FORMULIR REVIEW KEWENANGAN KLINIS

KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN

A. Identitas Tenaga Keperawatan

1. Tanggal : .............................................................................................
2. Nama Lengkap : .............................................................................................
3. Kualifikasi : Bidan / D3 Keperawatan / Ners / Ners Spesialis
4. Area Klinis : …………………………………………………………….
5. Level Kompetensi : ..............................................................................................

B. Identitas Tim Mitra Bestari

No Nama Kualifikasi Keahlian/Level Kompetensi

1
2
3
4
5

C. Penjelasan / petunjuk pengisian kolom

1. No : Nomor urut daftar rincian kewenangan klinis
2. Daftar rincian kewenangan klinis : Daftar kewenangan klinis di buku putih sesuai level
kompetensi dan area klinis yang diajukan
3. Jenis kewenangan : Mandiri, delegasi, mandat (sesuai di Buku Putih)
4. Self asesment : asesmen mandiri yang dilakukan tenaga keperawatan, dinyatakan : 1
(Kompeten), 2 (dengan supervisi), 3 (belum kompeten) dengan memberi tanda (√) yang
sesuai
5. Verifikasi atasan langsung : verifikasi dilakukan oleh atasan langsung terhadap hasil
self assessment, dinyatakan : 1 (Kompeten), 2 (dengan supervisi), 3 (belum kompeten)
dengan memberi tanda (√) yang sesuai.
6. Verifikasi Mitra Bestari : verifikasi dilakukan mitra bestari, dinyatakan : 1 (berwenang
penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum berwenang) dengan memberi tanda (√) yang
sesuai.
7. Kesimpulan : kesimpulan yang diberikan Mitra Bestari setiap rincian kewenangan
klinis, dinyatakan : 1 (berwenang penuh), 2 (dengan supervisi), 3 (belum berwenang)
dengan memberi tanda (√) yang sesuai.
 D. Review kewenangan klinis

Verifikasi atasan Verifikasi Mitra

Self Asesment Kesimpulan
Jenis langsung Bestari
NO Daftar Rincian Kewenangan Klinis SP*
Kewenangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Pemasangan Infus Delegasi √ √ √ √
2 Guided Imagery Mandiri √ √ √ √
3
dst
E. Kesimpulan penilaian etik berdasarkan form penilaian etik terlampir :

F. Rekomendasi
Setelah melalui proses verifikasi, telaah yang didukung oleh bukti-bukti, maka kami tim
mitra bestari memberikan rekomendasi sebagai berikut :
Jumlah kewenangan klinis dengan status :
Berwenang penuh
Berwenang dengan supervisi
Belum berwenang

Nama Tim Mitra Bestari :

Tenaga keperawatan telah diberikan
1. .................................................
umpan balik/masukan dan
diinformasikan hasil kredensial / Re 2. .................................................
kredensial serta keputusan yang
3. .................................................
dibuat.

Berdasarkan hasil kredensial / re

Tanda tangan :
kredensial tersebut, maka :
Direkomendasikan / Tidak
direkomendasikan untuk
1. .................................................
mendapatkan SPK level ......., di Area
Klinis: ………...................... sesuai 2. .................................................
status kewenangan untuk setiap
3. .................................................
rincian kewenangan klinis yang telah
ditelaah.

Saya telah mendapatkan umpan balik / Nama : ..................................................

masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil Tanda tangan : .................................................
kredensial dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat
Hari/Tgl/Bulan/Tahun : ....................................
 Rekomendasi Mitra Bestari :

G. Disetujui dan direkomendasi kembali oleh :

Ketua Sub Komite Kredensial :
Nama : ……………………………………………………

Tanda tangan : ……………………………………………………

Hari/tgl/Bulan/Tahun : ……………………………………………………