PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Jl. RumahSakit No. 01 Telp/Fak (0281) 796182, 796511, 796031, 7621111
http:// www.rsu.banyumas.go.id, E-mail info@rsu banyumas.go.id

Nomor : Banyumas, Juni 2015

Lampiran : 1 (satu) Bendel KepadaYth :
Perihal : Penyusunan Program Peningkatan Mutu 1. Seluruh Kepala Instalasi
dan Keselamatan Pasien setiap Instalasi / 2. Seluruh Kepala Ruang / Waka Instalasi
Unit Kerja di-
RSUD BANYUMAS

SURAT EDARAN

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sesuai dengan standar Akreditasi JCI (Joint
Commission International) / KARS versi 2012, bahwa di setiap unit kerja / instalasi harus memiliki program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bagian dari perencanaan, pengukuran program
perbaikan mutu keselamatan pasien rumah sakit.
Terkait hal tersebut diatas, kami menghimbau kepada seluruh Kepala Instalasi / Wakil Kepala
Instalasi / Kepala Ruang untuk membuat / menyusun Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) unit kerja serta mempersiapkan data-data indikator mutu di setiap Unit Kerja (Format
Penyusunan PMKP unit kerja; terlampir).
Selanjutnya program kerja peningkatan mutu di setiap unit kerja / Instalasi dibuat rangkap 2 (dua),
yang asli untuk dapat di serahkan melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (sdri. DEWI
NATALIA H, S.Kep.,Ns atau sdr. SUPRIYANTO, S.Kep.,Ns) paling akhir Sabtu, 31 Oktober 2015
bertempat di Ruang Komite Keperawatan, kemudian fotocopyan di arsip di unit masing-masing.
Demikian surat edaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

A.n DIREKTUR RSUD BANYUMAS

Wakil Direktur Pelayanan
Selaku Ketua Panitia Akreditasi

dr. SUPRAPTINI, MMR

Pembina Tingkat I
NIP. 19640122 198910 2 001

Tembusan, KepadaYth :
1. Direktur RSUD Banyumas (sebagai laporan)
2. Wakil Direktur Umum
3. Para Kabag / Kabid
4. Arsip
Lampiran
PANDUAN PEMBUATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA

1. Format judul

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUANG X

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

2. Outline penyusunan program PMKP unit kerja

I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
1. LatarBelakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan unit
kerja tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat.
2. TujuanUmum&Khusus
a. Tujuan umum
Tujuan umum adalah tujuan akhir dari semua kegiatan yang direncanakan dan akan
dilakukan.
Contoh: Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di ruang X
b. Tujuan khusus
Tujuan khusus adalah tujuan rinci pada kegiatan yang direncanakan
Contoh:
1. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme staf
2. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator mutu kilnis
di ruang X
3. Monitoring kinerja individu/staf di ruang X
4. Monitoring kinerja ruang X

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan pokok
Kegiatan pokok adalah kegiatan inti untuk mencapai tujuan.
2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan berisi rincian kegiatan yang dilakukan pada masing-masing kegiatan pokok.
Contoh Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
a. Mengikuti seminar atau pelatihan
- Mengikutkan karyawan ruang X untuk pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi
b. Pencatatan & pelaporan indicator mutu ruang X
- Mencatat dan melaporkan indikator mutu area klinis yang ada di ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu sasaran keselamatan pasien yang ada di
ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu insiden keselamatan pasien yang ada di
ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu insidenlainnya (kecelakaankerja) yang terjadi
di ruang X
- Mencatatdanmelaporkanpenilaian SPM (standarpelayanan minimal) yang adaruang X
c. Penilaian kinerja staf
Melakukan penilaian staf yang meliputi penilaian kualitatif dan kuantitatif. Penilaian kualitatif
meliputi 60% penilaian sasaran kinerja pegawai (SKP) dan secara kualitatif meliputi 40%
dengan penilaian PDLT (penampilan, dedikasi, loyalitas)
d. Penilaian kinerja unit
Penilaian kinerja unit meliputi:
 Sarana dan fasilitas ruang X
 Pola ketenagaan ruang X
 Sarana prasarana ruang X
 Jumlah Kunjungan dalam 1 tahun
 BOR, LOS, TOI
 10 besar penyakit
  Sumber pembiayaan pasien (debitur)
3. Cara melaksanakan kegiatan
Dijelaskan cara melakukan kegiatan misal pertemuan, audit, ikut pelatihan

III. SASARAN
Sasaran : adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh:
- Pengukuran indikator mutu klinis di ruang X 100%
- Pengukuran indikator mutu sasaran keselamatan pasien 100%
- Tercatatnya pasienj atuh, sentinel, salah sisi operasi 100%

IV. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Menguraikan jadwal waktu kegiatan yang direncanakan. Bisa juga dibuat tabel
N TAHUN 2015
KEGIATAN
o J F M A M J J A S O N D

V. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

Dijelaskan cara melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

VI. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

 Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
 Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja
 DAFTAR INSTALASI/RUANG YANG HARUS MENGUMPULKAN
PROGRAM KERJA UNIT KERJA

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi farmasi
5. Instalasi bedah sentral
6. Instalasi laboratorium
7. Instalasi gizi
8. Instalasi rekam medis
9. Instalasi rehabilitasi medis
10. Instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit
11. Instalasi pengolahan limbah
12. Instalasi pamulasaran jenazah
13. Unit haemodialisa
14. Seluruh ruang rawat inap:
a. Ruang anggrek
b. Ruang arjuna
c. Ruang bougenvile
d. Ruang bima
e. Ruang cempaka
f. Ruang dahlia
g. Ruang edelweiss
h. Ruang flamboyan
i. Ruang gardena
j. ICU
k. Ruang kantil
l. Kamar bersalin (VK)
m. Ruang melati
n. Ruang perina
o. Ruang permata hati
p. Ruang sadewa
q. Ruang teratai
r. HCU
s. Ruang wijayakusuma I
t. Ruang wijayakusuma II
u. Unit stroke