RS Umum Daerah Teluk Kuantan

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan
TKRS 3.1 1 tepat waktu.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
2 antar staf telah dilaksanakan.

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan
3 kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
 Direktur dan pimpinan rumah sakit
menggunakan data yang tersedia (data
basedalam menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
TKRS 5 1 sampai dengan f) dalam maksud dan tujuan.

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)
2 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.
 Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
3 sakit maupun tingkat unit.

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

TKRS 6 3 layanan kontrak sesuai kebutuhan

Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
5 terpenuhi.

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
6 keselamatan pasien rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
TKRS 7 1 pembelian dan penggunaan peralatan baru.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
2 pengurangan dan melakukan rotasi staf.
 Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
3 keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
6 daya.

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
TKRS 7.1 3 atau palsu.

Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau

distributor bila menemukan perbekalan yang
4 tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
TKRS 9 4 terjadi kekurangan tenaga.

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi

dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
5 unit layanan.

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1
TKRS 10 4 (satu) tahun.

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
TKRS 11 1 tersebut.
 Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
2 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
3 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
TKRS 12 4 untuk masalah etik.

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
TKRS 13 2 rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
3 budaya keselamatan di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
4 menindaklanjutinya.

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
5 penerapannya di rumah sakit.

Direktur memantau penyusunan daftar risiko

yang diprioritaskan menjadi profil risiko di
TKRS 14 2 tingkat rumah sakit.
 Fakta dan Analisis
Belum lengkap dokumen Pimp RS enyampaikan
ada proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan RS secara akurat dan tepat
waktu
Kurang lengkap bukti dokumen tentang
komunikasi yang effektif antara unit klinis dan rapat meliputi undangan materi rapat daftar hadir
non klinis antara PPA dgn menagemen antar PPA dan notulen yang dihadiri oleh para manager dan
dgnpasien dan keluarga serta antar staf
Lakukan kegiatan dengan kontinue
mengkomunikasikan visi misi tujuan rencana
strategisdan kijakan RS kepada semua staf
sehingga staf dapat memhami dan mengerti
mengenai hal tersebut
Rekomendasi
Lengkapi dokumen tentang proses untuk
menyampaikan informasi dalam lingkungan RS
secara akurat dan tepat waktu dan dilaksanakan spt
dengan buletin media sosial surat edaran intra net
pengumuman code system dll
Lengkapi dokumen tentang komunikasi yang efektif
antara unit klinis dan nonklinis antara PPA dengan
manajemen antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf antara lain berupa 1 Bukti rapat di
setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2
Bukti rapat pertemuan PPA Beserta manajemen 3
Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien
dan keluarga 4 CPPT 5 Form serah terima Bukti
kepala unit
Buat kegiatan mengkomunikasikan visi misi tujuan
rencana strategis dan kebijakan rumah sakit kepada
semua staf dalam bentuk Rapat pada waktu
pelatihan internal IHT pertemuan lainnya di RS dan
dipahami semua staf sehingga dapat tercapai
dengan baik

DIR RS belum sepenuhnya menggunakan data
yg tersedia dalam menetapkan indikator
perioritas a sampai f yang perbaikannya akan
berdampak luas
Dalam memiih prioritas perbaikan ditingkat RS
Dir dan pimp RS belumsepenuhnya
menggunakan kriteria prioritas meliputi a
sampai h yang dilengkapi dgn daftar peserta
yang terlbat kriteria pemenuhan prioritas RS
Gunakan semua data dalam menetapkan indikator
prioritas RS yang meliputi a f yang dilengkapi dng
daftar peserta yg melakukan kajian amp data yang
digunakan untuk melakukan kajian Pengukuran
prioritas perbaikan tingkat RS mencakup a Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran
keselamatan pasien SKP b Pelayanan klinis
prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah
dalam pelayanan tersebut seperti pada pelayanan
hemodialisa serta pelayanan kemoterapi Pemilihan
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan
kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan
perbaikan c Tujuan strategis RS misalnya RS ingin
menjadi RS rujukan utk pasien kanker Maka
prioritas perbaikannya dpt dlm dalam bentuk Key
Performance indicator KPI dapat berupa
peningkatkan efisiensi mengurangi angka readmisi
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg
dikontrak d Perbaikan sistem adalah perbaikan
yang jika dilakukan akan berdampak luas
menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa
unit misalnya sistem pengelolaan obat komunikasi
serah terima dan lain lainnya e Manajemen risiko
untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah
dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko f Penelitian klinis dan program
pendidikan kesehatan apabila ada
Lengkapi dokumen kajian dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a ndash h yg dilengkapi
dengan daftar peserta yang terlibat Kriteria
Pemilihan prioritas a Masalah yang paling banyak di
rumah sakit b Jumlah yang banyak High volume
c Proses berisiko tinggi High process d
Ketidakpuasan pasien dan staf e Kemudahan
dalam pengukuran f Ketentuan Pemerintah
Persyaratan Eksternal g Sesuai dengan tujuan
strategis rumah sakit h Memberikan pengalaman
pasien lebih baik patient experience
 Lengkapi dokumen kajian dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada indikator
mutu prioritas rumah sakit indikator mutu
prioritas unit capaian imut dan dampak efisiensi
DAMPAK PERBAIKAN a Dampak primer adalah hasil
capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90 atau hasil kepatuhan
terhadap proses yang ditetapkan misalnya
kepatuhan pelaporan hasil kritis lt 30 menit
tercapai 100 b Dampak sekunder adalah dampak
terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan
RS baru melaksanakan evaluasi pengkajian misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks
dampak perbaikan primer sedangkan dampak perubahan alur pelayanan yang kompleks
perbaikan sekunder belum dilakukan pada penghematan biaya pengurangan sumber daya
indikator prioritas ruah sakit yang ditetapkan di perubahan ruangan yang dibutuhkan yang
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit digunakan dalam proses pelayanan tersebut

Tidak ada bukti pimpinan RS menginspeksi Buat dokumen buki pimpinan RS melakukan inspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan supervisi kepatuhan layanan kontrak

Tidak ada dibuat penetapan didalam kontrak

tentang 1 Data Mutu harus dilaporkan disertai Buat penetapan dalam kontrak tentang 1 Data
frekuensi dan mekanisme pelaporan 2 Respon mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan
RS jika persyaratan ekspektsi mutu tdk mekanisme pelaporan 2 Respon RS jika persyaratan
terpenuhi atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi

Belum dibuat pelaksanaan analisis dan

pemantauan informasi mutu yang dilaporkan
pihak dikontrak oleh pimpinan klinis dan non
klinis terkait dalam program peningkatan mutu Dibuat pelaksanaan analisis informasi mutu layanan
dan pasien di RS yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis

Belum ada bukti pimpinan RS menggunakan data Buat kajian dari pimpinan rumah sakit dalam
dan informasi mutu serta dampak keselamatan membuat keputusan pembelian dan penggunaan
untuk membuat keputusan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi
peralatan baru mutu dan dampak terhadap keselamatan

Belum ada bukti pimpinan RS menggunakan data Buat dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm
dan informasi mutu serta dampak keselamatan pemilihan penambahan pengurangan amp
dalam pemilihan penambahan pengurangan melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data amp
dan rotasi staf info mutu amp dampak thd keselamatan
Tidak ada bukti pimpinan RS menggunakan Harus Ada bukti menggunakan rekomendasi dari
rekommendasi dari organisassi profesional dan organisasi profesional dan sumber berwenang
sumber berwenang lainnya dalam mengambil lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
keputusan mengenai pengdaan sumber daya pengadaan sumber daya

Belum semua hasil keputusan terpantau dan Lengkapi bukti ada dokumen pemantauan dan
terdokumentasi dalam mengevaluasidan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit terhadap
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pelaksanaan keputusan dan dilakukan perbaikan
pengalokasin sumber daya mutu

Belum ada system atau proses yg dimiliki RS

untuk melakukan pelacakan restropektif Lakukan dan dokumentasikan proses pelacakan
terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak
terkontaminasi rusak atau palsu stabil terkontaminasi rusak atau palsu

Tidak ada bukti RS memberi tahu produsen dan Buat pemberitahuan kepada produsen dan atau
atau distributor wlp menemukan perbekalan yg distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
tidak stabil terkontaminasi rusak atau palsu stabil terkontaminasi rusak atau palsu

Belum semua kepala unit kerja mengusulkan Harus semua unit kerja mengusulkan kebutuhan
kebutuhan sumber daya mencakup ruangan sumber daya mencakup ruangan peralatan medis
peralatan medis teknologi informasi dan sumber teknologi informasi dan sumber daya lain dan
daya lain dan mekanisme untuk menanggapi mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga kekurangan tenaga

Harus semua unit kerja melakukan koordinasi

Belum semua unit kerja melakukan koordinasi integrasi baik dalam unitnya antar unit layanan dgn
dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar adanya bukti rapat dalam unit dan rapat antar unit
unit layanan layanan dgn adannya UMAN

Belum ada kepala unit klinis dan non

klinismemilih prioritas perbaikan yg baru yg
sebelumnya sdh dapat dipertahankan dalam Buat pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah
waktu 1 tahun dapat dipertahankan dalam waktu 1 satu tahun

Belum sepenuhnya dilaksanakan penilaian

praktik profesional berkelanjutan Ongoing
profesional practice Evaluation para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur
lakukan pengukuran indikator mutu yang digunakan
untuk penilaian paktek profesional berkelanjutan
On going progessional practice Evaluation para
dokter diukur unit kerja bekerjasama dengan
menajer SDM
Belum Semua kinerja perawat dalam
memberikan pelayanan peningkatan mutu dan Semua pengukuran kinerja perawat berasal dari
keselamatan pasien menggunakan indikator pengukuran indikator mutu yang diukur diunit
mutu yang diukur dari unit tersebut

Belum Semua kinerja tenaga kesehatan lain

dalam memberikan pelayanan peningkatan Semua pengukuran kinerja tenaga kesehatan lain
mutu dan keselamatan pasien menggunakan berasal dari pengukuran indikator mutu yang diukur
indikator mutu yang diukur dari unit diunit tersebut

lengkapi srana dan prasarana untuk pelatihan

sumber daya RS dalam pengelolaan etik RS bagi
Belum sepenuhnya RS menyediakan sumber praktisisi kesehatan dan staf lainnya dan
daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik memberikan solusi yang efektif tepat waktu untuk
RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan masalah etik meliputi TOR Undangan Daftar hadir
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu materi laporan Evaluasi dan sertifikat

lengkapi sarana pendidikan dan informasi untuk

Rs Belum melengkapi untuk penyelenggaraan pelatihan edukasi di RS tentang budaya
pendidikan fsn menyediaan informasi keselamatan menyediakan informasi kepustakaan
kepustakaan dan laporan terkait budaya dan laporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan bagi semua staf keselamatan prilaku yang tidak diinginkan

Pimpinan rumah sakit belum lengkap RS harus melengkapi sumber daya untuk
menyediakan sumber daya untuk mendukung mendukung dan mendrong budaya keselamatan
dan mendorong budaya keselamatan di rumah Misalnya IT untuk sitem pelaporan perpustakaan
sakit budaya keselamatan

Belum sempurna RS mengembangkan sistem

yang rahasia sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan Rs harus menyiapkan IT sistem pelaporan insiden
perilaku yang tidak diinginkan dan prilaku yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan
menindaklanjutinya Sbb Kerahasiaan sederhana mudah diakses oleh RS

Pimpinan rumah sakit belum melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil Harus dilakukan survei budaya keselamatan
yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei bagi
penerapannya di rumah sakit semua karyawan staf dokter di RS

Buat rapat Direktur RS yang membahas penetapan

profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi
Belum lengkap bukti direktur memantau dengan Dokumen Daftar risiko yang di
penyusunan daftar risiko yang dirioritaskan prioritaskan Dokumen Profil Risiko di Tingkat
menjadi profil risiko di tingkat RS rumah sakit
keterangan link