DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT NERS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : ............................................................... Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):
Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:
Fungsional Kesehatan (bila
ada):
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi Lainnya: 1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/ Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar Mohon melakukan telaah pada setiap
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tersedia
tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang)
Perawat/Ners (S1)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1. Edukasi pengaturan posisi
2. Edukasi teknik batuk efektif
3. Pemantauan respirasi
4. Pemantauan saturasi oksigen
5. Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
6. Pemberian (Administering) Obat inhalasi
7. Pemberian oksigen dengan nasal kanul
8. Pencegahan aspirasi
9. Pengambilan sampel darah kapiler
10. Pengaturan posisi semi Fowler
11. Penggunaan alat pelindung diri
12. Penghisapan jalan napas
13. Skrining tuberkulosis
14. Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
15. Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
16. Pemantauan tanda vital
17. Pemasangan EKG (RI)
18. Pemasangan kateter urine
19. Pemberian (Administering) Obat
20. Pemberian (Administering) Obat intramuskular
21. Pemberian (Administering) Obat intravena
22. Resusitasi jantung paru
23. Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
24. Pemantauan intake dan output cairan (RI)
25. Pemberian (Administering) Obat subkutan
26. Pemberian cairan intravena
27. Pengukuran berat badan
28. Edukasi perawatan kateter urine
29. Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
30. Pemantauan pola eliminasi fekal (RI)
31. Pemasangan kateter urine
32. Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
33. Perawatan kateter urine
34. Edukasi aktivitas fisik
35. Edukasi penggunaan alat bantu
36. Pemasangan bidai
37. Edukasi kunjungan keluarga (RJ)
38. Pembersihan serumen
39. Pembersihan telinga luar
40. Pencegahan kejang
41. Pendampingan selama periode kejang
42. Pemantauan status mental
43. Edukasi manajemen nyeri
44. Pemberian kompres dingin
45. Pemberian kompres hangat
46. Pemberian teknik relaksasi
47. Edukasi penanganan marah (RJ)
48. Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
depression inventory, skala status fungsional) (RJ)
49. Pelibatan keluarga dalam program perawatan
50. Perawatan jenazah (RI)
51. Perawatan Klien terminal (RI)
52. Rujuk untuk psikoterapi (RJ)
53. Deteksi dini stunting
54. Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian
imunisasi, cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
(RJ)
55. Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada
anak (RJ)
56. Edukasi perawatan diri
57. Edukasi program pengobatan
58. Edukasi program perawatan
59. Delegasi tindakan Keperawatan
60. Edukasi pencegahan infeksi
61. Edukasi imunisasi/vaksin (RJ)
62. Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan (RJ)
63. Identifikasi reaksi alergi
64. Pemantauan efek samping obat
65. Pemantauan kepatuhan minum obat
66. Pemantauan risiko cedera
67. Pemantauan risiko infeksi
68. Pemantauan risiko jatuh
69. Pemasangan brace /neck collar
70. Pemberian imunisasi/vaksin (RJ)
71. Pemberian informed consent tindakan
72. Penerimaan rujukan balik
73. Pencegahan cedera
74. Pencegahan infeksi
75. Pencegahan jatuh
76. Pengendalian infeksi
77. Perawatan luka
78. Surveilens masalah kesehatan (RJ)
79. Transfer Klien
80. Triase

Tanggal: Kepala Puskesmas Subah

Ns.Ristanto,S.Kep,MH.Kes
NIP. 19730805 199903 1 002
Catatan :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dg Catatan Tidak direkomendasikan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ...
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Perawat Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(_____________________________________________) (_____________________________________________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang

Ttd dan cap dinas

dr. Didiet Wisnuhardanto

Pembina Utama Muda
NIP. 19730619 200604 1 013
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
N Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
o.

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala
Puskesmas
(.....................................)
(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
N Nama Jabatan Tanda Tangan
o.

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi 43
hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan dikurangi
bersangkutan bersangkutan ditambah
dilanjutkan
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang bersangkutan
bersangkutan bersangkutan diubah/ diakhiri
dibekukan untuk dimodifikasi
waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)
 (.....................................)
(.....................................)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/ tidak
diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….....

(..........................................................)

44
45
46