PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DAERAH DR. A. DADI TJOKRODIPO

RUMAH SAKIT DAERAH DR. A. DADI TJOKRODIPO

KOTA BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

atas rahmat-Nya, sehingga Program Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dapat diselesaikan dengan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan RSD. dr. A. Dadi Tjokrodipo.

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) ini yang mulai digunakan pada tahun 2022 meliputi
perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan
proses klinis serta manajerial harus secara terus menerus di kelola
dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil
maksimal.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang

telah berjuang untuk menyelesaikan program kerja ini dengan baik.
Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada para kontributor
atas masukan dan saran yang sangat berharga demi terwujudnya
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Semoga dengan digunakannya Program Kerja Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini, mutu pelayanan dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Daerah dr. A. Dadi Tjokrodipo
dapat lebih baik.

Ketua Komite Mutu

RSD. dr. A. Dadi Tjokrodipo,

dr. Yurika Martina

ii
TIM PENYUSUN

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP)

Pengarah

1. dr. Metty Anggraeni Sp.Prost

Pelaksana

1. drg. Syarifah Aini, MPH

2. Ns. Siti Rusminarni, S.Kep., M.Kes
3. dr. Yurika Martina
4. dr. Mutiani Rizki
5. dr. Muhammad Iqbal Mahfud
6. dr. Maria Harina Nugraheni
7. Septiyanti Utami, S.Tr.AK
8. Ns. Yesstia Pulung Sari, S.Kep
9. Ns. Herno Setiawan, S.Kep
10. Ns. M. Jepri Amharudin, S.Kep

iii
 DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN 1

B. LATAR BELAKANG 1

C. TUJUAN 2

1. Tujuan umum 2

2. Tujuan khusus 2

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 3

E. CARA PELAKSANAAN 5

F. SASARAN 9

G. JADWAL KEGIATAN 11

H. EVALUASI 12

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN 12

J. PENUTUP 13

iv
A. PENDAHULUAN
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai
jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang
beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu
diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian
pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin
kompleksnya permasalahan di rumah sakit.

Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki

beberapa kriteria. Yang pertama adalah masalah kesederhanaan
pelayanan yang sesegera mungkin pasien mendapat pelayanan.
Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang
sesuai dengan informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan
rumah sakit. Yang ketiga adalah bagaimana keamanan dan
kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana

fasilitas yang terdapat di rumah sakit yang menjamin
keselamatan pasien, termasuk peralatan yang ada harus
memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang
yang sesuai dengan standar. Kriteria keempat adalah bagaimana
rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada
pasien. Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yang ada
di rumah sakit tersebut, maupun mengenai hal-hal yang terkait
dengan pelayanan per individual.
B. LATAR BELAKANG
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam
dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan
profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat
menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini
dapat membantu mereka memahami bagaimana perbaikan
dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi risiko.
Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya,
mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari
untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien,
penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan
proses klinis serta proses manajerial harus secara terus
menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa
sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau
lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-
kegiatan individual.

1
 Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu
klinis dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses
harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu
rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.

Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari

kegiatan klinis dan manajemen dari sebuah rumah sakit,
termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan
pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari
proses.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien
yang aman dan bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan
kesinambungan sistem secara menyeluruh sehingga dapat
mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien dan
memuaskan pelanggan.

2. Tujuan Khusus:
a. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang
mengikuti perkembangan ilmu untuk mengurangi
kesalahan di semua aspek dan tahapan pelayanan
b. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko
kesalahan dalam pelayanan di rumah sakit.
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara
berkelanjutan terutama bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan yang berdasarkan data dan
bukti yang ada.
d. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
e. Standar asuhan klinis untuk mengurangi variasi pelayanan
dengan kasus yang sama untuk menjamin pelayanan
kepada pasien yang seragam di rumah sakit.
f. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan indikator unit kerja
g. Monitoring kinerja individu yang melayani di rumah sakit.

2
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:
1. Rapat Komite Mutu untuk diskusi rencana kerja
Peranan komite mutu adalah:
a. Menjaga semua kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan
b. Menerima semua laporan kegiatan
c. Melakukan telusur data semua indikator
d. Melakukan validasi data beserta Kepala Unit Pelayanan
e. Mengadakan rapat dan berkoodinasi dengan Komite Medis,
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit,
Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit untuk mendiskusikan
hasil data mutu dan dianalisis untuk perbaikan yang
diperlukan dan diajukan ke direktur rumah sakit.
f. Melakukan evaluasi hasil perbaikan yang ada
g. Mengkomunikasikan hasil mutu secara teratur kepada
direktur rumah sakit.
2. Pelatihan Staf
Pelatihan peningkatan mutu rumah sakit diberikan pada:
a. Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Pimpinan klinis
c. Pimpinan manajeman
d. Kepala Unit Pelayanan Klinis
e. Kepala Unit Pelayanan Non Klinis
Materi pelatihan mengenai:
a. Pengertian peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dilakukan/dikoordinir oleh Komite Mutu
b. Cara monitoring indikator mutu dilakukan/dikoordinir oleh
Komite Mutu
c. Pengertian keselamatan pasien di rumah sakit
d. Cara monitoring insiden keselamatan pasien
dilakukan/dikoordinir oleh Komite Mutu
e. Cara mengolah data untuk dianalisis dan dapat
ditampilkan menjadi informasi yang mudah dimengerti
dilakukan/dikoordinir oleh Komite Mutu
Pelatihan dalam lingkungan yang lebih kecil, pada Kepala Unit
Pelayanan Klinis maupun kepala Unit Pelayanan Non Klinis
dan juga pada petugas di unit kerja yang diberi wewenang
khusus, mendapat materi mengenai:
a. Edukasi pengumpulan data kepada petugas-petugas yang
mengumpulkan data indikator
b. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien untuk kepala
unit pelayanan klinis dan non klinis
c. Menyusun cek list monitoring mutu

3
3. Seleksi Prioritas Mutu Rumah Sakit
a. Asuhan Pelayanan Klinis:
1) Pembentukan Tim Clinical Pathways oleh Komite Medis
2) Seleksi utk clinical pathway dilakukan oleh Komite Medis
Cara seleksi:
a) Melihat data kasus di rumah sakit dengan kasus-
kasus jumlah yang banyak, berisiko tinggi dan biaya
pelayanan yang tinggi
b) Dipilih 5 penyakit atau prosedur pada area prioritas
yang diharapkan dapat dibuat standar pelayanan
berupa Panduan Praktik Klinis yang dapat
memberikan pelayanan yang seragam di rumah sakit.
c) Dipilih 5 jenis penyakit atau prosedur untuk dibuat
clinical pathways yang akan dipergunakan sebagai
standar pelayanan multidisipliner terpadu dan
seragam
d) Mengumpulkan rekam medis kasus-kasus pilihan
diatas sebagai data dasar sebelum dilakukan
standarisasi
b. Seleksi indikator klinis dilakukan oleh pimpinan klinis.
Dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai dengan tujuan
keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan,
meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang
standar untuk semua pelanggan dari kasus-kasus yang
sering dijumpai di rumah sakit.
c. Seleksi indikator area manajemen dilakukan oleh pimpinan
manajemen dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai
dengan tujuan mengurangi risiko kesalahan, meningkatkan
kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar untuk
semua pelanggan dari proses-proses manajemen di rumah
sakit.
d. Seleksi indikator masing-masing unit kerja dilakukan oleh
kepala unit kerja untuk didiskusikan dengan pimpinan
atasannya dan diajukan kepada Komite Mutu untuk
diajukan ke Direktur rumah sakit.
e. Dipertimbangkan pemilihan indikator unit kerja sesuai
dengan tujuan keselamatan pasien, bersifat mengurangi
risiko kesalahan, meningkatkan kepuasan pelanggan dan
pelayanan yang standar untuk semua pelanggan pada
pelayanan di unit-unit kerja rumah sakit.
f. Seleksi penilaian kinerja staf medis oleh Komite Medis;
kinerja staf keperawatan oleh Komite Keperawatan; kinerja
tenaga keteknisian medis dan tenaga non medis lainnya
oleh atasan langsungnya.

4
E. CARA PELAKSANAAN
1. Asuhan Klinis
a. Penanggung jawab adalah Komite Medis.
b. Penyusunan clinical pathways penyakit / prosedur pilihan
secara kolaboratif dengan semua praktisi kesehatan yang
ikut dalam pelayanan kepada pasien dengan selalu
mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran,
referensi kedokteran lain yang diakui secara internasional.
c. Edukasi ke staf klinis.

d. Pembuatan form ceklis clinical pathways.

e. Pengumpulan data pelaksanaan dengan form ceklis selama
1 bulan sebagai percobaan dan perbaikan yang diperlukan
sebelum ceklis dibakukan.
f. Pengusulan Peraturan Direktur dibuat untuk
pemberlakukan Clinical Pathways.
g. Pembuatan SPO pengisian form ceklis.
h. Sosialisasi dikoordinasi oleh penanggung jawab.
i. Masing-masing Clinical Pathways, ditentukan rincian
indikator untuk monitoring kepatuhan pelaksanaannya.
2. Indikator Klinis
a. Penanggung jawab adalah Pimpinan Klinis.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk
monitoring kepatuhan pelaksanaannya dan dibuat
Peraturan Kepala Rumah Sakit untuk pemberlakukannya.
c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator klinis
yang mengikuti tenggang waktu pengumpulan datanya.
3. Indikator Manajemen
a. Penanggung jawab adalah Pimpinan Manajemen.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk
monitoring kepatuhan pelaksanaannya dan dibuat
Peraturan Kepala Rumah Sakit untuk pemberlakukannya.
c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator
manajamen yang mengikuti tenggang waktu pengumpulan
datanya.
4. Indikator Unit Kerja
a. Penanggung jawab adalah kepala unit
b. Masing-masing kepala unit kerja membuat profil indikator
untuk monitoring pelaksanaannya.
c. Pemilihan indikator dilakukan oleh atasan langsung dari
kepala unit kerja.
d. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator unit
kerja yang mengikuti tenggang waktu pengumpulan
datanya.
5. Penilaian kinerja SDM

5
 a. Penilaian kinerja staf Profesi kesehatan lainnya dan staf
non klinis di semua unit dilakukan oleh atasan langsung
setiap tahun sekali.
b. Penilaian kinerja staf medis dilakukan oleh Komite Medis
dan penilaian staf keperawatan oleh Komite Keperawatan
setiap tahun sekali
c. Pembuatan form penilaian kinerja staf bersama dengan
dengan kepala tata usaha dan kepegawaian.
6. Langkah-langkah menuju keselamatan pasien
Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan
secara komprehensif dan menyeluruh di semua bagian di
rumah sakit:
a. Komite Mutu membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien dengan memberi pengetahuan tentang
keselamatan pasien:
1) Sosialisasi mengenai keselamatan pasien
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
3) Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara
rekan sekerja.
b. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah
sakit:
1) Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam
gerakan keselamatan pasien
2) Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-
rapat manajemen rumah sakit.
c. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-
hal yang potensial bermasalah:
1) Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf.
2) Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan
risiko disampaikan kepada pimpinan rumah sakit.
3) Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam
proses asesmen risiko rumah sakit.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus
menerus:
1) Sosialisasi form baku laporan keselamatan pasien.
2) Menghargai petugas yang melaporkan insiden
keselamatan pasien sebagai bahan pelajaran yang
penting dengan menghindari hukuman (blaming).
e. Kepala Unit ditentukan sebagai penggerak keselamatan
pasien
f. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
1) Analisis akar masalah

6
 2) Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di
masa mendatang
3) Pengalaman dibagikan secara lebih luas.
g. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien
diterapkan
h. Sosialisasi solusi
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Menentukan sasaran dari Indikator SKP
b. Membuat rincian indikator dari 6 SKP
c. Penanggung jawab adalah kepala unit.
8. Pemantauan Pelaksanaan Keselamatan Pasien RS
a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1) Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan
secara terukur dan terus menerus.
2) Pemantauan dengan cara sensus harian dengan ceklis di
masing-masing unit kerja rumah sakit yang dilakukan
oleh kepala unit langsung dan atau dengan cara
penilaian anonim antar teman kerja dan menjadi
tanggung jawab masing-masing kepala unit.
3) Data tiap bulan diserahkan ke Komite Mutu
4) Pengumpulan jumlah kasus
b. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
1) Komite Mutu mengumpulkan data dan informasi semua
kejadian yang digolongkan sebagai KNC.
2) Evaluasi dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi.
3) Analisis dipakai untuk mempelajari perubahan proses
proaktif apa yang diperlukan
9. Menetapkan prioritas risiko
a. Risiko Klinis dapat berdampak pada pasien dan staf,
risiko yang dapat dipilih adalah:
1) Manajemen risiko di High Care Unit.
2) Manajemen risiko di Gizi
3) Manajemen risiko di Rawat inap
4) Manajemen risiko di Rawat jalan
5) Manajemen risiko di Ruang operasi
6) Manajemen risiko di Laboratorium
7) Manajemen risiko di Radiologi
8) Manajemen risiko di Farmasi
9) Manajemen risiko di Ruang fisioterapi
b. Risiko Nonklinis yang dapat dipilih adalah:
1) Risiko keuangan
2) Risiko reputasi
3) Risiko bahan berbahaya

7
10. Rapat/Pertemuan
a. Rapat Komite Mutu dengan direksi dilakukan setiap 3
bulan sekali.
b. Rapat koordinasi dengan kepala unit terkait, Komite Mutu,
Komite Medik, Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit, Tim
PPI Rumah Sakit minimal dilakukan setiap 3 bulan.
11. Pengumpulan Data dan Analisis Data
a. Masing-masing penanggung jawab, membuat form sensus
harian untuk masing-masing indikator yang akan
dikumpulkan disesuaikan dengan data indikatornya.
b. Telusur data dilakukan oleh:
1) Pimpinan klinis yaitu melakukan telusur data untuk
indikator area klinis,
2) Pimpinan manajerial yaitu melakukan telusur data untuk
indikator area manajerial,
3) Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan telusur data
implementasi Clinical Pathway,
4) Komite Mutu melakukan untuk semua indikator .
c. Cara telusur data dikerjakan dengan melakukan kunjungan
ke tempat pengumpulan data dan mewawancarai memakai
acuan ceklis yang telah dipersiapkan sebelumnya terhadap:
1) Kepala Unit pelayanan
2) DPJP
3) Perawat pelaksana
4) Tenaga kesehatan pelaksana lain
d. Survei pencatatan data indikator di lapangan
e. Masing-masing data indikator dilakukan pengumpulan oleh
penanggung jawab masing-masing untuk dikaji terlebih
dahulu dan bila perlu dapat dilakukan perbaikan
secepatnya.
f. Analisis data dilakukan setiap 3 bulan setelah
pengumpulan data atau bila jumlah data sangat kecil maka
waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis data dilakukan
oleh penanggung jawab masing-masing indikator.
g. Semua data monitoring indikator pelaksanaan beserta
analisisnya dan perbaikan bila ada.
h. Rapat pembahasan pencapaian hasil monitoring mutu oleh
Komite Mutu.
12. Validasi Data
a. Dilakukan bila
1) Indikator klinik baru saja dikumpulkan
2) Ada perubahan sumber data, numerator, denumerator,
definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah
& person in charge (PIC) pengumpul data
3) Data akan dipublikasikan keluar rumah sakit

8
 b. Membuat SPO validasi data
c. Penentuan aksi untuk perbaikan a.l edukasi kepada
pengumpul data, edukasi kepada tenaga kesehatan yang
terkait, perubahan sasaran indikator.
d. Penentuan monitoring data sesuai denganperubahan yang
telah ditentukan.

F. SASARAN
a. Audit clinical pathways di 5 area prioritas
b. Analisis monitoring indikator area klinis 100%
c. Analisis monitoring indikator area manajemen 100%
d. Analisis monitoring indikator mutu unit kerja 100%
e. Pelaporan hasil analisa data indikator mutu ke kementrian
kesehatan 100%
f. Penilaian kinerja dokter setahun sekali 100%
g. Penilaian kinerja perawat setahun sekali 100%
h. Penilaian kinerja petugas teknis medis 100%
i. Penilaian kinerja petugas non klinis 100%
j. Sosialisasi keselamatan pasien terlaksana pada unit kerja dan
tenaga medis 100%
k. Analisis indikator SKP 100%
l. Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Direktur rumah
sakit 100%
m. Pelaksanaan FMEA setahun sekali 100%

9
G. JADWAL KEGIATAN
BULAN (Okt 2022 s/d Sept 2023)
NO KEGIATAN 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
1. Rapat Komite Mutu                      
2. Rapat untuk
penyusunan program
kerja Komite Mutu                
3. Sosialisasi program
kerja .
4. Sosialisasi PMKP pada
staff RS
5. Pelatihan Manajemen
Risiko
6. Rapat penetapan
indikator mutu klinis
7. Rapat penetapan area
prioritas
8. Pelatihan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit                  
9. Pelatihan pengumpul
data mutu unit kerja
(PIC)
10. Rapat seleksi prioritas
mutu rumah sakit                  
11. Rapat Penyusunan
Clinical Pathways dan
Pembuatan form ceklis
clinical pathways
beserta panduan
pengisiannya                    
12. Sosialisasi Clinical
Pathways                    
13. Uji coba pengumpulan
data form check list
indikator mutu selama
1 bulan
14. Evaluasi hasil uji coba
15. Seleksi dan Penyusunan
profil indikator klinis,
manajemen, unit kerja
dan indikator SKP                      
16. Pelaksanaan Clinical
Pathways      
17. Pengumpulan data    

10
 indikator klinis,
manajemen dan unit
kerja
18. Validasi data                  
19. Analisis data oleh
penanggung jawab
20. Analisis data oleh
Komite Mutu
21. Pelaporan hasil analisa
data indikator mutu ke
Direktur RS
22. Publikasi data    
23. Rapat penyusunan
program manajemen
risiko
24. Pelaporan insiden
keselamatan pasien
25. Identifikasi risiko unit
kerja
26. Pelaksanaan FMEA
27. Pelaporan hasil FMEA
ke Direktur RS                    
28. Rapat evaluasi dan
usulan perbaikan                    
29. Pelaporan ke Walikota

11
H. EVALUASI
1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan, dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu
tertentu) oleh Komite Mutu, sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan.
2. Evaluasi pelaksanaan program dipakai sebagai data untuk
perencanaan tahun berikutnya.

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Pencatatan data mutu berupa sensus harian atau sensus
bulanan disesuaikan dengan periode pengumpulan datanya.
b. Semua catatan mutu disimpan untuk dapat dilakukan
pengumpulan data dengan baik dan mudah ditelusuri bila
diperlukan. Bila memungkinkan dapat dalam bentuk
perangkat lunak untuk mempermudah pengumpulan dan
analisisnya.
c. Pelaporan pencapaian indikator dapat berupa grafik batang,
grafik garis dan grafik kontrol sesuai dengan jenis data
masing-masing kepada Komite Mutu oleh masing-masing
penanggung jawab mengikuti profil yang ditentukan.
d. Semua data indikator dari masing-masing penanggung jawab
dikumpulkan untuk dibuat laporan mutu rumah sakit oleh
Komite Mutu setiap 3 bulan ke Direktur rumah sakit.
e. Pencatatan semua data dengan form monitoring
f. Pelaporan tertulis tentang evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dilakukan oleh Komite Mutu kepada Direktur Rumah
Sakit tiap 3 bulan sekali.
g. Pelaporan pelaksanaan asuhan klinis dilakukan oleh Komite
Medis kepada Komite Mutu setiap 3 bulan sekali.
h. Pelaporan pelaksanaan indikator klinis dilakukan oleh
Pimpinan Klinis setiap 3 bulan sekali.
i. Pelaporan pelaksanaan indikator manajer dilakukan oleh
Pimpinan Manajemen setiap 3 bulan sekali.
j. Pelaporan pelaksanaan indikator mutu unit kerja dan
indikator SKP dilakukan oleh Kepala Unit setiap 3 bulan
sekali.
k. Feedback dari Pimpinan Rumah Sakit disampaikan ke jajaran
struktural di bawahnya untuk diketahui sampai ke kepala
unit yang bersangkutan.

12
J. PENUTUP
Program kerja peningkatan mutu rumah sakit ini disusun agar
dapat dijadikan sebagai pegangan dan acuan dalam
melaksanakan kegiatan terkait mutu dan keselamatan pasien di
RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung, diharapkan
dengan adanya program ini peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS berjalan dengan efektif dan berkesinambungan

13