FORMULIR

Nama Pasien:.…………………..
RSU PALANG BIRU CLINICAL PATHWAY
Tgl Lahir :……………………
GOMBONG DEMAM THYPOID PADA
No. RM :……………………
ANAK

Nama pasien : ........................ Jam : ........................ BB : ……........... kg

Jenis kelamin : ........................ TB : ................. cm
Umur/tanggal lahir : ........................ tgl. Masuk : ........................ Jam : ........................
Diagnosis masuk : ........................ tgl. Keluar : ........................ Jam : ........................
Diagnosis utama : ........................ Kode ICD : ........................ Lama hari rawat : ………………..hari
Diagnosis penyerta : ........................ Kode ICD : ........................ Rencana Rawat
Komplikasi : ........................ Kode ICD : ........................ R. Rawat/kelas : ……/……..
Tindakan : ........................ Kode ICD : ........................ Rujukan : Ya/Tidak
........................ Kode ICD : ........................

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 ANAMNESIS DAN Dokter IGD atau Penderita masuk dari IGD
PEMERIKSAAN Dokter Spesialis Penderita masuk dari IRJ
FISIK
2 PEMERIKSAAN HB, HT, Leukosit, Elektrolit
PENUNJANG Widal
3 KONSULTASI

4 ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co Dokter/dr. Ruangan
5 EDUKASI 1.Penjelasan Diagnosis
a. Rencana terapi
b. Tujuan
c. Resiko
d. Komplikasi
e. Prognosis
6 PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi
Lembar Edukasi
Informed consent
7 PROSEDUR Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI Penjadwalan tindakan
8 TERAPI
Oksigenasi
Cairan Infus RL
Medikamentosa Ceftriaxone injeksi 40 mg/kg/
dosis tiap 12 jam

Kloramfenikol 50-100 mg/kg

terbagi 4 dosis
Parasetamol infus/ oral : 10-20
mg/kg/ dosis
9 DIET/NUTRISI Rehidrasi cairan oralit, Diet
makanan cair/lumat, tim saring,
lunak, biasa, secara bertahap.

1
 Anak dengan ASI tetap diberikan
10 TINDAKAN
11 MONITORING
a.Perawat Monitor TTV (suhu, TD, nadi,
RR)
Monitoring Intake & Output
Cairan
Monitoring BAB
Monitoring Integritas Kulit
Perianal
Pendidikan Kesehatan
b.Dokter Umum
c.Dokter DPJP Asesmen Ulang & Review
Verifikasi Rencana Asuhan
12 MOBILISASI
13 OUTCOME
Medis Demam teratasi
Hemodinamik stabil
Intake nutrisi baik
Tidak ada komplikasi :
perdarahan intestinal/ perforasi
KEPERAWATAN Tanda Vital Dalam Batas Normal
Indek Output Seimbang
Gizi Memenuhi kebutuhan zat gizi
tanpa memperberat saluran cerna.
14 LAMA RAWAT 5 hari
Kriteria Pulang Tanda vital normal
15 RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG
16 EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Surat kontrol klinik rawat jalan
Pasien membawa
Resume Perawatan/
Surat Rujukan/
Surat Kontrol

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

2
3