FORM 01

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

SUB KOMITE KREDENSIAL
RSU………………

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Kualifikasi Tenaga :

Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai salah
satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di RSU……………...
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti
yang tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir (terverifikasi)
2. Surat Tanda Registrasi
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
6. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

……….,
Hormat Saya,

NIP/NIPTT.
FORM 02

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

SUB KOMITE KREDENSIAL
RSU…………………..

PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Kualifikasi Tenaga :
Bermaksud untuk mengajukan perpanjangan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)
sebagai salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
RSU…………. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan kegiatan klinis sesuai
prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self Assessment) sebagai bagian kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
• Ijazah terakhir.
• Surat Tanda Registrasi.
• Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek.
• Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi.
• Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
• Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
• Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
• Penilaian Kinerja
• Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
menjadi bahan pertimbangan.

.................,
Hormat Saya,

NIP/NIPTT.
FORM 03

PEMERINTAH …………………
RUMAH SAKIT UMUM …………………………..

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGAKESEHATAN

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja klinis. Sedangkan re-kedensial adalah proses
verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal
untuk memberikan kewenangan kerja klinis dapat juga untuk penambahan atau pengurangan
atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis. Kewenangan kerja kinis yang dimaksud
adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi
pasien. Dalam penetapan kewenangan kerja klinis bagi tenaga kesehatan dinilai melalui skilltes/
wawancara/ telaah terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra bestari/ peer reviewer
yang telah ditetapkan.
Syarat pengajuan:
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi
3 Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi
4 Fotocopy surat pernyataan teah menyelesaikan program orientasi
RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Kerja Klinis/ profesi
sesuai kompetensi
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek
2 Fotocopy Penilaian Kinerja
3 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan
proses kredensial dan re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/ re-
kredensial melalui telepon/ email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ re-
kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan
terpenuhi.
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain: Kantor Komite Tenaga Kesehatana Lain
Telp: (0341) 362101 ext.1683 Email: tenakeslain@gmail.com
Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lain)
Nama Pemohon :
Formulir Diterima Tanggal : / /
Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap
Catatan:
Nama Penerima Berkas: Tanda Tangan:
FORM 04

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
Beri tanda checklist(√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan
Mitra bestari/ peer group:
Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis pemohon
Bertangggung jawab atas penilaian atau evalusi kewenangan kerja klinis pemohon

Profesi Tenaga Kesehatan :

Pengajuan :
Kredensial Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon
Nama :
NIP/NIPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Telefon/HP :
Email :
No.STR :
Expired Masa Berlaku:
Terhitung Mulai Kerja di RS :
Unit Kerja :
No.SIK/SIP :
Expired Masa Berlaku:

B. Pendidikan Terakhir
Keterangan lulus
Pendidikan Institusi (Jurusan, Universitas)
(Th)

C. Pelatihan (3 tahunterakhir, minimal 1 tahunsekali)

No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu

D. Rincian Kewenangan Kerja Klinis

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan tindakan sesuai
dalam rincian kewenangan kerja klinis ……………..
 Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis (clinical
privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan
yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Petunjuk:
Untuk Profesi :
Tuliskan kode untuk profesi 1 menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk profesi yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Kerja
Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir formulir ini. Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kerja Klinis ini disetujui maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode “1”= Kompeten sepenuhnya
Kode “2”= Memerlukan supervisi
Kode “3”= Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
Kode “4”= Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis/ profesi menurut
Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa Pemerintah
mengatur perencanaan, pengadaan, pendayagunaan, pembinaan, dan pengawasan mutu
tenaga kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Undang-undang No. 36 Tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan menyatakan bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang bertanggungjawab, memiliki etika dan moral yang tinggi, keahlian dan
kewenangan yang secara terus menerus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan, sertifikasi, registrasi, perizinan serta pembinaan, pengawasan dan
pemantauan agar penyelenggaraan upaya kesehatan memenuhi rasa keadilan dan
perikemanusiaan serta sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi
kesehatan.
Berdasarkan risiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori :
Level I : Tindakan pelayanan kesehatan dasar pada pasien tanpa komplikasi
yang mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman
tanpa mengandung risiko.
Level II : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi
namun tidak mengancam nyawa.
Level III : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi
dengan kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan
psikis, perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan.
Level IV : Tindakan pelayanan kesehatan pada pasien dengan komplikasi dan
potensial mengancam nyawa. Tenaga kesehatan telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki
pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang
diakui.

Kewenangan Klinis
NO Kompetensi Profesi Apoteker / TTK
Kategori Self
Risiko Assessment Rekomendasi
E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3 tahun
terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar
• Apakah anda pernah menjalankan tes Ya/ Tidak
kesehatan? Jika “Ya” tuliskan kapan
Tanggal:………………………….
• Apakah anda pernah menderita penyakit? Ya/ Tidak
Penyakit: Tidak Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
• Apakah saat ini anda sedang dalam Ya/ Tidak
pengobatan/ minum obat? Jika “Ya” jelaskan apa
……………………………………
• Apakah anda mempunyai alergi tau Ya/ Tidak
semacamnya? Jika “Ya” jelaskan apa
……………………………………..
• Apakah anda seorang perokok? Ya/ Tidak
……………………………………… Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
• Apakah anda peminum minuman Ya/ Tidak
beralkohol Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
……………………………………..
• Apakah anda pernah operasi: Ya/ Tidak
……………………………………. Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
• Apakah anda pernah mengalami Ya/ Tidak
kecelakaan kerja: Jika “Ya” jelaskan apa dan kapan
…………………………………….
F. RiwayatPekerjaan
Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas
kesehatan.
1. Nama institusi
Periode
Jabatan
Uraiantugas(uraiantugas yang
berbedadengankompetensi yang
diajukan)

Alasanberhenti
2. Nama institusi
Periode
Jabatan
Uraiantugas(uraiantugas yang
berbedadengankompetensi yang
diajukan)

Alasanberhenti

G. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan
berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai profesi…………..
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/ seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja
klinis dan dilakukan pengkajian ulang.

Tanggal: TandaTangan:

Nama:
NIP/NIPTT.

Mengetahui,
Kepala Instalasi ....................

()
NIP.

Ketua Komite Tenaga Ketua Sub Komite Mitra Bestari

Kesehatan Lainnya Kredensial
FORM 05

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL

Data Pemohon: Status: Kredensial/Re-Kredensial

Tanda Tangan Tanggal:

Profesi:
Nama:
Petunjuk Mitra Bestari:
Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-
kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan
disiplin.
Penilaian:
Beri tanda (x) pada point setiap penilaian
No. Kriteria Point Nilai
1. Pendidikan & Pelatihan 1 2 3 4 5
Mengetahui Mengetahui & Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
2. Kognitif/ Intelektual 1 2 3 4 5
Mengetahui Mengetahui & Mengerti Mampu Cukup Ahli Ahli
3. Afektif/ Perilaku 1 2 3 4 5
Buruk Kurang Cukup Baik Sangat Baik
4. Psikomotorik/ Ketrampilan 1 2M 3 4 5
Mengetahui Mengetahui & Paham Mampu Cukup Ahli Ahli
5. Fisik/ Kesehatan 1 2 3 4 5
Tidak Sehat Kurang Sehat Cukup Sehat Sehat Sangat Sehat

Keterangan:
Mampu = hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli = hingga dapat menganalisa Total Nilai:
Ahli = hingga dapat melakukan evaluasi
Kategori Interval Total Nilai:
1-6 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberhentikan
7-12 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13-19 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20-25 = Kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya
Rekomendasi:
No. Nama Mitra Bestari Tanggal Tanda Tangan
1.

2.

3.

Kesimpulan:

Saran: