FORMULIR

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

NAMA LENGKAP (termasuk SPESIALISASI: TANDA TANGAN:
gelar):

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya ajukan di
bidang spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan tindakan medik
seperti yang tercantum di bawah ini, yang merupakan daftar rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saya saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Ijazah: Tanggal diterbitkan: Universitas:

No. Ijazah
Surat Kompetensi dari Tanggal diterbitkan: Kolegium
Kolegium

No. Surat:
Surat Tanda Registrasi (STR): Tanggal diterbitkan: Berlaku sampai dengan
tanggal:
No. Surat:
Pelatihan Tanggal: Institusi Penyelenggara:
(fellowship/workshop)

DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK:
UNTUK DOKTER PEMOHON:
Tulislah kode pada kolom ‘DIAJUKAN”
dalam Daftar Pengajuan Kewenangan Klinis
menurut pengajuan saudara sesuai daftar
“Kode untuk Dokter” yang tersedia di bawah
ini. Setiap kategori yang ada dan atau
Kewenangan Klinis yang diajukan harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum pada Daftar Kompetensi dari
Kolegium masing-misang bidang.
KODE UNTUK DOKTER PEMOHON;
1. Kompetensi penuh
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak diajukan kewenangannya, karena
belum kompeten.
4. Tidak diajukan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia
Tanggal:
UNTUK KOMITE KREDENSIAL:
Mohon melakukan telaah dan menuliskan kode
pada kolom “REKOMENDASI” dalam Daftar
Pengajuan Kewenangan Klinis pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang diajukan
oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang
tersedia. Komite Medik c.q. Subkomite
Kredensial membentuk panel yang melibatkan
mitra bestari untuk melakukan proses telaah
ini.
KODE UNTUK KOMITE MEDIK:
1. Disetujui diberi kewenangan penuh
2. Disetujui diberi kewenangan di bawah
supervisi.
3. Tidak disetujui, karena belum kompeten.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia.
Mengetahui
Ketua KSM Umum

dr. Wahyutomo