gizi
Untukdanmakanan
kebutuhan pasien.
yang disediakan keluarga, edukasi
PAP 3 3 diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien 0
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
kontaminasi.
PAP 3 4 (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien 0
risiko gizi.
PAP 3 5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di 0
rekam medis pasien.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
PAP 4 1 skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri 0
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
PAP 4 2 yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan 0
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
PAP 4 3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar 0
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
PAP 4 4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai 0
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
PAP 5 1 pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki 0
fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
PAP 5 2 terhadap kebutuhan psikososial, emosional, 0
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Pengingat Capaian PAP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
PPK 1 1 sakit dengan institusi pendidikan yang masih 0
berlaku.
PPK 1 2 Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi 0
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas

PPK 1 3 0
RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
PPK 1 4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil 0
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
PPK 2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama 0
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat
dan tujuan.
PPK 2 2 nama semua peserta pendidikan klinis yang saat 0
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
PPK 2 3 dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada 0
maksud
Terdapatdan tujuan
bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
PPK 3 1 seluruh peserta dari setiap program pendidikan 0
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
PPK 3 2 diterima di rumah sakit per periode untuk proses 0
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,
teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
PPK 3 3 tersedia untuk mendukung pendidikan peserta 0
didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
PPK 4 1 memberikan pendidikan klinis dan penetapan 0
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
PPK 4 2 memberikan pendidikan klinis secara lengkap 0
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
PPK 4 3 pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian 0
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang
PPK 5 1 diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis 0
di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
PPK 5 2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk 0
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
PPK 5 3 dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program 0
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan kepatuhan
PPK 5 4 batasan kewenangan dan proses supervisi peserta 0
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
rekam medis.
PPK 6 1 jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan 0
klinis di rumah sakit.
PPK 6 2 Rumah sakit menetapkan program orientasi 0
peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
PPK 6 3 dan sertifikat program orientasi peserta 0
Rumah sakitklinis.
pendidikan telah memiliki bukti pelaksanaan
dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
PPK 6 4 dalam semua program peningkatan mutu dan 0
keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi
bahwa pelaksanaan program pendidikan
PPK 6 5 kesehatan tidak menurunkan mutu dan 0
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai
PPK 6 6 kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit 0
atas dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun.
Pengingat Capaian PPK
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
PKPO 1 1 sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan 0
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker
memiliki izin dan kompeten, serta telah
PKPO 1 2 melakukan supervisi pelayanan kefarmasian 0
dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan
PKPO 1 3 kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap 0
tahun.
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat
PKPO 1 4 untuk semua staf yang terlibat dalam 0
penggunaan obat.
PKPO 2 1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan 0
formularium
Rumah sakit rumah sakitpemantauan
melakukan secara kolaboratif.
PKPO 2 2 kepatuhan terhadap formularium baik dari 0
persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
PKPO 2 3 formularium sekurang-kurangnya setahun 0
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
PKPO 2 4 terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, 0
dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan
PKPO 2 5 farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk 0
memastikan proses berjalan sesuai peraturan
Sediaan
perundang-farmasi dan BMHP disimpan dengan
undangan.
benar dan aman dalam kondisi yang sesuai
PKPO 3 1 untuk stabilitas produk, termasuk yang 0
disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
PKPO 3 2 dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan 0
perundang-
Rumah sakitundangan.
melaksanakan supervisi secara
PKPO 3 3 rutin oleh apoteker untuk memastikan 0
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
Obat dan zat
dilakukan kimiabenar
dengan yang dan
digunakan
aman. untuk
peracikan obat diberi label secara akurat yang
PKPO 3 4 terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal 0
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus
PKPO 3.1 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan 0
risiko bahan.
PKPO 3 .1 2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan 0
radioaktif.
PKPO 3 .1 3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol 0
penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
PKPO 3 .1 4 stabilitas 0
produk.
PKPO 3 .1 5 Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai 0
peraturan perundang-undangan dan pedoman terkait.
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
PKPO 3.2 1 ambulans dikelola secara seragam dalam hal 0
penyimpanan, pemantauan, penggantian
karena digunakan, rusak atau kadaluwarsa,
dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

PKPO 3.2 2 emergensi 0
untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat.
PKPO 3.3 1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use 0

date) tercantum pada label obat.
PKPO 3.3 2 Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan 0
farmasi dan BMHP substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
PKPO 3.3 3 BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, 0
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
recall.
PKPO 3.3 4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan 0
sediaan farmasi
Rumah sakit dan BMHP.
menerapkan rekonsiliasi obat saat
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
PKPO 4 1 pasien pulang.Obat/BMHP dari 0
program/donasi dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di
PKPO 4 2 0
rekam medis.
PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 0
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
PKPO 4.1 2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap 0
Telah dilaksanaan
dan tidak terbaca. proses untuk mengelola
PKPO 4.1 3 resep khusus seperti emergensi, automatic stop 0
order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
PKPO 4.1 4 rekam medis pasien dan menyertai pasien 0
ketika dipindahkan/transfer.
PKPO 4.1 5 Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien 0
disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
PKPO 5 1 yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit 0
sesuai peraturan perundang-undangan.
PKPO 5 2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat 0
non steril kompeten.
PKPO 5 3 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat 0
steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
PKPO 5 4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika 0
terlatih dan kompeten.
PKPO 5 5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar 0
praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
PKPO 5 6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat 0
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
PKPO 5 7 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, 0
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond
Telah use date (BUD).
melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan
PKPO 5.1 1 berwenang serta didukung tersedianya 0
informasi klinis pasien yang memadai.
PKPO 5.1 2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum 0
diserahkan.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
PKPO 6 1 dan berwenang dengan pembatasan yang 0
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien minimal meliputi:
PKPO 6 2 identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan 0
waktu pemberian.
PKPO 6 3 Telah melaksanakan double checking untuk 0
obat high alert.
PKPO 6 4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan 0
diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa
PKPO 6.1 1 pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan 0
penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada
PKPO 6.1 2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan 0
secara mandiri.
PKPO 6.1 3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat 0
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat 0
secara kolaboratif. pemantauan dan
Telah melaksanakan
pelaporan efek samping obat serta analisis
PKPO 7 2 laporan untuk meningkatkan keamanan 0
penggunaan obat.
medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan
PKPO 7.1 1 meminimalkan risiko kesalahan penggunaan 0
obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
PKPO 7.1 2 dan tepat waktu yang merupakan bagian 0
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
PKPO 7.1 3 mencegah dan menurunkan kesalahan obat 0
dalam meningkatkan mutu proses penggunaan
obat.
PKPO 7.1 4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait 0
kesalahan obat (medication error).
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
PKPO 8 1 pengendalian resistansi antimikroba sesuai 0
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim
PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
PKPO 8 2 regulasi yang akan mengelola dan menyusun 0
program pengendalian resistansi antimikroba
dan bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
PKPO 8 3 Rumah sakit telah melaksanakan program kerja 0
sesuai
Rumahmaksud danmelaksanakan
sakit telah tujuan. pemantauan
PKPO 8 4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan 0
tujuan.
pimpinan
PKPO 8 5 rumah sakit secara berkala dan kepada 0
Kementerian
Kesehatan
Rumah sakitsesuai
telahperaturan perundang-
melaksanakan dan
PKPO 8.1 1 mengembangkan penatagunaan antimikroba di 0
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
PKPO 8.1 2 dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian 0
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

PKPO 8.1 3 dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui 0
efektivitas indikator keberhasilan program.
Pengingat Capaian PKPO
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Direktur telah menetapkan
Elemen Penilaian
regulasi terkait Nilai
KPS 1 1 Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f 0

pada gambaran
Kepala unit telahumum.
merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan
KPS 1 2 pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan 0
perundang- undangan.
KPS 1 3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)- 0
e) dalam maksud
Perencanaan staf dan tujuan.
meliputi penghitungan jumlah,
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
KPS 1 4 yang diakui sesuai peraturan perundang- 0
undangan.
KPS 1 5 Perencanaan staf termasuk membahas penugasan 0
dan rotasi/alih fungsi staf.
KPS 1 6 Efektivitas perencanaan staf dipantau secara 0
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
KPS 2 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai 0
dengan tugas yangyang
Tenaga kesehatan diberikan.
diidentifikasi dalam a)
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
KPS 2 2 uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan 0
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat
KPS 3 1 calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di 0
rumah sakit.
KPS 3 2 Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi 0
poin a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam.
KPS 4 1 proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA 0
dengan kebutuhan pasien.
KPS 4 2 Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja 0
oleh kepala
Terdapat unit di mana
setidaknya satu PPA
atautersebut ditugaskan
lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
KPS 4 3 tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan 0
rumah sakit
KPS 5 1 proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non 0
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

KPS 5 2 saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit 0
di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf non klinis
KPS 5 3 sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai 0
ketentuan rumah staf
File kepegawaian sakit.
distandardisasi dan
KPS 6 1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai 0
dengan kebijakan rumah sakit.
KPS 6 2 File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai 0
maksud dan tujuan.
KPS 7 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang 0
orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
KPS 7 2 Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi 0
umum dan orientasi khusus sesuai.
KPS 7 3 Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi 0
umum dan orientasi khusus.
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
KPS 7 4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi 0
umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
KPS 8 1 pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai 0
informasi, mencakup a-h dalam maksud dan
Program
tujuan pendidikan dan pelatihan telah disusun
KPS 8 2 berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi 0
pada EP 1.
KPS 8 3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan 0
kepada staf RS baik internal maupun eksternal
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran,

KPS 8 4 sarana dan prasarana yang memadai bagi semua 0
staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

KPS 8.1 1 resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada 0
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
bagi staf yang
Terdapat buktiditentukan oleh rumah
yang menunjukkan sakit.
bahwa staf
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan
KPS 8.1 2 hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan 0
tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf
harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
KPS 8.1 3 pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun 0
jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
KPS 9 1 Rumah sakit telah menetapkan program 0
kesehatan dan keselamatan
Program kesehatan staf.
dan keselamatan staf
KPS 9 2 mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum 0
dalam
Rumahmaksud dan tujuan.
sakit mengidentifikasi penularan penyakit
infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf
KPS 9 3 serta melakukan upaya pencegahan dengan 0
vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
KPS 9 4 atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan 0
kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
KPS 9 5 yang terpapar penyakit infeksi serta 0
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang
KPS 9 6 berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di 0
tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
KPS 9 7 evaluasi,konseling,dan tata laksana lebih lanjut 0
untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal
KPS 10 1 tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur 0
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial
Rumah tenaga
sakit telah medis
melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
KPS 10 2 untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata 0
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri di rumah sakit secara seragam

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
KPS 10 3 (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), 0
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan

KPS 10 4 di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian 0
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
KPS 10 5 organisasi profesional yang diakui yang 0
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-
Ada undangan atau
bukti dilaksanakan yang tambahan ke
kredensial
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
KPS 10 6 yang meminta kewenangan klinis tambahan yang 0
canggih atau subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
KPS 10.1 1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan 0
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut
KPS 10.1 2 dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan 0
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
KPS 10.1 3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang 0
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
KPS 11 1 termasuk kewenangan tambahan dengan 0
mempertimbangan poin a) – j) dalam maksud dan
tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
KPS 11 2 atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite 0
Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
KPS 11 3 sumber utama yang mengeluarkan 0
ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak
KPS 11 4 atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia 0
disemua unit pelayanan
Setiap tenaga medis hanya memberikan
KPS 11 5 pelayanan 0
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya.
KPS 12 1 proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu 0
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis
KPS 12 2 Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area 0

umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis
KPS 12 3 dalam pencapaian target indikator mutu yang 0
diukur di unit tempatnya bekerja.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
KPS 12 4 atas bukti, jika memungkinkan dilakukan 0
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis

KPS 12 5 sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan 0
oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
KPS 12 6 tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara 0
adil (just culture) berdasarkan hasil analis terkait
kejadian tersebut
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan tenaga medis, temuan tersebut
KPS 12 7 didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan 0
diinformasikan serta disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan pelayanan
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
KPS 13 1 apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat 0
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga
KPS 13 2 medis untuk semua kredensial yang perlu 0
diperbarui secara periodik.
KPS 13 3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan 0

didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
KPS 14 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi 0
poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
KPS 14 2 pengalaman yang terbaharui di file tenaga 0
perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
KPS 14 3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 0
pendidikan/ pelatihan yang seragam.
KPS 14 4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang 0
dipelihara
Rumah pada
sakit setiap tenaga
menerapkan perawat.
proses untuk
KPS 14 5 memastikan bahwa kredensial perawat kontrak 0
lengkap sebelum
Rumah sakit telahpenugasan.
menetapkan rincian
KPS 15 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil 0
kredensial
Rumah sakit terhadap perawat. Surat Penugasan
telah menetapkan
KPS 15 2 Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan 0
perundang-
Rumah sakitundangan.
telah melakukan penilaian kinerja
tenaga perawat secara periodik menggunakan
KPS 16 1 format dan metode sesuai ketentuan yang 0
ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian
KPS 16 2 tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator 0
mutu yangadil
berlaku diukur di unit
(just tempatnya
culture) ketikabekerja.
ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
KPS 16 3 insiden keselamatan pasien atau manajemen 0
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
KPS 16 4 atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file 0
kredensial perawat
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
KPS 17 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya 0
meliputi
Tersedia poin a) – dokumentasi
bukti c) dalam maksudpendidikan,
dan tujuan.
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
KPS 17 2 pengalaman yang terbaharui di file tenaga 0
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
KPS 17 3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 0
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
KPS 17 4 Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari 0
setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis

KPS 18 1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 0
lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis
KPS 18 2 kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
KPS 19 1 menggunakan format dan metode sesuai 0
ketentuan yang ditetapkan
Penilain kinerja rumah lainnya
tenaga Kesehatan sakit.
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
KPS 19 2 perannya dalam pencapaian target indikator mutu 0
yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
KPS 19 3 culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan 0
mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
KPS 19 4 kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak 0
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
Pengingat Capaian KPS
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan


Rumah sakit menetapkan regulasi

MFK 1 1 terkait Manajemen Fasilitas dan 0
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)
–Rumah
j) padasakit
gambaran umum.
telah melengkapi izin-izin
dan sertifikasi yang masih berlaku
MFK 1 2 sesuai persyaratan peraturan 5
perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi
perencanaan anggaran dan sumber daya
MFK 1 3 serta memastikan rumah sakit 0
memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
MFK 2 1 melakukan pengelolaan pada fasilitas 0
dan keselamatan di lingkungan rumah
sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun
MFK 2 2 Program Manajemen Fasilitas dan 5
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)
– j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
MFK 2 3 tahunnya meliputi poin a) – g) dalam 0
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) pada
MFK 2 4 tenant/penyewa lahan yang berada di TDD
lingkungan RS meliputi poin a-e dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan keselamatan rumah sakit
MFK 3 1 meliputi poin a) - c) pada maksud dan 10
tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan
program Kesehatan dan keselamatan
MFK 3 2 kerja staf ke dalam program manajemen 0
fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait
MFK 3 3 keselamatan di rumah sakit setiap 0
tahun yang didokumentasikan dalam
daftar
Rumahrisiko/risk
sakit telahregister.
melakukan
MFK 3 4 pemantauan risiko keselamatan dan 0
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
Rumah
piminansakit menerapkan
rumah sakit. proses
pengelolaan keamanan dilingkungan
MFK 4 1 rumah sakit meliputi poin a) - e) pada 10
maksud dan tujuan.
risiko secara proaktif terkait keamanan
MFK 4 2 di rumah sakit setiap tahun yang 0
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk
Rumah sakit register.
telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait
MFK 4 3 keselamatan di rumah sakit. (Daftar 0
risiko/risk
Rumah sakit register).
telah melakukan
pemantauan risiko keamanan dan
MFK 4 4 dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada 0
Direktur rumah sakit.
MFK 5 1 pengelolaan B3 meliputi poin a) – h) 5
risiko secara proaktif terkait pengelolaan
MFK 5 2 B3 di rumah sakit setiap tahun yang 0
risiko/risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap
pajanan telah dilengkapi dengan eye
MFK 5 3 washer/body washer yang berfungsi 5
dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai
Staf dapat menjelaskan danketentuan.
atau
MFK 5 4 memperagakan penanganan tumpahan 5
B3.
Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
MFK 5 5 prosedur dan partisipasi dalam 5
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan
MFK 5.1 1 limbah B3 sesuai poin a) – k) pada 5
maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
MFK 5.1 2 secara mandiri atau menggunakan 10
pihak ketiga yang berizin termasuk
untuk pemusnahan limbah B3 cair yang
tidak bisa dibuang ke IPAL.
MFK 5.1 3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair 0

sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko kebakaran secara
proaktif meliputi poin a) – i) dalam
MFK 6 1 maksud dan tujuan setiap tahun yang 0
risiko/risk register.
MFK 6 2 proteksi kebakaran yang meliputi poin a) 5
– f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
MFK 6 3 melakukan pemantauan larangan 10
merokok di seluruh area rumah sakit.
MFK 6 4 Rumah sakit telah melakukan 0
pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
MFK 6 5 termasuk melakukan pelatihan 5
penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif
dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran secara pasif telah
MFK 6 6 diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan 5
dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan
didokumentasikan.
pengelolaan peralatan medik yang
MFK 7 1 digunakan di rumah sakit meliputi poin 10
a) - e) pada
Rumah maksud
sakit dan tujuan.
menetapkan penanggung
jawab yang kompeten dalam pengelolaan
MFK 7 2 dan pengawasan peralatan medik di 0
rumah sakit.
pengkajian risiko peralatan medik
secara proaktif setiap tahun yang
MFK 7 3 didokumentasikan dalam daftar 0
risiko/risk
Terdapat register.
bukti perbaikan yang
MFK 7 4 dilakukan oleh pihak yang berwenang 10
dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan
pemantauan, pemberitahuan kerusakan
MFK 7 5 (malfungsi) dan penarikan (recall) 10
peralatan medis yang membahayakan
pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan
MFK 7 6 medis sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan.
MFK 8 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi 10
poin a) - e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko sistim utilitas dan
MFK 8 2 komponen kritikalnya secara proaktif 0
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 8.1 1 inventarisasi sistim utilitas dan 10
komponen kritikalnya setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
MFK 8.1 2 berkala berdasarkan ketentuan rumah 10
sakit.
MFK 8.1 3 kritikalnya diuji secara berkala berdasar 10
atas kriteria yang sudah ditetapkan
MFK 8.1 4 kritikalnya dipelihara berdasar atas 10
kriteria yang sudah ditetapkan.
MFK 8.1 5 Sistem utilitas dan komponen 10
kritikalnya
Rumah sakit diperbaiki bila proses
mempunyai diperlukan.
sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
MFK 8.2 1 meliputi poin a)-c) pada maksud dan 5
tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam
MFK 8.2 2 setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam 10
seminggu.
MFK 8.2 3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 10
(tujuh) hari dalam seminggu.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
MFK 8.2 4 bersih terkontaminasi atau terganggu 10
dan melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik
MFK 8.2 5 dan air bersih cadangan dalam keadaan 10
darurat/emergensi.
sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6
(enam) bulan sekali atau lebih sering
MFK 8.2.1 1 bila diharuskan oleh peraturan 5
perundang-undanganan yang berlaku
atau
Rumah oleh kondisi
sakit sumber air. hasil uji
mendokumentasi
MFK 8.2.1 2 coba sumber air bersih 5
cadangan/alternatif
Rumah tersebut.
sakit mendokumentasikan hasil
MFK 8.2.1 3 uji sumber listrik/cadangan/alternatif 5
tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber
MFK 8.2.1 4 listrik cadangan/alternatif yang 10
mencukupi.
MFK 8.3 1 sekurang- kurangnya meliputi poin a) - 10
d) pada sakit
Rumah maksud dan
telah tujuan.
melakukan
MFK 8.3 2 pemantauan dan evaluasi proses pada 10
EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti
MFK 8.3 3 hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 5
2 dan didokumentasikan.
MFK 9 1 pengelolaan bencana yang meliputi poin 0
a) – h) pada
Rumah sakitmaksud dan tujuan di atas.
telah mengidentifikasi
risiko bencana internal dan eksternal
dalam analisis kerentanan
MFK 9 2 bahaya/Hazard Vulnerability Analysis 0
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar
Rumah sakit
risiko/risk membuat
register program
dan profil risiko.
pengelolaan bencana di rumah sakit
MFK 9 3 berdasarkan hasil analisis kerentanan 0
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA)
Rumahsetiap
sakit tahun.
telah melakukan simulasi
penanggulangan bencana (disaster drill)
MFK 9 4 minimal setahun sekali termasuk 0
debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau
MFK 9 5 memperagakan prosedur dan peran 0
mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area
MFK 9 6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada 0
instalasi gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian
risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
MFK 10 1 rencana konstruksi, renovasi dan 0
demolisi meliputi poin a) - j) seperti di
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
MFK 10 2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana 0
kontruksi,
berdasarkanrenovasi dan demolisi.
hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
MFK 10 3 pembongkaran, konstruksi, dan 0
renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa
MFK 10 4 kepatuhan kontraktor dipantau, 0
dilaksanakan, dan didokumentasikan.
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat menjelaskan
MFK 11 1 dan/atau menunjukkan peran dan 0
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait keamanan
setiap tahun dan dapat menjelaskan
MFK 11 2 dan/atau menunjukkan peran dan 0
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan
MFK 11 3 B3 dan limbahnya setiap tahun dan 5
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
MFK 11 4 menjelaskan dan/atau menunjukkan 5
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait peralatan
MFK 11 5 medis setiap tahun dan dapat 10
menjelaskan dan/atau menunjukkan
didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
MFK 11 6 setiap tahun dan dapat menjelaskan 0
dan/atau menunjukkan peran dan
didokumentasikan.
keselamatan (MFK) terkait penanganan
MFK 11 7 bencana setiap tahun dan dapat 0
menjelaskan dan/atau menunjukkan
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
didokumentasikan.
dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, relawan,
MFK 11 8 pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, 0
dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit.
Pengingat Capaian MFK

Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan


Rumah sakit telah menetapkan regulasi
AKP 1 1 akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) 0
meliputisakit
Rumah poin telah
a) – f)menerapkan
pada gambaran umum.
proses
AKP 1 2 skrining baik di dalam maupun di luar 0
rumah sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
AKP 1 3 kesehatan yang kompeten/terlatih untuk 0
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan diterima, ditransfer, atau
dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber daya yang ada,
AKP 1 4 maka rumah sakit akan merujuk atau 0
membantu pasien ke fasilitas pelayanan
yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf
AKP 1.1 1 yang kompeten dan bukti dokumen 0
kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase
AKP 1.1 2 berbasis bukti untuk memprioritaskan 0
pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan

AKP 1.1 3 sesuai kapasitas rumah sakit sebelum 0
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining

pasien masuk rawat inap untuk
AKP 1.2 1 menetapkan kebutuhan pelayanan 0
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif,pelayanan khiusus/spesialitik
atau pelayanan intensif
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
AKP 1.2 2 khusus/spesialistik menggunakan 0
parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di RM
Rumah sakit telah menerapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
AKP 1.2 3 intensif menggunakan parameter diagnostik 0
dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di RM
Staf yang kompeten dan berwenang di unit
pelayanan
AKP 1.2 4 khusus dan unit pelayanan intensif terlibat 0
dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar
Pasien dan dikeluarga
atau unitnya. diberi informasi
AKP 1.3 1 jika ada penundaan dan atau 0

keterlambatan pelayanan beserta alasannya
dan dicatat
Pasien di rekam
dan atau medis.
keluarga diberi informasi
AKP 1.3 2 tentang alternatif yang tersedia sesuai 0
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam
Rumahmedis.
sakit telah menerapkan proses
AKP 2 1 penerimaan pasien meliputi poin a) – f) pada 0
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
AKP 2 2 inap baik secara offline maupun secara 0
online dan dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi
tentang rencana asuhan yang akan
AKP 2 3 diberikan, hasil asuhan yang diharapkan 0
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap,
AKP 2 4 pasien dan keluarga mendapat edukasi dan 0
orientasi tentang ruang rawat inap.
pengelolaan alur pasien untuk menghindari
AKP 2.1 1 penumpukan. mencakup poin a) – g) pada 0
maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case
AKP 2.1 2 manager bertanggung jawab terhadap 0
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari
Rumah sakit penumpukan.
telah melakukan evaluasi
AKP 2.1 3 terhadap pengelolaan alur pasien secara 0
berkala dan melaksanakan upaya
Ada sistem informasi tentang ketersediaan
perbaikannya.
AKP 2.1 4 tempat tidur secara online kepada 0
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien
AKP 3 1 secara terintegrasi berfokus pada pasien 0
meliputi poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
AKP 3 2 meliputi poin a) - h) pada maksud dan 0
tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
AKP 3 3 melaksanakan kesinambungan dan 0
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
Pencatatan perkembangan pasien
AKP 3 4 didokumentasikan para PPA di formulir 0
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit
khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
AKP 3 5 khusus, pencatatan perkembangan pasien 0
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan
Perencanaan danpasien terintegrasi
pelayanan (CPPT).
pasien secara
AKP 3 6 terintegrasi diinformasikan kepada pasien 0
dan atau keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa
setiap pasien memiliki dokter penanggung
AKP 3.1 1 jawab pelayanan (DPJP) dan telah 0
melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam
rekam medis tanggung
perpindahan pasien. jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung
AKP 3.1 2 jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, 0
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama
AKP 3.1 3 ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator 0
asuhan pasien.
transfer pasien antar unit pelayanan di
AKP 4 1 dalam rumah sakit dilengkapi dengan 0
formulir transfer pasien.
AKP 4 2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - 0
g) pada maksud
Rumah dan
sakit telah tujuan.
menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
AKP 5 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien 0
beserta
Rumah edukasinya.
sakit telah menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar
AKP 5 2 rumah sakit dalam jangka waktu tertentu 0
untuk keperluan
Penyusunan penting.
rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan dalam
AKP 5 3 rekam medis pasien dan diberikan kepada 0
pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
AKP 5 4 pelayanan kesehatan baik perorangan 0
ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan
AKP 5.1 1 pasien pulang meliputi a) – f) pada maksud 0
dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan
ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
AKP 5.1 2 berkepentingan dan tersimpan di dalam 0
rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang
AKP 5.1 3 dijelaskan kepada pasien dan atau 0
keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses
untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana asuhan
AKP 5.2 1 medis termasuk keluar rumah sakit atas 0
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian
Ada bukti pemberian pengobatan.
edukasi kepada pasien
AKP 5.2 2 tentang risiko medis akibat asuhan medis 0
yang
Pasienbelum lengkap
keluar rumah sakit atas permintaan
AKP 5.2 3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 0
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
AKP 5.2 4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien 0
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan
AKP 5.2 5 pasien keluar rumah sakit apakah 0
permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
pengobatan
AKP 5.3 1 inap dan rawat jalan yang meninggalkan 0
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
AKP 5.3 2 menderita penyakit yang membahayakan 0
dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak
AKP 5.3 3 yang berwenang bila ada indikasi kondisi 0
pasien yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
AKP 5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan 0
AKP 5.4 2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan 0
kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan
AKP 5.4 3 bahwa fasilitas kesehatan yang menerima 0
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
AKP 5.4 4 dengan rumah sakit yang menerima 0
rujukan yang sering dirujuk.
Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan
AKP 5.5 1 rujukan termasuk untuk memastikan 0
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat
Selama proses
memenuhi
rujukankebutuhan
ada staf yang
pasien.
kompeten sesuai dengan kondisi pasien
AKP 5.5 2 yang selalu memantau dan mencatatnya 0
dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
AKP 5.5 3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan 0
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit memiliki proses serah terima
kondisi pasien.
AKP 5.5 4 pasien antara staf pengantar dan yang 0
menerima.
AKP 5.5 5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang 0
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan
AKP 5.6 1 kesehatan yang menerima dan nama orang yang 0
menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
AKP 5.6 2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 0
lebih lanjut.
AKP 5.6 3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur 0
dan intervensi yang sudah dilakukan.
AKP 5.6 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek 0
mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

AKP 5.7 1 jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang 0
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
AKP 5.7 2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan 0

bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
AKP 5.7 3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta 0
keselamatan pasien.
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan
transportasi, SDM, obat, bahan medis habis
AKP 6 EP a 1 pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan 0
persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan
Bila rumah pasien.
sakit memiliki kendaraan
transport sendiri, ada bukti pemeliharan
AKP 6 EP b 2 kendaraan tersebut sesuai dengan 0
peraturan perundang-undangan
Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa

transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama
AKP 6 EP c 3 tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit 0
mengenai kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
AKP 6 EP d 4 ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), 0
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
Pengingat Capaian AKP

Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan


Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan
PAB 1 1 pembedahan meliputi poin a) – c) pada 0
gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
PAB 1 2 diberikan dapat memenuhi kebutuhan 0
pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia
PAB 1 3 selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) 0
hari
Rumahsesuai dengan
sakit kebutuhan pasien.
telah menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara seragam di
PAB 2 1 seluruh area sesusai regulasi yang 0
ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan
penanggung jawab pelayanan anestesi dan
PAB 2 2 sedasi adalah seorang dokter anastesi yang 0
kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi
asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan
PAB 2 3 sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan 0
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA
Rumahtersebut.
sakit telah melaksanakan
pemberian sedasi moderat dan dalam yang
PAB 3 1 seragam di semua tempat di rumah sakit 0
sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat
tersedia di tempat dilakukan sedasi
PAB 3 2 moderat dan dalam serta dipergunakan 0
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman
PAB 3 3 dalam memberikan bantuan hidup lanjut 0
(advance) harus selalu mendampingi dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan

PAB 3.1 1 klinis memberikan sedasi moderat dan 0
dalam harus kompeten dalam poin a) – d)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
PAB 3.1 2 pemantauan selama pelayanan sedasi 0
moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poinsemua
Kompetensi a) – d)PPA
pada maksud
yang dan
terlibat dalam
tujuan.
sedasi moderat dan dalam tercatat di file
PAB 3.1 3 0
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
PAB 3.2 1 meliputi poin a) – e) pada maksud dan 0
tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn
pemantauan pasien selama dilakukan
PAB 3.2 2 pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh 0
PPA yang kompeten dan di catat di rekam
medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
PAB 3.2 3 didokumentasikan untuk mengidentifikasi 0
pasien yang sudah pulih kembali dan atau
siap untuk ditransfer/dipulangkan
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan
PAB 4 1 untuk setiap pasien yang akan dilakukan 0
anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan
PAB 4 2 secara terpisah untuk mengevaluasi ulang 0
pasien segera sebelum
Kedua pengkajian induksi
tersebut anestesi.
telah dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan telah
PAB 4 3 diberikan kewenangan klinis 0
didokumentasikan dalam rekam medis
Rumah
pasien. sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
PAB 5 1 atau pihak yang akan memberikan 0
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analagsia pasca tindakan
sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
PAB 5 2 spesialis anastesi dan didokumentasikan 0
dalam formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama
tindakan anestesi dan pembedahan
PAB 6 1 didasarkan pada status praanestesi pasien, 0
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
PAB 6 2 dengan panduan praktik klinis (PPK) dan 0
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan
pemantauan pasien pascaanestesi baik di
PAB 6.1 1 ruang intensif maupun di ruang pemulihan 0
dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi

(atau pemantauan pemulihan dihentikan)
PAB 6.1 2 sesuai dengan kriteria baku yang 0
ditetapkan dengan alternatif a) - c) pada
maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses
PAB 6.1 3 pemulihan dicatat di dalam rekam medis 0
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
PAB 7 1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi 0
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
PAB 7 2 prosedur/tindakan operasi berdasarkan 0
hasil pengkajian prabedah dan
didokumentasikan
Rumah di rekam medik.
sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 1 komplikasi dan dampak serta alternatif 0
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
PAB 7.1 2 penanggung jawab pelayanan (DPJP) 0
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
PAB 7.2 1 maksud dan tujuan serta dicatat pada 0
formular/template yang ditetapkan rumah
sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera
PAB 7.2 2 setelah operasi selesai dan sebelum pasien 0
dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di
PAB 7.3 1 rekam medis pasien dalam waktu 24 jam 0
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk
PAB 7.3 2 rencana asuhan medis, keperawatan, oleh 0
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan
pasien.
PAB 7.3 3 Rencana asuhan pascaoperasi diubah 0
berdasarkan
Rumah sakit pengkajian ulang pasien.
telah mengidentifikasi jenis
PAB 7.4 1 alat implan yang termasuk dalam cakupan 0
layanannya.
PAB 7.4 2 Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – 0
h) pada sakit
Rumah maksud dan tujuan.
mempunyai proses untuk
PAB 7.4 3 melacak implan medis yang telah 0
digunakan pasien.
menghubungi dan memantau pasien dalam
PAB 7.4 4 jangka waktu yang ditentukan setelah 0
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
Pengingat Capaian PAB
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No urut Elemen Penilaian
PROGNAS 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam.
PROGNAS 1 2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
PROGNAS 1 3 program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
PROGNAS 1 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah

Sakit.
PROGNAS 1 1 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi
secara rutin.
PROGNAS 1.1 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring
rujukan rumah sakit.
PROGNAS 1.1 2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring
secara berkala.
PROGNAS 1.1 3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
PROGNAS 2 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
PROGNAS 2 2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya.
PROGNAS 2 3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans
dan upaya pencegahan tuberkulosis
PROGNAS 2 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
PROGNAS 2.1 1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
PROGNAS 2.1 2 tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

PROGNAS 2.1 3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
PROGNAS 2.2 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis

terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti
PROGNAS 2.2 2 Tuberkulosis.
PROGNAS 2.2 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi

rumah sakit rujukan TB MDR).
PROGNAS 2.2 4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
PROGNAS 3 1 penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan.
PROGNAS 3 2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
PROGNAS 3 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan
PROGNAS 3 4 faktor
risiko IO.
PROGNAS 3 5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
penyediaan ART.
PROGNAS 3 6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan HIV/AIDS.
PROGNAS 4 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan program gizi.
PROGNAS 4 2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi

stunting dan wasting di rumah sakit.
PROGNAS 4 3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk

kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
PROGNAS 4.1 1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
PROGNAS 4.1 2 Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis.
PROGNAS 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan PKBRS.
PROGNAS 5 2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
disertai program kerjanya.
PROGNAS 5 3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
PROGNAS 5 4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS.
PROGNAS 5.1 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat

kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
PROGNAS 5.1 2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi

peserta dan calon peserta program KB.
PROGNAS 5.1 3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

pelayanan KB yang memadai.
Nilai Fakta dan Analisis
0
0
0
0
0
Rekomendasi Pengingat
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Capaian PROGNAS
0.00%

Nilai Akhir Akreditasi PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nilai Akhir Akreditasi PP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HPK

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit memiliki proses untuk

Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

Rumah mengidentifikasi hambatan serta

Informasi terkait aspek perawatan dan tata

Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

Staf memberikan perawatan yang penuh

2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai 10

Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

Rumah sakit menerapkan proses untuk

Rumah sakit menerapkan proses untuk

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

Rumah sakit menerapkan proses untuk

Rumah sakit menerapkan proses untuk

Pasien diberikan informasi mengenai proses

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

Pasien dan keluarga diberikan informasi

Pasien menerima informasi mengenai

Pemberian informed consent dilakukan oleh staf

Rumah sakit menerapkan proses untuk

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

Rumah sakit menetapkan regulasi

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

Rumah sakit melakukan pemantauan dan

Apabila terdapat program penelitian dan atau

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

2 Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

MRMIK 5 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

MRMIK 7 1 Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

Komite/tim secara berkala melakukan

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca

Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang

Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP

Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi