Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

PERAWAT

Nama Pengusul: Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Nomor:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk kewenangan klinis yang diminta.
Tenaga Kesehatan Pengusul yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
tersedia. Setiap daftar kewenangan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
klinis yang diminta harus tercantum tangan pada akhir bagian.
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui di bawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum
3. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis

No. Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru:
a. Melakukan Pengkajian
Keperawatan Secara
sistematis( TTV, pengakajian
keperawatan, membuat
rencana asuhan keperawatan,
mencatat setiap tindakan,
 evaluasi asuhan keperawatan
dan resume pasien pulang.
2 Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan
cairan ( Pemasangan Infus )
3 Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan (Komunikasi
theraupetik,komunikasi pada pasien
dengan hambatan bicara )
4 Menerapkan prinsip etika : etiket
dalam keperawatan ( kepatuhan
menggunakan seragam, etika
bertelepon, hubungan interpersonal
5 Menerapkan Prinsip-prinsip
pencegahan Infeksinasokomial:
melakukan dekontaminasi alat,
melakukan tehnik isolasi sesuai kasus
dan cara penularannya, pengelolaan
limbah infeksius, pengelolaan benda
tajam
6 Memberikan obat secara aman :
Secara oral, subcutan,intracutan,
intramuscular, intra vena
7 Melakukan keperawatan luka
8 Memfasilitas pemenuhan oksigen :
( Melatih nafas dalam, Batuk Efektif,
pemberian o2 nasal kanul, melakukan
resusitasi jantung paru, monitor
respirasi, mengaturposisi semi fowler
9 Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatannya dan potensial
terhadap klien/pasien : ( 5 momen
cuci tangan dengan 6 langkah CTPS,
memasang dan melepas APD,
 identifikasi pasien resiko jatuh
Kewenangan Tambahan/

Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(....................................................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:

Daftar Tim Kredensial:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 (Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Direkomendasikan

dengan catatan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
............................................., telah menjalani kredensial
sebagai .............................. dengan hasil ................................ (kesimpulan
rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................)
(........................................)