RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan daftar
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul yang
tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Jika terdapat
revisi atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.
Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan
pada akhir bagian.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota)

No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bajoe

Abdullah Sebe,S.Sos,SKM,M.Kes
NIP. 19650204 198703 1 015

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar Tim

Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan