PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH

SANGIANG NOMOR: 032/PER/DIR/RSSA-SNG/XII/2017

TENTANG PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SARI ASIH SANGIANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik
dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan
perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga
kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat
semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa kriteria. Yang
pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera mungkin pasien
mendapat pelayanan. Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang
sesuai dengan informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang
ketiga adalah bagaimana keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang
terdapat di rumah sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk peralatan yang
ada harus memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang
sesuai dengan standar. Kriteria keempat adalah bagaimana rumah sakit itu
memberikan keterbukaan informasi kepada pasien. Baik informasi mengenai
instrumen pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut, maupun mengenai hal-hal
yang terkait dengan pelayanan per individual.

B. LATAR BELAKANG
Mutu keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan
pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada saat
1
dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat
membantu mereka memahami bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu
pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga para kepala unit, duty manager, staf
pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-
hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya
lebih arif dan mengurangi risiko fisik. Pada dasarnya Rumah Sakit Sari Asih Sangiang
memiliki 51. indikator dari masing-masing unit, akan tetapi untuk mempermudah dalam
pemantauan dan penilaian kinerja mutu diprioritaskan menjadi 19 indikator.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis
serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan
kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa
sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan
lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan
manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan
keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.
Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan
manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses
kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses.

2
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman dan
bermutu dan difokuskan pada koordinasi dan kesinambungan sistem secara
menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada
pasien dan memuaskan pelanggan.
2. Tujuan Khusus:
a. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti perkembangan
ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan pelayanan
b. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan dalam
pelayanan di rumah sakit.
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan terutama
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang berdasarkan
data dan bukti yang ada.
d. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
e. Standar asuhan klinis untuk mengurangi variasi pelayanan dengan kasus yang
sama untuk menjamin pelayanan kepada pasien yang seragam di rumah sakit.
f. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan indikator unit kerja
g. Monitoring kinerja individu yang melayani di rumah sakit.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:

1.Rapat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Komite
PMKP) untuk diskusi rencana kerja
Peranan Komite PMKP adalah:
a. Menjaga semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit berjalan sesuai dengan jadwal yang direncanakan
b. Menerima semua laporan kegiatan bulanan dari masing-masing unit
3
c. Melakukan telusur data semua indikator di tiap unit kerja
d. Melakukan validasi data beserta Kepala Unit Pelayanan
 e. Mengadakan rapat dan berkoodinasi dengan Komite Medis, Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Komite Farmasi Terapi Rumah Sakit
untuk mendiskusikan hasil data mutu dan dianalisis untuk perbaikan yang
diperlukan dan diajukan ke direktur rumah sakit.
f. Melakukan evaluasi hasil perbaikan yang ada
g. Mengkomunikasikan hasil mutu secara teratur kepada direktur rumah sakit
untuk di tindaklanjuti di setiap unit kerja yang terkait.
2.Pelatihan Staf
Pelatihan peningkatan mutu rumah sakit diberikan pada:
a. Direktur
b. Komite Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Komite Medis
d. Kepala Bidang Keperawatan
e. Kepala Ruangan
Materi pelatihan mengenai:
a. Pengertian peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dilakukan/dikoordinir oleh Komite PMKP
b. Cara monitoring indikator mutu dilakukan/dikoordinir oleh Komite PMKP
c. Pengertian keselamatan pasien di rumah sakit
d. Cara monitoring insiden keselamatan pasien dilakukan/dikoordinir oleh
Komite PMKP
e. Cara mengolah data untuk dianalisis dan dapat ditampilkan menjadi
informasi yang mudah dimengerti dilakukan/dikoordinir oleh Komite PMKP
Pelatihan dalam lingkungan yang lebih kecil, pada Kepala Unit Pelayanan Klinis
maupun kepala Unit Pelayanan Non Klinis dan juga pada petugas di unit kerja
yang diberi wewenang khusus, mendapat materi mengenai:
a. Edukasi pengumpulan data kepada petugas-petugas yang
mengumpulkan data indikator
b. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien untuk kepala unit
4
pelayanan klinis dan non klinis
c. Menyusun cek list monitoring mutu
3.Seleksi Prioritas Mutu Rumah Sakit
a. Asuhan Pelayanan Klinis:
1) Pembentukan Tim Panduan Praktik Klinis dan Tim Clinical Pathways oleh
Komite Medis
2) Seleksi untuk Panduan Praktik Klinis, protokol atau clinical pathway
dilakukan oleh Komite Medis
Cara seleksi:
a) Melihat data kasus di rumah sakit terhadap kasus dalam jumlah yang
banyak, berisiko tinggi perjalanan penyakit pasien dapat diduga
hasilnya, telah tersedia SOP
b) Dipilih 5 penyakit atau prosedur pada area prioritas yang diharapkan
dapat dibuat standar pelayanan berupa Panduan Praktik Klinis yang
dapat memberikan pelayanan yang seragam di rumah sakit.
c) Dipilih 5 jenis penyakit atau prosedur untuk dibuat clinical pathways
yang akan dipergunakan sebagai standar pelayanan multidisipliner
terpadu dan seragam
d) Mengumpulkan rekam medis kasus-kasus pilihan diatas sebagai data
dasar sebelum dilakukan standarisasi
b. Seleksi indikator klinis termasuk indikator International Library measurements
dilakukan oleh direktur dibantu oleh komite medis. Dipertimbangkan pemilihan
indikator sesuai dengan tujuan keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko
kesalahan, meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar
untuk semua pelanggan dari kasus-kasus yang sering dijumpai di rumah sakit.
c. Seleksi indikator area manajemen dilakukan oleh direktur manajamen
dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai dengan tujuan mengurangi risiko
kesalahan, meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar
untuk semua pelanggan dari proses-proses manajemen rumah sakit.
d. Seleksi indikator masing-masing unit kerja dilakukan oleh kepala unit kerja
untuk didiskusikan dan diajukan kepada Komite Mutu untuk diajukan ke direktur
5
rumah sakit.
e. Dipertimbangkan pemilihan indikator unit kerja sesuai dengan tujuan
 keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan, meningkatkan
kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar untuk semua pelanggan
pada pelayanan di unit-unit kerja rumah sakit.
f. Seleksi penilaian kinerja staf medis oleh Komite Medis; kinerja staf keperawatan
oleh Komite Keperawatan; kinerja tenaga keteknisian medis dan tenaga non
medis lainnya oleh atasan langsungnya.
g. Seleksi indikator Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Komite PMKP

E. CARA PELAKSANAAN
1. Asuhan Klinis
a. Penanggung jawab adalah Komite Medis.
b. Penyusunan Panduan Praktik Klinis dengan dasar bukti rekam medis yang
ada dan mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran,
referensi kedokteran lain yang diakui secara internasional.
c. Penyusunan clinical pathways penyakit / prosedur pilihan secara kolaboratif
dengan semua praktisi kesehatan yang ikut dalam pelayanan kepada pasien
dengan selalu mempertimbang kan Panduan Nasional Praktik Kedokteran,
referensi kedokteran lain yang diakui secara internasional.
d. Edukasi ke staf klinis tentang PPK dan format clinical pathways
e. Pengumpulan data pelaksanaan dengan form ceklis selama 1 bulan sebagai
percobaan dan perbaikan yang diperlukan sebelum ceklis dibakukan.
f. Pengusulan Peraturan Direktur dibuat untuk pemberlakukan Panduan Praktik
Klinis dan Clinical Pathways.
g. Pembuatan SPO pengisian form ceklis.
h. Masing-masing Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways, ditentukan
rincian indikator untuk monitoring kepatuhan pelaksanaannya.
2. Indikator Klinis
a. Penanggung jawab adalah Komite Medis.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring
6
kepatuhan pelaksanaannya dan dibuat Peraturan Kepala Rumah Sakit
untuk pemberlakukannya.
 c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator klinis yang mengikuti
tenggang waktu pengumpulan datanya.
3. Indikator Manajemen
a. Penanggung jawab adalah Komite Medis.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring
kepatuhan pelaksanaannya dan dibuat Peraturan Direktur Rumah Sakit
untuk pemberlakukannya.
c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator manajamen yang
mengikuti tenggang waktu pengumpulan datanya.
4. Indikator Unit Kerja
a. Penanggung jawab adalah kepala unit
b. Masing-masing kepala unit kerja membuat profil indikator untuk
monitoring pelaksanaannya.
c. Pemilihan indikator dilakukan oleh atasan langsung dari kepala unit kerja.
d. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator unit kerja yang
mengikuti tenggang waktu pengumpulan data setiap tanggal 5
5. Penilaian kinerja SDM
a. Penilaian kinerja staf Profesi kesehatan lainnya dan staf non klinis di
semua unit dilakukan oleh atasan langsung setiap tahun sekali.
b. Penilaian kinerja staf medis dilakukan oleh Komite Medis dan penilaian
staf keperawatan oleh Komite Keperawatan setiap tahun sekali
c. Pembuatan form penilaian kinerja staf bersama dengan dengan Kepala
Departemen Sumber Daya Manusia.
6. Langkah-langkah menuju keselamatan pasien
Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif
dan menyeluruh di semua bagian di rumah sakit:
a. Komite PMKP membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
memberi pengetahuan tentang keselamatan pasien:
1) Sosialisasi mengenai keselamatan pasien
7
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
3) Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara
 rekan sekerja.
b. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit:
1) Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan
keselamatan pasien
2) Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat
manajemen rumah sakit.
c. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang potensial
bermasalah:
1) Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko
disampaikan kepada direktur rumah sakit.
3) Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses
asesmen risiko rumah sakit.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:
1) Sosialisasi form baku laporan keselamatan pasien.
2) Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman
(blaming).
e . Kepala Unit ditentukan sebagai penggerak keselamatan pasien
f. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
1) Analisis akar masalah
2) Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang
3) Pengalaman dibagikan secara lebih luas.
g. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan
h. Sosialisasi solusi
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Menentukan sasaran dari Indikator SKP
b. Membuat rincian indikator dari 6 SKP
8
c. Penanggung jawab adalah kepala unit.
8. Pemantauan Pelaksanaan Keselamatan Pasien RS
 a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1) Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara
terukur dan terus menerus.
2) Pemantauan dengan cara sensus harian dengan ceklis di masing-
masing unit kerja rumah sakit yang dilakukan oleh kepala unit langsung
dan atau dengan cara penilaian anonim antar teman kerja dan menjadi
tanggung jawab masing-masing kepala unit.
3) Data tiap bulan diserahkan ke Komite PMKP
4) Pengumpulan jumlah kasus
b. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
1) Komite PMKP mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang
digolongkan sebagai KNC.
2) Evaluasi dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi.
3) Analisis dipakai untuk mempelajari perubahan proses proaktif apa yang
diperlukan
9. Menetapkan prioritas risiko
a. Risiko Klinis dapat berdampak pada pasien dan staf, risiko yang
dapat dipilih adalah:
1) Manajemen risiko di Intensive Care Unit, High Care Unit, NICU.
2) Manajemen risiko di Gizi
3) Manajemen risiko di Rawat inap
4) Manajemen risiko di kamar operasi
5) Manajemen risiko di Laboratorium
6) Manajemen risiko di Radiologi
7) Manajemen risiko di farmasi
b. Risiko Non klinis yang dapat dipilih adalah:
1) Risiko keuangan
2) Risiko reputasi
3) Risiko bahan berbahaya
9
10. Rapat/Pertemuan
a. Rapat Komite Mutu dengan direksi dilakukan setiap 3 bulan sekali.
 b. Rapat koordinasi dengan kepala unit terkait, Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Komite Medik, Komite Farmasi Terapi Rumah Sakit, Komite
PPI Rumah Sakit minimal dilakukan setiap 3 bulan.
11. Pengumpulan Data dan Analisis Data
a. Masing-masing penanggung jawab, membuat form sensus harian untuk
masing-masing indikator yang akan dikumpulkan disesuaikan dengan data
indikatornya.
b. Telusur data dilakukan oleh:
1) Koordinator Pelayanan Medis yaitu melakukan telusur data untuk
indikator area klinis,
2) Direktur yaitu melakukan telusur data untuk indikator area man ajerial,
3) Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan telusur data implementasi
Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway,
4) Komite PMKP melakukan untuk semua indikator .
c. Cara telusur data dikerjakan dengan melakukan kunjungan ketempat
pengumpulan data dan mewawancarai memakai acuan ceklis yang telah
dipersiapkan sebelumnya terhadap:
1) Kepala Unit pelayanan
2) DPJP
3) Perawat pelaksana
4) Tenaga kesehatan pelaksana lain
Survei pencatatan data indikator di lapangan
d. Masing-masing data indikator dilakukan pengumpulan oleh penanggung
jawab masing-masing untuk dikaji terlebih dahulu dan bila perlu dapat
dilakukan perbaikan secepatnya.
e. Analisis data dilakukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data atau bila
jumlah data sangat kecil maka waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis
data dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing indikator.
f. Semua data monitoring indikator pelaksanaan beserta analisisnya dan
10
perbaikan bila ada.
g. Rapat pembahasan pencapaian hasil monitoring mutu oleh Komite PMKP.
 12. Validasi Data
a. Dilakukan bila
1) Indikator klinik baru saja dikumpulkan
2) Ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi
operasional, subyek pengumpulan data dirubah & person in charge
(PIC) pengumpul data
3) Data akan dipublikasikan keluar rumah sakit
b. Membuat SPO validasi data
c. Penentuan aksi untuk perbaikan edukasi kepada pengumpul data, edukasi
kepada tenaga kesehatan yang terkait, perubahan sasaran indikator.
d. Penentuan monitoring data sesuai dengan perubahan yang telah
ditentukan.

F. SASARAN
a. Audit clinical pathway di 5 area prioritas
b. Analisis Monitoring indikator area klinis 100%
c. Analisis Monitoring indikator area manajemen 100%
d. Analisis Monitoring indikator mutu unit kerja 100%
e. Penilaian kinerja dokter setahun sekali 100%
f. Penilaian kinerja perawat setahun sekali 100%
g. Penilaian kinerja petugas teknis medis 100%
h. Penilaian kinerja petugas non klinis 100%
i. Sosialisasi keselamatan pasien terlaksana pada unit kerja dan tenaga medis 100%
j. Analisis indikator SKP 100%
k. Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Direktur rumah sakit 100%
l. Pelaksanaan FMEA setahun sekali 100%

G. JADWAL KEGIATAN
11
- Terlampir
H. EVALUASI
1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal)
kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu tertentu) oleh Komite
PMKP, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan.
2. Evaluasi pelaksanaan program dipakai sebagai data untuk perencanaan tahun
berikutnya.

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Pencatatan data mutu berupa sensus harian atau sensus bulanan disesuaikan
dengan periode pengumpulan datanya.
b. Semua catatan mutu disimpan untuk dapat dilakukan pengumpulan data
dengan baik dan mudah ditelusuri bila diperlukan. Bila memungkinkan dapat
dalam bentuk perangkat lunak untuk mempermudah pengumpulan dan
analisisnya.
c. Pelaporan pencapaian indikator dapat berupa grafik batang, grafik garis dan
grafik kontrol sesuai dengan jenis data masing-masing kepada Komite PMKP
oleh masing-masing penanggung jawab mengikuti profil yang ditentukan.
d. Semua data indikator dari masing-masing penanggung jawab dikumpulkan
untuk dibuat laporan mutu rumah sakit oleh Komite PMKP setiap 3 bulan ke
direktur rumah sakit.
e. Pencatatan semua data dengan form monitoring
f. Pelaporan tertulis tentang evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dilakukan
oleh Komite PMKP kepada Direktur Rumah Sakit tiap 3 bulan sekali.
g. Pelaporan pelaksanaan asuhan klinis dilakukan oleh Komite Medis kepada
Komite PMKP setiap 3 bulan sekali.
h. Pelaporan pelaksanaan indikator klinis dilakukan setiap 3 bulan sekali.
12
i. Pelaporan pelaksanaan indikator manajer dilakukan setiap 3 bulan sekali.
j. Pelaporan pelaksanaan indikator mutu unit kerja dan indikator SKP dilakukan
 oleh Kepala Unit setiap 3 bulan sekali.
k. Feedback dari Direktur Rumah Sakit disampaikan ke jajaran struktural di
bawahnya untuk diketahui sampai ke kepala unit yang bersangkutan.

J. PENUTUP
Program peningkatan mutu rumah sakit ini disusun agar dapat sebagai pegangan
dan acuan dalam melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Sari Asih Sangiang, diharapkan dengan adanya program ini
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berjalan dengan efektif dan
berkesinambungan.

Sangiang, 9 Januari 2018

Ketua Komite PMKP

Mengetahui Direktur,

13
 dr. Rano Digdayan M dr.H. Abdul
Khoja,MarsLampiran 1
NO INDIKATOR MUTU Standar
1. Angka kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam 100%
setelah pasien masuk rawat inap
2. Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi 1%
3. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium 100%
4. Penundaan operasi elektif 5%
5. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80%
6. Ketidak tepatan pemberian obat (5 benar) 0%
7. Emergency respon time <5 menit 100%
8. Angka ketidak lengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 1%
9. Waktu tunggu rawat jalan 60 Menit
10. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 100%
11. Kepatuhan clinical pathways 100%

1. Indikator Mutu Area Manajerial (IAM)

NO INDIKATOR MUTU Standar
12. Respon time terhadap complain 75 %
13. Persentase infeksi luka infus (ILI) 5%

2. Indikator Area Keselamatan Pasien (ISKP)

NO INDIKATOR MUTU Standar
14. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
15. Tidak terlaporkannya hasil kritis 0%
16. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0%
17. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 1%
18. Kepatuhan cuci tangan 85%
19. Kejadian pasien jatuh 0%

14
 Lampiran 2

JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN 2017 2018
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat KOMITE PMKP
Rapat untuk penyusunan
2
program kerja PMKP
3 Sosialisasi program kerja

4 Pelatihan PMKP

Pelatihan pengumpulan data

5
mutu unit kerja
Rapat seleksi prioritas
6
mutu rumah sakit
Penyusunan Panduan
7
Praktik Klinis
Rapat Penyusunan
8 Clinical Pathways.

Uji coba pengumpulan data

9 form check list clinical
pathway selama 1 bulan
1 Evaluasi hasil uji coba
10 Sosialisasi clinical pathways
1 Seleksi dan Penyusunan
1
profil indikator klinis,
2 manajemen, unit kerja dan
indikator SKP
1 Pelaksanaan Panduan
3 Praktik Klinis
1 Pelaksanaan Clinical Pathways
4
15
 Pengumpulan data
15 indikator klinis, manajemen
dan unit kerja
16 Pengumpulan indikator SKP

17 Validasi data
Analisis data oleh
18 penanggung jawab

Analisis data oleh

19 KOMITE PMKP

20 Publikasi data
Rapat penyusunan
21 program manajemen
risiko
Pelaporan insiden
22 keselamatan pasien

23 Identifikasi risiko unit kerja

24 Pelaksanaan FMEA
25 Pelaporan ke Direktur
Rapat evaluasi dan
26 usulan perbaikan

27 Pelaporan ke PT. Sari Asih

16