RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja : Tanda Tangan :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pelatihan
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas : Tahun :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal : Institusi :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ______________________________________________________________
NIP.

Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi

1 Asuhan Gizi Rawat Jalan

a Melakukan pengukuran antropometri ( BB, PB/TB, LLA, TILUT, Lingkar Kepala, RLPP, dsb)
b Menilai status gizi klien dengan kondisi kesehatan umum ( obesitas, hipertensi, dan sebagainya )
c Menilai status gizi individu dengan kondisi kesehatan kompleks ( ginjal, gizi buruk, dan lain sebagainya )
 Melakukan anamnesa dan analisa riwayat makan, riwayat personal, membaca hasil pemeriksaan lab dan fisik
d klinis

e Menetapkan diagnosis gizi

Melakukan konseling, pendidikan dan atau intervensi lain dalam promosi kesehatan atau pencegahan penyakit
f yang diperlukan dalam terapi gizi untuk keadaan penyakit tanpa komplikasi

Melakukan konseling, pendidikan dan atau intervensi lain dalam promosi kesehatan atau pencegahan penyakit
g yang diperlukan dalam terapi gizi untuk keadaan penyakit komplikasi

Menjelaskan tujuan diet, jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari menggunakan alat peraga food model,
h makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan, cara pemasakan dan lain-lain yang disesuaikan dengan pola
makan dan keinginan serta kemampuan pasien
i Melakukan pendokumentasian dengan format SOAP/ADIME
j Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan pendokumentasian
2 Asuhan Gizi Rawat Inap
a Melakukan skrining gizi lanjut
b Melakukan pengukuran antropometri ( BB, PB/TB, LLA, TILUT, Lingkar Kepala, RLPP, dsb)
c Menilai status gizi klien dengan kondisi kesehatan umum ( obesitas, hipertensi, dan sebagainya )
d Menilai status gizi individu dengan kondisi kesehatan kompleks ( ginjal, gizi buruk, dan lain sebagainya )
Melakukan anamnesa dan analisa riwayat makan, riwayat personal, membaca hasil pemeriksaan lab dan fisik
e klinis

f Menetapkan diagnosis gizi

Melakukan intervensi gizi, yaitu perencanaan intervensi (penetapan tujuan, preskripsi diet, jenis diet, modifikas
g diet, jadwal pemberian diet, jalur makanan) dan implementasi intervensi

h Melakukan monitoring dan evaluasi gizi ( monitor perkembangan, mengukur hasil, serta evaluasi hasil)
i Melakukan pendokumentasian dengan format SOAP/ADIME
j Menggunakan teknologi mutakhir untuk kegiatan pendokumentasian
Memilih, menerapkan, dan mengevaluasi standar makanan enteral untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
k dianjurkan, termasuk zat gizi makro

Memilih, menerapkan, dan mengevaluasi standar makanan panenteral untuk memenuhi kebutuhan gizi yang
l dianjurkan, termasuk zat gizi makro

3 Penyelenggaraan Makanan
a Membuat rancangan Peraturan Pemberian Makanan Rumah Sakit (PPMRS)
b Membuat standar bahan makanan rumah sakit
c Membuat rancangan menu sesuai dengan kebutuhan dan status kesehatan klien
d Melakukan pengembangan dan / atau modifikasi resep / formula
e Melakukan penerjemahan kebutuhan gizi menjadi menu makanan untuk kelompok sasaran
f Membuat perencanaan kebutuhan bahan makanan
g Membuat perencanaan anggaran bahan makanan
h Membuat perencanaan pengadaan bahan makanan
i Melakukan pengecekan terhadap pemesanan dan pembelian bahan makanan
j Melakukan pengecekan terhadap penyimpanan dan penyaluran bahan makanan
k Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan pedoman gizi, biaya, dan daya terima klien
l Melakukan penilaian citarasa makanan dan produk gizi
m Mengawasi system distribusi dan pelayanan makanan
n Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
4 Penelitian dan Pengembangan
a Menyusun proposal penelitian
 b Melaksanakan penelitian
c Menyusun laporan penelitian
d Melakukan perbaikan mutu pelayanan gizi dalam rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
e Menghitung kebutuhan SDM yang diperlukan di unit kerja
Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik, termasuk pemilihan peralatan dan merancang atau merancang
f ulang unit-unit kerja

g Mengkoordinasikan dan memodifikasi kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi pelayanan

h Membuat kebijakan, pedoman, panduan serta SPO yang berkaitan dengan penyelenggaraan pelayanan gizi

i Melakukan koordinasi dengan unit lain terkait penyelenggaraan pelayanan gizi

j Melakukan pelaporan hasil kegiatan pelayanan gizi kepada atasan dan unit terkait

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS Tanda Tangan
1

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ _____________________________________
NIP___________________________________________ NIP_________________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai………………………………………...berdasarkan pendidikan

dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klin
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur _______
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II Rekomen
Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ __________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Mampu Melakukan Pekerjaan Kefarmasian Secara Profesional dan Etik

a Menguasai kode etik yang berlaku dalam praktik profesi
Mampu Menerapkan praktik kefarmasian secara legal dan professional sesuai dengan Kode Etik Apoteker
b Indonesia.

c Memiliki keterampilan berkomunikasi dengan pasien, tenaga kesehatan lain

d Mampu berkomunikasi dengan pasien
e Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan
f Mampu berkomunikasi secara tertulis
g Mampu melakukan konsultasi/konseling sediaan farmasi dan alat kesehatan (Konseling Farmasi)
2 Mampu Menyeleseikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
a Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat rasional
b Mampu Melakukan Telaah Penggunaan Obat Pasien
c Mampu Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
d Mampu Melakukan Evaluasi Penggunaan Obat
e Mampu Melakukan Praktik Terapeutik Drug Monitoring (TDM)
3 Mampu Melakukan Kegiatan Farmasi Klinik
a Mampu Melakukan Rekonsiliasi Obat
b Mampu Melakukan Pemantauan Terapi Obat (PTO)
c Mampu Melakukan Edukasi Pasien Rawat Inap
d Mampu Melakukan Konseling Obat
4 Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
a Mampu Melakukan Penilaian Resep
b Melakukan Evaluasi Obat Yang Diresepkan
c Mampu Melakukan Penyiapan Dan Penyerahan Obat Yang Diresepkan
Mampu Memformulasi dan Memproduksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan sesuai Standar yang
5 Berlaku.

a Mampu Melakukan Persiapan Pembuatan atau Produksi Obat

b Mampu Membuat Formulasi dan Pembuatan atau Produksi Sediaan Farmasi
c Mampu Melakukan iv-Admixture dan Mengendalikan Sitostatika/Obat Khusus*
6 Memberikan Informasi Mengenai Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
a Mampu Melakukan Pelayanan Informasi Sediaan Farmasi
b Mampu Menyampaikan Informasi Bagi Masyarakat dengan Mengindahkan Etika Profesi Kefarmasian
 7 Mampu Mengelola Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan sesuai Standar yang Berlaku
a Mampu Melakukan Seleksi Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
b Mampu Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
c Mampu Mendesain, Melakukan Penyimpanan Dan Distribusi Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan
d Mampu Melakukan Pemusnahan Sediaan Farmasi Dan Alkes sesuai Peraturan
f Mampu Menetapkan Sistem dan Melakukan Penarikan Sediaan Farmasi Dan Alkes
Mempunyai Keterampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan Interpersonal Dalam
8 melakukan Praktik Kefarmasian
a Mampu Merencanakan dan Mengelola Waktu Kerja
b Mampu Optimalisasi Konstribusi Diri Terhadap Pekerjaan
c Mampu Bekerja Dalam Tim
d Mampu Membangun Kepercayaan Diri
e Mampu Menyelesaikan Masalah
f Mampu Mengelola Konflik

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ _____________________________________
NIP___________________________________________ NIP_________________________________
TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

…...berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

Berlaku Hingga Tanggal :

tegori dan Kewenangan Klinis yang

n kode tersedia. Cantumkan
Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
klinis dari Direktur _____________________
da akhir bagian II Rekomendasi Mitra

uk Mitra Bestari :

ensinya
rsedia

engetahui,
men / Unit Kerja / Instansi

__________________________________
 Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

nsial
Tidak Disetujui
Komite Kredensial

______________________
_____________________
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja : Tanda Tangan :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………………………

dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas : Tahun :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal : Institusi :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk
Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap
diminta oleh setiap profesi sesuai de
persetujuan yang tersedia. Persetujua
Kesehatan untuk pemberian penugasan
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan komp
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tida
Mengetahui,

_________/_______________/_____________
______________________________________________________________
NIP.

Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

Penilaian
No Rincian Kewenangan Klinis Pemohon
Mitra Bestari
No Rincian Kewenangan Klinis
" kode nilai"
" kode nilai"
1 Mencatat Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
a Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan di unit kerja
Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan perbekalan farmasi yang mendekati
b waktu kadaluarsa
c Membuat usulan penanganan obat yang mendekati kadaluarsa
2 Memesan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
a Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan di unit kerja
Memesan sediaan farmasi dan perbekalan farmasi berdasarkan permintaan
b Apoteker
3 Menerima Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
Menerima sediaan farmasi atau perbekalan kesehatan dan memeriksa kesesuaian
a pesanan
b Memeriksa keadaan fisik sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
c Membuat bukti penerimaan
4 Menyimpan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan
a Verifikasi ruang dan alat
b Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai golongannya
Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai sifat fisika dan kimia
c berdasarkan informasi dalam kemasan
Melakukan Administrasi Dokumen Sediaan Farmasi dan Perbekalan
5 Kesehatan
a Melakukan pengelompokan faktur pembelian dan resep sesuai dengan prosedur
b Menyimpan faktur pembelian dan resep
c Mengelompokan resep yang akan dimusnahkan
d Menyiapkan, Mengisi dan Menyimpan Kartu Stok
6 Menghitung atau Kalkulasi Biaya Obat dan Perbekalan Kesehatan
a Menghitung jumlah sediaan farmasi atau perbekalan kesehatan
b Menghitung biaya
c Menginformasikan jumlah biaya
d Dokumentasi
Melaksanakan Prosedur Penerimaan dan Penilaian Resep di Instalasi
7 Farmasi
a Menerima dan memeriksa resep
b Memberikan usulan pemecahan masalah terkait adanya OTT fisika/kimia
Melaksanakan Proses Peracikan Sediaan Farmasi Sesuai Permintaan
8 Dokter
a Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur
b Meracik sediaan farmasi dibawah pengawasan apoteker atau pimpinan unit
Menulis Etiket dan Menempelkannya Pada Kemasan Sediaan Farmasi
a Menulis Etiket
b Menempelkan Etiket dan Label pada kemasan
c Melakukan pengecekan etiket dan label
Memberikan Pelayanan Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Perbekalan
10 Kesehatan
 11 Melakukan Penyerahan obat dibawah Supervisi Apoteker

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS Tanda Tangan
1

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ _____________________________________
NIP___________________________________________ NIP_________________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pela
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantum
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Kom
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Ru
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Melaksanakan Kegiatan Retrieval,Pengembalian Berkas Rekam Medis dan Assembling

a Melaksanakan pengoperasian program computer ( MS. Excel dan word dan SIRS )
b Melaksanakan pencarian No. RM bila pasien tidak membawa kartu berobat
c Melaksanakan pendistribusian Rekam Medis sesuai dengan poli yang dituju
Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam medis yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan asuhan
d pasien dan berbagai kebutuhan lainnya secara cepat, tepat dan akurat (termasuk tahapan jika tidak
menemukannya)
e Mengontrol keluar masuknya rekam medis menggunakan tracer
Mengetahui dan mampu menyusun kembali Rekam medis pulang rawat sesuai dengan pedoman assembling
f yang berlaku
2 Melaksanakan Kegiatan Pengelolaan Berkas Rekam Medis
a Melaksanakan pengoperasionalan program komputer ( Excel, Word, dan SIRS)
b Melaksanakan kegiatan input statistik rekam berupa sensus harian rawat jalan dan rawat inap
c Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan
d Mendisain formulir rekam medis
e Melaksanakan analisa kuantitatif rekam medis dengan tepat meliputi
Kebenaran identifikasi
1) Adanya laporan-laporan penting
f
2) Autentifikasi
3) Pendokumentasian yang baik
g Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan dan sarana pelayanan kesehatan
h Memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pasien maupun pihak ketiga
i Memelihara kerahasiaan informasi pasien
Melaksanakan rekapitulasi sensus harian dari ruang perawatan yang telah diambil dan memasukkannya ke
j dalam formulir rekapitulasi pasien rawat inap

k Melakukan penyusutan (retensi) rekam medis berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku
l Melakukan pengembalian rekam medis yang tidak lengkap
3 Melaksanakan Kegiatan Pelaporan
Melaksanakan pembuatan laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan dari poliklinik, IGD,
a Laboratorium, Apotik, Radiologi dan Fisioterapi serta data kamar VK, OK

b Melaksanakan pembuatan laporan intern kegiatan rumah sakit untuk Direktur dan manajemen rumah sakit
 c Melaksanakan pembuatan laporan bulanan untuk Dinas Kesehatan berupa rekapitulasi layanan
d Membuat laporan Sesuai indikator Rawat Inap dan Rawat jalan
e Melakukan analisis statistik sederhana
f Menyusun laporan Morbiditas dan mortalitas rawat jalan dan rawat inap
g Membuat presentasi data dan laporan ke berbagai pihak
h Menyusun laporan mutu pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan / statistik RS
i Menyajikan laporan dalam bentuk grafik
4 Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit
Menentukan nomor kode diagnosis dan tindakan pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku
a ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2)

Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem
b pelaporan morbiditas yang diharuskan

Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan
c informasi pasien secara cepat dan terperinci

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ ___________________________________
NIP___________________________________________ NIP________________________________
 GE ) TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

.berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

asi / Berlaku Hingga Tanggal :

ap kategori dan Kewenangan Klinis yang

engan kode tersedia. Cantumkan
uan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
asan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
ri)

e untuk Mitra Bestari :

mpetensinya
dak tersedia

Mengetahui,
artemen / Unit Kerja / Instansi

______________________________________
ge)

Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

redensial
Tidak Disetujui
Sub-Komite Kredensial

__________________________
_________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pela
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantum
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Kom
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Ru
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Melaksanakan Pengelolaan Pembekalan Radiologi

a Melaksanakan permintaan pembekalan logistik untuk unit radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi untuk unit radiologi
2 Melaksanakan Pelayanan Radiologi Konvensional Klinis
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas (extremitas superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak bawah (extremitas inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala (schadel /cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang ( columna vetebralis )
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah (facial)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan bone survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi (dental)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perkencingan (traktus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan (traktur digestivus)
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi
n Melaksanakan implementasi QA /QC Fasilitas
3 Melaksanakan Kegiatan Pelaporan
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :
______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ ___________________________________
NIP___________________________________________ NIP________________________________
 GE ) TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

.berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

asi / Berlaku Hingga Tanggal :

ap kategori dan Kewenangan Klinis yang

engan kode tersedia. Cantumkan
uan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
asan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
ri)

e untuk Mitra Bestari :

mpetensinya
dak tersedia

Mengetahui,
artemen / Unit Kerja / Instansi

______________________________________
ge)

Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

redensial
Tidak Disetujui

Sub-Komite Kredensial

__________________________
_________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pela
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantum
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Kom
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Ru
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Teknik Operasional
a Melakukan edukasi terhadap pasien tentang persiapan pemeriksaan kepada pasien
b Melakukan pengambilan darah Vena
c Melakukan pengambilan darah Perifer
d Melakukan pengambilan darah Arteri
e Menyiapkan instrument / alat kerja dan mengoperasionalkannya
f Menyiapkan bahan dan reagen kerja yang akan digunakan
g Memproses dan menyiapkan sampel yang akan diperiksa
h Melakukan pemeriksaan Hematologi
i Melakukan pemeriksaan Kimia Klinik
j Melakukan pemeriksaan Urine Analisa
k Melakukan pemeriksaan Faeces Analisa
l Melakukan pemeriksaan Immunologi Serologi
m Melakukan pemeriksaan Mikrobiologi Sederhana
n Melakukan pemeriksaan Koagulasi
o Mengkoordinasi dan memproses pengiriman pemeriksaan laboratorium rujukan
p Mengkoordinasi dan memproses permintaan tranfusi darah
q Membersihkan dan merapikan kembali semua peralatan dan instrumen kerja yang digunakan
r Melakukan pekerjaan sesuai SOP yang berlaku
2 Perencanaan dan Administrasi Laboratorium
a Menginput hasil ke SIRS
b Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di buku ekspedisi hasil
c Membuat laporan stock opname
d Membuat perencanaan kebutuhan Alkes dan barang umum
e Membuat laporan jumlah pasien tiap bulannya
3 Sistem Mutu Laboratorim
a Melaksanakan quality control harian
b Melaksanakan quality control eksternal
c Melakukan proses kalibrasi
d Melakukan proses identifikasi pada saat melakukan sampling
e Melakukan proses identifikasi pada saat menerima sampel dari ranap atau rajal/IGD
f Mendeteksi munculnya penyimpangan dalam proses operasional
g Mendeteksi terjadinya kerusakan reagen atau alat yang digunakan
h Mendeteksi adanya human error dalam proses operasional
i Melakukan pencatatan suhu ruang dan kulkas penyimpanan reagensia
 4 Evaluasi/Penilaian
a Mengevaluasi dan membuat laporan quality control harian
b Membuat laporan indikator mutu yang telah ditetapkan
c Menilai layak dan tidaknya hasil pemeriksaan
d Menilai proses atau rangkaian pemeriksaan
e Melakukan koreksi atau penyelesaian terhadap masalah tekhnis operasional yang muncul
f Menilai validitas (kesahihan) suatu hasil pemeriksaan
g Mampu melakukan perawatan dan pemeliharaan alat
h Pengetahuan dan keterampilan dalam menginterpretasi hasil uji laboratorium

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1
2
3

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ ___________________________________
NIP___________________________________________ NIP________________________________
 GE ) TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

.berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

asi / Berlaku Hingga Tanggal :

ap kategori dan Kewenangan Klinis yang

engan kode tersedia. Cantumkan
uan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
asan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
ri)

e untuk Mitra Bestari :

mpetensinya
dak tersedia

Mengetahui,
artemen / Unit Kerja / Instansi

______________________________________
ge)

Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

redensial
Tidak Disetujui

Sub-Komite Kredensial
__________________________
_________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pela
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantum
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Kom
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Ru
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Melaksanakan pemeriksaan fisioterapi konvensional

a Melaksanakan anamnesa menyeluruh ( General History)
b Melaksanakan pemeriksaan kekuatan otot
c Melakukan pemeriksaan atau pengukuran lingkup gerak sendi / fleksibility ( ROM )
d Melaksanakan pemeriksaan posisi tubuh ( posture )
e Melaksanakan pengukuran nyeri
f Melaksanakan pengukuran activity daily living
g Melaksanakan pengukuran daya tahan / Endurance
h Melaksanakan pemeriksaan inspeksi
i Melaksanakan pemeriksaan fungsi gerak dasar
j Melaksanakan pemeriksaan pola berjalan / Gait analisis
k Melaksanakan pengukuran antropometri
l Melaksanakan pemeriksaan atau pengukuran respirasi dan Ventilasi
m Melaksanakan pemeriksaan tonus otot
n Melaksanakan pemeriksaan lingkungan aktifitas
o Melaksanakan pemeriksaan sensasi / Neuromuscular
p Melaksanakan pemeriksaan elektro diagnosis strength duration curve
q Melaksanakan pengukuran tendon reflex untuk ekstremitas atas dan bawah
2 Melaksanakan Diagnosa
a Melaksanakan penentuan diagnosa fisioterapi berdasarkan problem suatu kasus
b Melaksanakan penentuan diagnosa fisioterapi berupa pernyataan label yang berdasarkan tingkat aktualitas
3 kasus, fatoanatomical
Melakukan dan nama
Perencanaan syndroma , biomechanical dan soft tissue, serta kemungkinan komplikasi yang
Fisioterapi
Merencanakan teknis pada pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat individu atau
a kelompok
b Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat jaringan tubuh
c Merencanakan pelayanan fisioterapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat organ tubuh.
4 Melaksanakan Tindakan / Intervensi Fisioterapi
a Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem musculoskeletal
b Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada tumbuh kembang
c Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi neuromuscular
d Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi reproduksi
e Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi integument
f Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat kardiovaskular pulmonal
g Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada alat kognitif intra-inter personal
h Melaksanakan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut / Geriatri
5 Melaksanakan Evaluasi
 a Melakukan pembahasan kasus
b Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan teknis pada individu dan kelompok
c Melakukan evaluasi / monitoring pelaksanaan desain fisioterapi pada program gerak dan fungsi di tingkat
d jaringan, organdan
Mengevaluasi danmenyesuaikan
sistem gerak dan fungsi untuk penggunaan alat kerja
e Mengevaluasi pengembangan metodologi / teknologi desain pelayanan
6 Pengoperasian alat
a Short wave diathermi
b Micro wave diathermi
c Nebulizer
d Elektrical Stimulasi
e TENS
f Ultrasound
7 Memberikan edukasi / home program
a Menginstruksikan pasien agar melakukan latihan dirumah dengan jenis latihan dan dosis yang telah ditentukan
b fisioterapis
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai tata cara aktivitas yang benar guna mencegah cidera berulang
c Mengedukasi keluarga pasien agar menempatkan benda yang digunakan agar ditempat yang lebih ergonomis
d Memberikan exercise kepada pasien dengan jenis latihan dan dosis yang sesuai

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1
2
3

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ ___________________________________
NIP___________________________________________ NIP________________________________
 GE ) TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

.berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

asi / Berlaku Hingga Tanggal :

ap kategori dan Kewenangan Klinis yang

engan kode tersedia. Cantumkan
uan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
asan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
ri)

e untuk Mitra Bestari :

mpetensinya
dak tersedia

Mengetahui,
artemen / Unit Kerja / Instansi

______________________________________
ge)

Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

redensial
Tidak Disetujui
Sub-Komite Kredensial

__________________________
_________________________
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( DELINEATION CLINICAL PREVILEGE ) TENAGA KESEHATAN

Nama : Unit Kerja :

NIP.
Jabatan : Departemen/Unit/Instansi

Saya menyatakan berkomitmen sesuai dengan kewenangan klinis sebagai…………………………….berdasarkan pendidikan, pela
dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi / Universitas :

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal :
1
2
3
4
Surat Tanda Registrasi
Profesi No. Registrasi / Berlaku Hingga Tanggal :

Untuk setiap profesi :
Tuliskan kode untuk profesi menurut permintaan sejawat
sesuai daftar "Kode untuk Profesi" yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Profesi :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak
tersedia
Tanggal
Petunjuk
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan
diminta oleh setiap profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantum
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Kom
Kesehatan untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur RS Ru
Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari p
bagian II Rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui,
Kepala Departemen / Unit Kerja / Instansi

_________/_______________/_____________ ________________________________________________
NIP.
 Bagian I. Kewenangan Klinis Clinical Previlage)

No Rincian Kewenangan Klinis

1 Melaksanakan pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair

2 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia air dan limbah cair
3 Melakukan pemeriksaan kuantitas mikrobiologi air dan limbah air
Melakukan pemeriksaan kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembapan udara/ kecepatan angin dan radiasi
4

a. Pengambilan sample kualitas fisik udara/kebisingan/getaran

b. Melakukan pengiriman sample kualitas fisik udara/kebisinggan/getaran/kelembapan/udara/ kecepatan angin
5 dan radiasi penmeriksaan kualitas kimia udara:
Melakukan
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Melakukan pemeriksaan sample kualitas kimia udara
6 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi udara
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Melakukan pemeriksaan sample kualitas mikrobiologi udara
7 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik tanah dan limbah padat:
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
8 Melakukan pemeriksaaan kualitas kimia tanah dan limbah padat :
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
9 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan para sitologi tanah dan limbahpadat
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
10 Melakukan pemeriksan kualitas fisik makanan dan minuman
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
11 Melakuakan pemeriksaan kualitas kimia makanan dan minuman
a. Pengambilan sample
b. Pengambilan sample
c. Pemeriksaan sample
12 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan parasitologi makanan dan minuman
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan parasitologi sample usap alat makanan minuman rectum
13

a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
14 Melakukan survey vector dan binatang pengganggu
15 Melakuan pengukuran kualitas (debit) air dan air limbah
16 Mengdentifikasi makro dan mikro bentos di badan air:
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
d. Menganalisa hasil
17 Melakukan pemeriksaan sample toksikan dan biomonitoring
a. Pengambilan sample
b. Pengirimam sample
c. Pemeriksaan sample
18 Melakukan analisa dampak kesehatan lingkungan
19 Mengoprasikan alat pengeboran tanah
20 Melakukan pengeboran air tanah untuk pembangunan sarana air bersih
21 Mengoprasikan alat-alat pengambilan sample udara
22 Mengelola alat-alat aplikasi pengendalian vector
23 Mengelola alat-alat pengambil sample udara
24 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan kamunikasi
25 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
26 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya
27 Melakukan pengendalian vector dan binatang pengganggu
28 Melakukan pengelolaan pembuanggan tinja
29 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (b3)
30 Melakukan surveillance penyakit berbasis lingkunggan
31 Berwirausaha di bidang kesehatan pelayanan kesehatan lingkungan
32 Melakukan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan lingkungan
Menilai kondisi kesehatan perumahan,kepadatan hunian,lantai,dinsing,atap,ventilasi,jendela,dan penataan
33 ruanggan/bangunan

34 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan

Mengawasi sanitasi tempat pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan dan penggunaan pestisida
35

36 Mengawasi sanitasi tempat -tempat umum, industry,pariwisata pemukiman dan sarana transportasi
 37 Melaksanakan penelitian yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan
Melakukan intervensi administratif sesuai hasil analisis sampai air,tanah,udara,limbah,makanan dan minuman
38 ,vector dan binatang pengganggu

Pemohon : Referensi :
Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

______/________/________
Kesimpulan :

Daftar Mitra Bestari

No. Nama NIP/NPS
1
2
3

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/Sub-Komite Kredensial

Disetejui Disetujui dengan Catatan
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Kredensial Nakes Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

______________________________________________ ___________________________________
NIP___________________________________________ NIP________________________________
 GE ) TENAGA KESEHATAN

Tanda Tangan :

.berdasarkan pendidikan, pelatihan

Tahun :

Institusi :

asi / Berlaku Hingga Tanggal :

ap kategori dan Kewenangan Klinis yang

engan kode tersedia. Cantumkan
uan Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
asan klinis dari Direktur RS Rumah Sehat
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
ri)

e untuk Mitra Bestari :

mpetensinya
dak tersedia

Mengetahui,
artemen / Unit Kerja / Instansi

______________________________________
ge)

Penilaian
Pemohon Mitra Bestari
" kode nilai" " kode nilai"
 Tanda Tangan

redensial
Tidak Disetujui

Sub-Komite Kredensial

__________________________
_________________________