KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
TAHUN 2017

PENDAHULUAN
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka merupakan rumah sakit yang
mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan visi menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat dengan
pelayanan yang bermutu, beretika dan berkeadilan. Dan mottonya
“Ramah Dalam Pelayanan, Profesional Dalam Tindakan”.
Sejalan dengan visi dan motto Rumah Sakit tersebut diatas dan
dengan meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas (MUTU)
pelayanan rumah sakit yang didalamnya terdapat berbagai macam
pelayanan dari berbagai disiplin ilmu dan profesi, maka Sub Mutu Rumah
Sakit sebagai daya ungkit rumah sakit harus berupaya untuk
meningkatkan mutu pelayanannya yang diberikan kepada pelanggan
dengan upaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang terlibat
didalamnya terutama perawat dan bidan, sebagai ujung tombak
pelayanan di Rumah Sakit.

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka adalah salah satu institusi dibawah
Pemerintah Daerah Kabupaten Solok yang memberikan pelayanan langsung. Dalam
upaya memberikan pelayanannya rumah sakit di tuntut memberikan pelayanan yang
sebaik-baiknya sebagai pelayanan publik “public services”. Semakin meningkatnya
tingkat pendidikan dan social ekonomi msyarakat, maka sistem nilai dan orientasi
dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara
bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal tersebut maka
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.

THT KOMITE MUTU 100713 1

TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit memalui program
peningkatan mutu pelayanan.
2. TUJUAN KHUSUS
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui
pemilihan Duta Pelayanan di lingkungan RSUD Arosuka.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan meliputi sebagai berikut ;
1. Evaluasi Indikator Resiko Infeksi di RSUD Arosuka;
a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator Resiko Infeksi
b. Pengolahan data Indikator Resiko Infeksi
c. Analisis data indikator Resiko Infeksi
d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan
perbaikan)
2. Evaluasi Kepuasan Pasien terhadap pelayanan di RSUD Arosuka;
3. Pelaksanaan Audit Keperawatan
a. Audit kasus medik penyakit Kebidanan

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Sub Mutu Rumah Sakit mengadakan rapat untuk menyamakan

persepsi tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit yang terdiri
dari Indikator Resiko Infeksi (Tingginya angka Plebitis).
2. Evaluasi Kepuasan Pasien dan Kepuasan Pelanggan terhadap
pelayanan RSUD Arosuka
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/ Penanggung Jawab
khusus evaluasi kepuasan pasien RSUD Arosuka
b. Membuat proposal evaluasi/ pengukuran kepuasan pasien
termasuk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan
pasien rawat jalan, rawat inap, dan pasien gawat darurat
d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengukuran
evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat, serta kepuasan secara keseluruhan

THT KOMITE MUTU 100713 2

 e. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan
pasien rawat jalan, rawat inap,dan gawat darurat termasuk
rekomendasi untuk tindak lanjut
2. AUDIT KEPERAWATAN berkaitan dengan CLINICAL Pathway
a. Melakukan Audit Keperawatan
b. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur
sebagai bahan tindak lanjut.
3. Peningkatan Mutu Sumberdaya manusia (SDM)
a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/ Penanggung
Jawab khusus Peningkatan Mutu SDM RSUD Arosuka Kab.
Solok.
b. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas dan kualifikasi
c. Melaksanakan Pelatihan Internal ; Orientasi pegawai baru
disetiap unit kerja
d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu
sesuai kebutuhan masyarakat dan atau Rumah Sakit
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan
masyarakat dan atau rumah sakit

SASARAN

1. Tercapainyan pencatatan dan pelaporan indicator (IAM; IAK, JCI,

ISKP) dari setiap unit kerja minimal 90 % dari seluruh ruangan
setiap bulan
2. Tercapainnya pengolahan data indikator (IAM; IAK, JCI, ISKP)
setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator (IAM; IAK, JCI, ISKP) setiap
bulan
4. Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat setiap 6 (enam) bulan sekali
5. Terlaksananya pengukuran kepuasan pelanggan internal setiap 6
bulan sekali
6. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/tahun untuk 4 kasus
7. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/tahun untuk 4 unit
kerja

JADWAL KEGIATAN

THT KOMITE MUTU 100713 3

 TAHUN 2013
NO. KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 11 12
1. Rapat Komite Mutu
2. Evaluasi Indikator IAM, IAK,
JCI, dan ISKP
3.  Pengumpulan/
Pencatatan dan
pelaporan data indikator
 Pengolahan data
indikator
 Analisis data
 Rencana Tindak lanjut
4. Pengukuran Kepuasan
Pelanggan Internal
 Pengukuran Kepusaan
Dokter
 Pengukuran Kepusaan
Perawat
 Pengukuran Kepusaan
Nakes lainnya
5.. Pengukuran Kepuasan
pelayanan RS
 Pengukuran kepuasan
pasien rawat jalan
 Pengukuran kepuasan
pasien rawat inap
 Pengukuran kepuasan
pasien gawat darurat
6. AUDIT MEDIK
 Pengukuran kepuasan
pasien Bedah
 Pengukuran kepuasan
pasien OBGYN
 Pengukuran kepuasan
pasien Penyakit Dalam
 Pengukuran kepuasan
pasien Anak
7. Peningkatan Mutu SDM
 Orientasi Pegawai Baru
 Pelatihan Internal
 Pelatihan Eksternal

RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU RUMAH

SAKIT
DI RSUP PERSAHABATAN TAHUN 2013

NO URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/ WAKTU KET

THT KOMITE MUTU 100713 4

 PENANGGUNG
JAWAB
1. PERSIAPAN
a. Rapat TIM Mendapatkan TIM MUTU Ka Divisi Setiap
persamaan dan jajaran Komite Mutu selasa
persepsi manajerial dan jam 13.
upaya Keselamatan
pengendalian
dan
peningkatan
mutu RS
b. Pelatihan ttg Mendapatkan Dokter Ka Divisi Nop 2013
peningkatan mutu pengetahuan Ka Bag Diklait
bagi jajaran dan Komite Mutu
manajerial dan staf ketrampilan dan
rumah sakit dalam upaya Keselamatan
peningkatan
mutu RS
c. Identifikasi Mendapatkan TIM, staf dan Ka. Unit Kerja
masalah/kegiatan kegiatan seluruh Unit Ka. Unit Kerja
yang akan prioritas kerja Komite Mutu
dilaksanakan peningkatan pelayanan dan
untuk peningkatan mutu RS Keselamatan
mutu
d. Menyusun Tersusunnya Ka. Unit kerja
rencana kegiatan kegiatan Komite Mutu
upaya peningkatan pengendalian dan
mutu mutu RS Keselamatan
II PELAKSANAAN
1. Mengukur Diketahui Pasien, Ka. Unit Kerja Setiap
kepuasan pasien tingkat keluarga dan Komite Mutu minggu ke
RAJAL, RANAP, kepuasan pengunjung dan 2 tiap
dan GADAR pasien, kelg RS Keselamatan bulannya
dan
masyarakat
terhadap
pelayanan di
RAJAL,
RANAP dan
GADAR
2. Pengukuran Diketahui Ka. Unit Kerja Setiap
kepuasan tingkat IPP Humas dan minggu ke
pelanggan internal kepuasan Komite Mutu 3 tiap
RSUP dokter, bulannya
Persahabatan Perawat, dan
Nakes lainnya
3. Mengevaluasi Diketahui Hasil Komite Mutu Setahun
indicator klinis indicator hasil pelayanan dan sekali
pelayanan RS, Laporan Keselamatan
melalui rutin
indicator klinis pelayanan
(SPM)
4. AUDIT MEDIK Diketahui Hasil Ka, Komite Setiap
masalah dan Pelayanan Medik/ SMF bulan
upaya Medis(dokter Komite Mutu
perbaikan dlm spesialis, dan
rangka dokter,) di Keselamatan

THT KOMITE MUTU 100713 5

 peningkatan Unit
mutu Pelayanan
pelayanan RS
medis
5. MUTU SDM Diketahui Hasil Ka. Bag SDM Setiap
masalah dan Pelayanan Ka Bag Diklat bulan
upaya Komite Mutu
perbaikan dan
dalam rangka Keselamatan
peningkatan
mutu SDM
III EVALUASI
 Presentasi hasil Diketahui Jajaran Komite Mutu
kegiatan pelaksanaan manajerial dan
peningkatan mutu kegiatan dan staf dari Keselamatan
yang telah upaya seluruh unit
dilaksanakan peningkatan pelayanan
(kepuasan pasien, mutu, hasil
evaluasi indicator dan
klinis, audit medic dampaknya
dan mutu SDM

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN

Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan dianggarkan dalam RKA/RBA
Rumah Sakit

NO. URAIAN KEGIATAN VOL BANYAKNYA TOTAL BIAYA

(Rp) (Rp)
1. Rapat Komite Mutu dan TIM 24 kali 20,000,- 4,800,000,-
Rapat Komite Mutu dan TIM (10) 15.000,- 10,800,000,-
Akreditasi 24 kali
(30)
JUMLAH (1) 15,600,000,-
2. Evaluasi Kegiatan Indikator Mutu ;
 Pengumpulan data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Analisa data 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Desiminasi hasil analisa
 Tindak Lanjut 2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
1 kali 1,000,000,- 1,000,000,-
JUMLAH (2) 15,000,000,-
3. Evaluasi Kepuasan Pelanggan
Internal ;
 Rapat Penyusunan Instrument 20 org 20,000,- 400,000,-
 Penyebaran Quesioner

THT KOMITE MUTU 100713 6

  Analisa Data 5 org 100,000,- 500,000,-
 Desiminasi hasil 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Tindak lanjut
2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
1 kali 1,000,000,0 1,000,000,-
JUMLAH (3) 9,900,000,-
4. Evaluasi Kepuasan Pelanggan
Eksternal ;
 Rapat Penyusunan Instrument 20 org 20,000,- 400,000,-
 Penyebaran Quesioner 5 org 100,000,- 500,000,-
 Analisa Data
 Desiminasi hasil 12 kali 500,000,- 6,000,000,-
 Tindak lanjut 2 kali 1,000,000,- 2,000,000,-
1 kali 1,000,000,0 1,000,000,-
JUMLAH (4) 9,900,000,-
5. Audit Medis;
 Penyakit Paru 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Bedah 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Dalam
 Penyakit Obgyn 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
 Penyakit Anak 2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
2 kali 2,000,000,- 4,000,000,-
JUMLAH (5) 20,000,000,-
6. MUTU SDM
 Pelatihan Dokter 4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-
 Pelatihan Perawat 4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-
 Pelatihan Nakes Lainnya
4 kali 20,000,000,- 80,000,000,-
JUMLAH (6) 240,000,000,-
JUMLAH (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 310,400,000,-
21 % 65,184,000,-
TOTAL 375,584,000,-

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi

dengan Instalasi/Unit Kerja terkait membuat laporan pelaksanaan
evaluasi indicator klinis

THT KOMITE MUTU 100713 7

 2. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi
dengan Inst YANGAN dan HUMAS serta Instalasi yang terkait
membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasaan pasien
3. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi
dengan Komite Medik membuat laporan pelaksanaan Audit Medis
4. Setiap Semester Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi
dengan Bagian SDM dan Diklit membuat laporan pelaksanaan
peningkatan mutu

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. INDIKATOR (IAM, IAK, JCI, dan ISKP)

a. Setiap ruang rawat inap/ rawat jalan/ gawat darurat dan
rekam medic wajib mencatat dan melaporkan indicator klinik
melalui formulir yang sudah disepakati kepada Kepala
Instalasi
b. Kepala Instalasi membuat laporan rekapitulasi indicator klinis
kemudian di kirim ke Komite Mutu dan Keselamatan
c. Komite Mutu dan keselamatan melakukan analissis data

2.PENGUKURAN KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL RSUP

PERSAHABATAN
a) Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
internal (Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya) 3 kali
pengukuran)
b) Kepala Instalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
c) Komite Mutu dan Keselamatan melakukan analisis data

3.PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN

a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien
terhadap pasien rawat jalan, rawap inap, dan gawat darurat (3
kali pengukuran)
b. Kepala Instalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran
kepuasan pasien
c. Komite Mutu dan Keselamatan melakukan analisis data

THT KOMITE MUTU 100713 8

4.AUDIT MEDIK
a) Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan Komite Medis
bersama Staf medis fungsiuonal melakukan audit medis minimal
untuk 4 besar dan 4 kasus yang berbeda
b) Hasil analisis AUDIT MEDIK di desiminasikan pada Morning Klinik
dan di laporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan serta Direktur
Utama

5.PENINGKATAN MUTU SDM

a) Setiap Unit kerja membuat perencanaan kebutuhan peningkatan
mutu SDM melalui penilaian kineja, pelatihan internal dan eksternal
b) Membuat usulan kebagian SDM dan DIKLIT untuk kebutuhan
pelatihan baik internal maupun eksternal
c) Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Bagian SDM
dan DIKLIT melaksanakan pelatihan baik internal maupun eksternal

Demikian kerangka acuan program peningkatan mutu di RSUP

Persahabatan tahun 2013

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

Lampiran II : Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan

Nomor HK. OO.
Tanggal ;

LAPORAN HASIL EVALUASI DAN ANALISIS INDIKOATOR

AREA KLINIK (IAK), INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM),

THT KOMITE MUTU 100713 9

 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
RSUP PERSAHABATAN TAHUN 2013

PENDAHULUAN
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara
bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut, untuk meningkatkan dan pemantauan
mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari indikator sebagai tolok ukur
atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan kegiatan yang
mengacu kepada struktur (INPUT), proses, dan outcome. Indikator mutu
rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa
yang akan datang.

PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi dan analisis Indikator Area Klinik dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
sekali sedangkan pencatatan harian dilakukan oleh Unit Kerja terkait/
Instalasi /SMF, kemudian laporan harian tersebut di rekapitulasi setiap
bulan oleh Unit kerja masing-masing, hasil rekapitulasi dan analisis setiap
bulan dikirim ke Komite Mutu dan Keselamatan untuk di analisis kembali
dan dilaporkan ke Pimpinan Rumah Sakit / Direktur Utama.
Adapun Indikator Area Klinik yang dievaluasi dari 11 Indikator 5 Indikator
yang dipilih sebagai prioritas yaitu;
1. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

THT KOMITE MUTU 100713 10

 a. Kelangkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan
b. Kelengkapan informed Concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas.
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
e. Angka Perawatan Ulang

2. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

a. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) dan BSI

b. Angka Kejadian Infeksi akibat pemasangan kateter urine menetap

(ISK)

c. Angka Kejadian Infeksi akibat pemasangan Ventilator Mekanik

(VAP)

d. Angka Kejadian Infeksi Pneumonia Nosokomial (HAP dan CAP)

3. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC);

a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
c. Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian Obat
d. Penulisan resep sesuai formularium
e. Angka Banyaknya Resep yang Tidak Terlayani
f.

4. Prosedur bedah;

a. Waktu tunggu operasi elektif

b. Kejadian Kematian di Meja Operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
g. Angka Infeksi Daerah Operasi. (IDO/SSI)
h. Angka Kepatuhan safety sugery (Sign In, Time Out, Sign Out)
i.

5. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

a. Waktu tunggu hasil pelayanan toraks foto

b. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen

c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

THT KOMITE MUTU 100713 11

Indikator Area Manajemen (IAM) adalah sebagai berikut ;

1. Manajemen Risiko; (IAM 3)

a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

b. Kejadian tertusuk jarum suntik

c. Kejadian pasien pulang APS

d. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi

MSDS (Material Safety Data Sheet)

e. Kejadian pasien dengan Dekubitus

f.

2. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan

Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf. (IAM 9)

a. Angka Kepatuhan kebersihan Tangan dokter, perawat, dan

karyawan
b. Angka Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)

c. Edukasi Kebersihan Tangan terhadap pasien/keluarga dan

pengunjung

d. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pasien/keluarga dan

pengunjung

e. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

f. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

g. Ketepatan waktu kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan kalibrasi

h. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

i.

3. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga; (IAM 5)

a. Survey Kepuasan Pasien

b. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat

THT KOMITE MUTU 100713 12

 c.

4. Harapan Dan Kepuasan Staf; (IAM 6)

a. Survey Kepuasan Dokter

b. Survey Kepuasan Perawat

c. Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan lainnya

d.

5. Manajemen Keuangan; (IAM 8)

a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

b. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien

rawat inap

c. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai ketepatan

waktu

d. Cost Recovery Rate (CRR)

e. Current Ratio (CR)

f. Return Of Invesment (ROI)

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien; adalah sebagai berikut;

 ISKP 1 : Ketepatan memasang gelang identitas pasien

 ISKP 2 : Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal
melalui
telpun
 ISKP 3 : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
 ISKP 4 : Marking, surgical check list
 ISKP 5 : Kepatuhan cuci tangan
 ISKP 6 : Angka pasien jatuh di IGD/ Rawat Jalan dan Ruang
Perawataan

HASIL ANALISA KEGIATAN

1. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik dalam 24 jam

THT KOMITE MUTU 100713 13

 b. Kelangkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang
jales

c. Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Jalan

d. Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Inap

e. Angka Perawatan Ulang

f. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

g. Angka kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

h. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia(VAP)

THT KOMITE MUTU 100713 14

 i. Angka Kejadian Hospital Aquried Pneumonia (HAP)

j. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO/SSi)

k. Angka Kejadian Plebitis

l. Waktu Tunggu Operasi Elektif

m. Kejadian Kematian di meja operasi
n. Kepatuhan safety Surgery (Sign-In, Time Out, Sign-Out)
o. Kejadian tertinggalnya Benda Asing
p. Kejadian salah sisi operasi, salah prosedur, salah orang
q. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
r. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
s. Angka Kejadian banyaknya resep yang tidak terlayani
t. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
u. Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi toraks foto

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

a. Angka Kejadian karyawan tertusuk jarum dan tertusuk benda
tajam Infeksius lainnya
b. Angka Kejadian Pasien dengan Dikubitus
c. Angka ketidak patuhan kebersihan tangan
d. Angka ketidak patuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)
e. Ketepatan waktu kalibrasi alat
f. Ketepatan waktu pemeliharaan Alat
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
a. Ketepatan Indentifikasi pasien
b. Angka kejadian pasien jatuh
c. RCA/FMEA

THT KOMITE MUTU 100713 15

KESIMPULAN

LAPORAN HASIL EVALUASI KEPUASAN PELANGGAN

INTERNAL DAN EKSTERNAL RSUP PERSAHABATAN
TAHUN 2013

PENDAHULUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
HASIL ANALISA PELANGGAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

THT KOMITE MUTU 100713 16

 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN VALIDASI
DATA INTERNAL RSUP PESAHABATAN
PADA SEMESTER I TAHUN 2013

PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan merupakan salah satu sarana

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu RSUP Persahabatan di tuntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan
dilaksanakan disemua Unit kerja baik pada unit Pelayanan Medik, pelayanan
keperawatan, maupun pada unit pelayanan Administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu yang wajib di pantau. Program dalam mewujudkan RSUP
Persahabatan yang bermutu adalah suatu program yang terintegrasi dan
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai indicator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Program upaya peningkatan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan,
mendesain, memeriksa, memantau, mensurvey dalam meningkatkan kualitas

THT KOMITE MUTU 100713 17

pelayanan kesehatan. Aktifitas-aktifitas ini disusun secara komprehensif dan
terintegrasi yang meliputi struktur, proses dan output/Outcome.
Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan
penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variable untuk mengukur
suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat . Saat ini telah
ditetapkan indicator mutu terdiri atas ; 11 (sebelas) indikator Area Klinik, 9
(Sembilan) Indikator Area Manajemen, 6 (enam) Indikator Keselamatan Pasien,
serta indicator berdasarkan Joint Commission International (JCI).
PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan validasi data internal dilakukan oleh auditor internal RSUP
Persahabatan yaitu Satuan Pemeriksa Intern (SPI). Indikator mutu yang
telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrument yang disusun
berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan, setelah dilakukan pengumpulan
data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit , maka rumah sakit
menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Validasi atau penyahihan data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan
prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk
perbaikan.
Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang
valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Penyahihan/Validasi data dilakukan ketika ;
1. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya ukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting;
2. Data akan di tampilkan kepada public lewat situs web rumah sakit atau
cara lain;
3. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indicator yang telah ada

THT KOMITE MUTU 100713 18

 4. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik, sehingga sumber datanya menjadi elektronik
dan kertas;
5. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protocol penelitian, penerapan practice
guidelines (pedomanpraktis) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.

HASIL ANALISIS KEGIATAN

KESIMPULAN

THT KOMITE MUTU 100713 19