CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL PERAWAT/BIDAN

Formulir Pengajuan Kredensial

Format Review RKK
Format Berita Acara
Format Fakta Integritas
FC STR Berlaku
FC Ijazah Terakhir
FC SK Penempatan/Surat Tugas
Surat Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan Bebas Narkoba
FC Sertifikat-Sertifikat Pelatihan/Workshop
Logbook
Sertifikat Kompetensi ( hasil Asesmen kompetensi )
Foto 3x4 cm 4 lembar( latar Merah )
 FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT KLINIK /BIDAN PRAKTISI
A.Data Pribadi
1.Nama :
2.Tempat/Tanggal Lahir :
3.No Telepon/HP :
4.Alamat Rumah :
5.E-mail :

B.Kepegawaian
6.Status Kepegawaian :
7.Lama Bekerja :
8.Unit Kerja Sekarang :
9.Jabatan :

C.Institusi Pendidikan :
10.Pendidikan Terakhir :
11.Institusi Pendidikan :

D.Pengalaman Bekerja

No Nama Rumah Sakit Unit Kerja Tahun

 E.Riwayat Pelatihan Workshop/Seminar Terupdate ( Lampirkan Sertifikat )

No. Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun

F.Pernyataan
Dengan ini mengajukan untuk di lakukan kredensial perawat klinik/Bidan Praktisi
level…………………….
Saya menyatakan segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya dan apabila di
Kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuen
Sesuai dengan aturan yang berlaku

Makassar,………
Yang Mengajukan

…………………………..
 FAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini ………. .. .tanggal……………. saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Status pegawai :
Telah melalui proses Rredensial/Rekredensial berdasarkan surat pengajuan tanggal…….,…..,
…..untuk mendapatkan kewenangan klinis dalam melaksanakan tugas sebagai bidan praktisi
level…………………..di Rumah sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Makassar.oleh karena itu bila
saya menerima surat penugasan klinis,maka saya mendeklarasikan pakta integritas diri saya
bahwa
1.Sebagai pegawai/staf keperawatan/kebidanan saya bersedia mematuhi dan melaksanakan
segala peraturan yang berlaku di Rumah sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Makassar termasuk
aturan yang tertera dalam peraturan internal staf keperawatan Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati Makassar.
2.Saya bersedia melaksanakan penugasan dan atau pengabdian kerja yang telah disepakati oleh
pihak pimpinan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati dengan sebaik-baiknya.
3.Saya bersedia melaksanakan kegiatan dan program untuk peningkatan mutu pelayanan
keperawatan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Makassar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran,di atas kertas bermaterai dan di
saksikan oleh pejabat Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Makassar.

Dibuat di : Makassar, Ketua komite keperawatan

Yang Membuat pernyataan

(…………… ……. ……….) (…………………………..)

 PROSES KREDENSIALING
A.Identifikasi Perawat / Bidan
Nama Perawat / Bidan :
Kualifikasi :
Level :
Tanggal Kredensial :
B.Mitra Bestari
1.
2.
C.Kewenangan klinis
Kewenangan klinis di berikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir,perlu di lakukan ter
Kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik yang di
berikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS Ibnu Sina YW-UMI
dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang
terganggu karena sakit.Proses kredensial di mulai dengan perawat dengan jujur
menggambarkan kemampuan saat ini (self assessment)yang akan di verifikasi awal
oleh atasan langsung di ruang rawat dengan kriteria :
1. = Kompoten
2. = Dengan supervise
3. = Belum kompoten
Selanjutnya mitra bestari melakukan kredensial melalui verifikasi dan evaluasi
kompetensi dengan hasil :
1. = Kompeten
2. = Dengan supervise
3. = Belum kompeten
Selanjutnya Rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria
1. = Berwenang penuh
2. = Dengan supervise
3. = Belum berwenang
 BERITA ACARA KREDENSIAL/REKREDENSIAL
Pada hari ini,……… tanggal ……./……/…...di ruangan komite keperawatan Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati yang di hadiri oleh :
1.Ketua Komite Keperawatan RSIA PH
2.Mitra Bestari Kredensial
Menyatakan telah di lakukan Kredensial/Rekredensial Perawat PK……………………………………
dengan jumlah
kewenangan klinis (kk) sebagai berikut :

Jumlah KK sesuai level PK Jumlah KK khusus/Tambahan

Berwenang penuh Berwenang dengan Supervisi Berwenang penuh Berwenang dengan Supervisi

Catatan : Rincian kewenangan klinis terlampir

Rekomendasi CPD

Sidang kredensial/Rekredensial memutuskan bahwa perawat yang di Rekredensial di setujui di berikan

rekomendasi
rincian kewenangan klinis untuk mendapatkan surat izin praktek perawat (SIPP).
Demikian uraian hasil kredensial di buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Mitra Bestari Mengetahui Ketua Komite Kasub

Krendensial
Keperawatan

(……………………….) (………………………………..) ( …………………….)