Standar HPKK
Standar No urut
HPKK.1 : Rumah sakit
menerapkan proses yang
mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama pasien
mendapatkan pelayanan dan
perawatan di
rumah sakit.
HPKK.1.1 : Rumah sakit
berupaya mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) –
c) pada gambaran umum dan peraturan dan
1 undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
2
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
3 informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran
mereka dalam mendukung hak-hak serta
4 partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
1 penerimaan dan pelayanan perawatan.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien.
2
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab
pasien terpampang di area rumah sakit atau
3 diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami
pasien.
 HPKK.1.2 : Rumah sakit
memberikan pelayanan yang
menghargai martabat pasien,
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta
menanggapi permintaan yang
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPKK. 1.3 : Rumah sakit
menjaga privasi pasien dan
kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-
undangan
yang berlaku.
HPKK.1.4 : Rumah sakit
melindungi harta benda pasien
dari pencurian atau
kehilangan.
Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
1 martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
2
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
1
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan
peraturan perundangan.
2
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
3
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan
pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
dan melindungi pertanggungjawaban harta benda
pasien.
1
 kehilangan.
HPKK 1.5 : Rumah sakit
melindungi pasien dari serangan
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan.
HPKK 2 : Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
proses untuk melindungi semua pasien dari
1 serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
2 serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
dalam proses perawatan dan dalam pengambilan
keputusan.
1
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
2
Pasien diberikan informasi mengenai hasil
perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
3

HPKK 2.1 : Rumah sakit
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan
terapi penunjang kehidupan.
HPKK 2.2 : Rumah sakit
mendukung hak pasien untuk
mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang
akhir
hayatnya.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
4
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
5 selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
1 terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak
atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif
2 lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan nyeri.
1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
2
 HPKK. 3 : Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses ini.
HPKK. 4 : Rumah sakit
menetapkan batasan yang jelas
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
HPKK 4.1 : Persetujuan tindakan
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami pasien.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
1
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut
2 dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
penyelesaiannya.
3
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam
1 medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
2
Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
3 berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
mendapatkan informed consent.
1
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien.
2
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
3 memerlukan lembar persetujuan terpisah.
 HPKK. 4.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
menerapkan proses untuk informed consent oleh orang lain selain pasien
pemberian persetujuan oleh 1 sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
orang lain, sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
2 lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi HPKK meliputi :
a. Hak pasien dan keluarga;
b. Proses permintaan persetujuan; dan
c. Edukasi pasien dan keluarga. v 0

a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) ,
v v 0
b. Dokumen rekam medis :Identifikasi person yg
diinginkan pasien

Dokumen rekam medis : Preferensi pasien tentang

informasi yang boleh diberikan dan tidak boleh
diberikan dan kepada siapa diberikan
v 0

a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak

pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan pasien, v 0
b. wawancara Pasien/Keluarga

a. Observasi proses mengurangi hambatan : Rambu

rambu untuk hambatan bahasa : Simbol/gambar,
bilingual, petunjuk arh dll
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill , v 0
kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas

a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian

informasi tata laksana medis dengan cara dan
bahasa yang mudah difahami
b. wawancara pasien/keluarga v 0
c. Dokumen rekam medis : pemberian informasi
pasien

a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner,

media elektronik atau semacamnya tentang hak
dan tanggungjawab pasien 0
v
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan
memperhatikan harkat dan martabat pasien
v 0

Wawancara PPA : asuhan yang menghormati

keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang
dianut pasien

v 0

a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy v 0
tertentu oleh pasien

a. Wawancara petugas : Cara menjaga kerahasiaan

informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam
medis, menjaga akses informasi pasien dari publik v 0

a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta

persetujuan untuk pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang ditunjuk 0
v
pasien untuk diberikan informasi

a. Wawancara petugas : pemberian akses informasi

pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang
telah diberikan oleh petugas/didapatkan oleh v 0
pasien

a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien

b. Dokumen RS : Catatan penitipan harta benda
pasien c. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien v v 0
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien
c. Dokumen rekam v 0
medis : Informasi mengenai tanggungjawab RS
untuk melindungi harta benda pasien

a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik

dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien : CCTV, v v 0
Security dll

Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi

serangan/kekerasan
v 0

a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan v v 0
pemantauan

a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan
keputusan
v 0
b. Dokumen rekam medis : Proses melibatkan dan
mendukung partisipasi pasien/keluarga

a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa
saja yang telah diberikan
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien meliputi v 0
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan.

a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi mengenai

hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan. v 0
c. Dokumen rekam medis
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara pasien dan
keluarga : informasi mengenai kemungkinan hasil v 0
yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. c. Dokumen rekam medis

a. Regulasi : Second opinion

b. wawancara PPA : Implementasi second
opinion c. Dokumen rekam medis
v v 0

a. Regulasi : Resusitasi dan DNR

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi
resusitasi dan DNR v v 0
c. Dokumen rekam medis : DNR

a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak

/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan. v v 0
c. Dokumen rekam medis

a. Regulasi : Manajemen nyeri

b. Telusur rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan nyeri
c. Wawancara PPA : Pengkajian v v 0
dan manajemen nyeri

a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien

menjelang akhir hayat.
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan pengelolan v v 0
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi
tentang proses penyampaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses
menyampaiakan keluhan v 0
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien

a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik; bukti

penyelesaian konflik v v 0
b. Wawancara Petugas
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam
penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas v v 0

a. Regulasi : Persetujuan Umum

b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan Umum
c. Wawancara ; simulasi petugas v v 0

a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian

informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan Informed consent
b. Wawancara ;simulasi petugas
v 0
c. Wawancara pasien/keluarga

a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian

informasi mengenai : Keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara petugas v 0
c. Wawancara pasien/keluarga

a. Regulasi : Informed consent

b. Dokumen Rekam medis : Informed consent
v 0

a. Dokumen rekam medis : Informed consent oleh

staff yang kompeten
b. Wawancara PPA v 0
c. Wawancara pasien/keluarga

Regulasi : Daftar tindakan invasif, pemeriksaan

dan terapi tambahan yg perlu informed consent
v 0
a. Dokumen rekam medis : Informed consent
ditandatangani oleh selain pasien sesuai peraturan
perundang undangan v 0
b. Wawancara PPA

Dokumen rekam medis : Informed consent

mencantumkan nama individu yg menyatakan v 0
persetujuan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
PANDUAN,KEBIJAKAN,SPO,FORMULIR HPK

PANDUAN GENERAL CONSENT, KEBIJAKAN

FORMULIR GENERAL CONSENT RAJAL-RANAP

SPO GENERAL CONSENT DAN SOSIALISASI

FOTO SIMBOL RUANGAN, SPO BAHASA YANG

TIDAK DIMENGERTI

SPO PEMBERIAN INFORMASI, FORMULIR

EDUKASI, SOSIALISASI EDUKASI

BANNER HPK RUANGAN, REKAM MEDIS

TENTANG HPK, SOSIALISASI HPK
PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN ADA DI
FORMULIR PENGKAJIAN, SPO, FORMULIR
PERMINTAAN SPRITUAL, MOU

FORMULIR KEROHANIAN, FORMULIR

PENGKAJIAN DAN BIMBINGAN

RUANGAN MENGENAI PRIVASI, HORDENG DLL

PANDUAN PRIVASI PASIEN, SPO, FORMULIR
PRIVASI PASIEN

SPO PRIVASI PASIEN SAAT TINDAKAN,

KOMUNIKASI TERDAHAP PASIEN, OBSERVASI
LINGKUNGAN, PENJAGAAN REKAM MEDIS
HARUS ADA AKSES MASUK RUANGAN,
LAMPIRKAN SUMPAH STAFF REKAM MEDIS

SPO GENERAL CONSENT, DOKUMENTASI

SPO GENERAL CONSENT FORM EDUKASI

PANDUAN PERLINDUNGAN HARTA,

DOKUMENTASI, FORMULIR, TEMPAT
PENYIMPANAN HARTA PASIEN, SPO
SOSIALISASI STAFF TENTANG CARA
PERLINDUNGAN HARTA, SPO, BUKTI FORMULIR
PENYIMPANAN HARTA

PANDUAN KEKERASAN FISIK, SPO, BUKTI FOTO

CCTV SECURITY (MONITORING CCTV)

PANDUAN IDENTIFIKASI POPULASI TERHADAP

SERANGAN/KEKERASAN, DAFTAR BERESIKO
TINGGI TERHADAP KEKERASAN FISIK

SPO MEMANTAUAN AREA

TERPENCIL/TERISOLIR, LAPORAN SECURITY
MENGENAI CCTV

SPO KOMUNIKASI EFEKTIF PETUGAS KE PASIEN,

LAMPIRKAN FORMULIR EDUKASI (FORM
LENGKAP TERISI)

FORMULIR EDUKASI

FORMULIR CPPT DAN EDUKASI TENTANG PASIEN

RENCANA PULANG
FORMULIR EDUKASI TINDAKAN SC

PANDUAN SECOND OPINION, SPO, FORMULIR

PANDUAN DNR DAN RESUSITASI, FORM. SPO

SPO, FORM PENOLAKAN, FORM EDUKASI

PANDUAN NYERI, FORMULIR ASSESEMET NYERI

DI REKAM MEDIS, CPPT NYERI, SOSIASLISI NYERI

FORM ASSESM PASIEN TERMINAL

SPO ALUR KOMPLAIN, FORMULIR EDUKASI,

BUKTI PENYELESAIAN DOKUMENNYA KE

MARKETING

FORMULIR PENYELESAIAAN

PANDUAN GENERAL CONSENT HARUS ADA DI

RAWAT JALAN SATU KALI

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI

TDD

PANDUAN IC, SPO,FORM

IC DIJELASKAN DPJP

BUKU DAFTAR TINDAKAN IC, LIST YANG

DIPERLUKAN IC
FORM IC TTD ORANG LAIN YG BUKAN
PASIENNYA

FORM IC YG PS NAMA
Capaian HPKK
0.00%