RSUD MUNYANG KUTE REDELONG Form : AK.

PELAKSANAAN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat : ………………………………………………………………………….

Kualifikasi : PK 0 / PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V
Nama Assesor : 1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
Tanggal / Waktu : ………………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………………….
Nama Tenaga Ahli : ………………………………………………………………………….
(Jika Ada)

Pelaksanaan assessmen kompetensi adalah mengumpulkan seluruh bukti-bukti sesuai

kompetensi yang dilakukan assessmen. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil
keputusan kompeten (K) atau belum kompeten (BK). Selanjutnya diberikan umpan balik kepada
perawat klinik tentang proses assessmen.

Bukti-bukti Keputusan
Kompetensi / Bukti
No Elemen / KUK Bukti Bukti
Elemen Tidak K BK
Langsung Pendukung
Langsung

1
Perawat Klinik telah dberikan umpan balik Nama Assesor : …………………………
proses assessmen dan diinformasikan ke
putusan hasil assessmen kompetensi. No. Reg : …………………………

Berdasarkan hasil assessmen, perawat klinik: Tanda Tangan : …………………………

Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan
untuk mendapatkan pengakuan terhadap Tanggal : …… / …… / ………
kompetensi yang diassessmen

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli / Supervisor /

melaksanakan assessmen pada kompetensi ini Konsultan : …………………………
dan saya menyatakan
Tanda Tangan : …………………………
Setuju Tidak Setuju
Tanggal : …… / …… / ………

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh

proses assessmen beserta bukti-bukti dan telah Nama Perawat Klinik : …………………….
mendapatkan informasi keputusan hasil
assessmen dan penjelasannya. No. STR : …………………….

Saya menyatakan: Tanda Tangan : ……………………..

Setuju Tidak Setuju Tanggal : …… / …… / ……...