CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DGRs CASEMIX

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

KISTA OVARIUM (.......)

Nama Pasien: Tanggal Lahir: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : Kista Ovarium Kode ICD 10 : ..................... Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
………………. ………………. ……... ………….
hari
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Kista Ovarium
 Penyakit Penyerta
 … +/-
………………… +/-
 …
…………………
 Komplikasi
 … +/-
………………… +/-
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
Dokter Umum +/- +/- +/- +/-
Dokter Spesialis +/- +/- +/- +/-

 Konsultasi
 IP +/-
D (Sesuai +/-
Indikasi)
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 BT/CT +/-
 USG +/-
Tindakan:
 Kistektomy +/-
 Ovarektomy +/-
 Salphingoovarekt +/-
omy

Obat Obatan
Rawat Inap
a. Ceftriaxone 2x1 gr +/- +/- +/-
b. Ketorolac 3x30 mg +/- +/- +/-
c. Ondancentron 2x4mg
+/- +/- +/-
d. Ranitidine 2x50 mg

Obat Pulang
 Cefixime 2x200 mg +/-
 Asam mefenamat +/-
3x500 mg

Nutrisi :
...... kkal/hari +/- +/- +/-
Protein .... gram/hari +/- +/- +/-
Tindakan Perawat /Bidan
 Pemasangan infus +/- +/- +/-
 Pemasangan kateter +/- +/-
 Ganti Balutan +/-

Mobilisasi:
+/- +/-
 Mobilisasi miring
kanan kiri
 Duduk +/- +/-
 Jalan +/- +/-

Hasil (Outcome):
 Perdarahan +/- +/- +/-
 Nyeri +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 P +/- +/-
enjelasan
Perjalanan
+/-
Penyakit
 In
form Consent +/-
Pembedahan
 In +/-
form Consent
Anestesi
 E +/-
dukasi
Perawatan di
rumah
 K
ontrol Kembali
Varians:

Jumlah Biaya
Bidan (BPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
Dokter Umum :  Utama Kista Ovarium .................
………………….......  Kistectomy  ……………………
DPJP :  Penyerta ………………………..... ……………….  ………………………………………  ……………………
…………………….... ………………………...... .…………......  ………………………………………  ……………………
DPJP Operasi: …………………………… ……………….  ……………………………………..  ……………………
……………………... …………………........... ....…..……...  ……………………………………..  ……………………
dr.  Komplikasi …………………………… ………………  ………………………………………  ……………………
Anestesi : ......... …………………………… ………………  ......................
................. …………………………… ……………….  .......................
Verifikator: ………...................... …...............  .......................
 .......................
..........................