FORM -03 D ( Cek list Evaluasi Bukti Portofolio )

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Kerja :
No. KUK DOKUMEN YA TIDAK BELUM YAKIN
01.1.4 CPPT
04.4.1 CPPT
05.5.4 CPPT

Tanggal Evaluasi : ......................................

Tanda Tangan Asesor : ...................................... Tanda Tangan Asesi :..................

FORM-04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK
 PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN
MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI
USULKAN

Nama Asesi :............................................................

Nama asesor : ...........................................................
Unit Kompetensi : ...........................................................
Metode Asesmen : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
No Pertanyaan : Ya Tidak Keterangan
1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah
dijelaskan dengan benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar
kompetensi yang akan diases?
3 Apakah asesi menerti bukti apa sja yang akan di ases?
4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah
dijelaskan dengan rinci?
5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses
banding terhadap asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti
informasi yang dikumpulkan hanya untuk kepentingan
asesmen dan disimpam serta di akses hanya oleh
orang tertentu ?

Tanda tangan asesi : ..................................... Tanggal : ...................................

Tanda tangan asesor : ..................................... Tanggal : ..................................

FORM-08 : UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI

Nama Asesi :..................................... Hari/ Tanggal : ................................

Nama Asesor : ..................................... Waktu :.................................
Umpan balik dari peserta ( kuisioner ) :
KOMPONEN Hasil Catatan / Komentar
Pasien
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai Ya Tidak
mengenai proses asesmen / uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadappencapaiannya
 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan
/menegosiasikan metode, instrumen dan sumber asesmen
serta jadwal asesmen
 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang
sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen
serta penjelasan penanganan dokumen asesmen
 Saya sep[enuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif
selama asesmen
 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen
hasil asesmen
Catatan/ komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif Dalam Saran Penyajian :
Asesmen : Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Asesor/ Personil
Asesmen :
Terkait)

FORM-09 : KAJI ULANG ASESMEN

Nama Asesi :..................................... Hari/ Tanggal : ................................

Nama Asesor : ..................................... Waktu :.................................
Kode Unit : ..................................... Tempat : .................................
Judul Unit : .....................................

Penjelasan :
1. Kaji Ulang sebaiknya dilakukan oleh asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan
asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses
pelaksanaan asesmen.
PEMENUHAN TERHADAP PRINSIP-
ASPEK YANG DIKAJI ULANG PRINSIP ASESMEN
VALID RELIABLE FLEXIBLE FAIR
Prosedur Asesmen √ √ √ √
 Perencanaan asesmen
 Pra asesmen
 Pelaksanaan asesmen
 Keputusan asesmen
 Umpan balik asesmen
 Pencatatan asesmen
Rekomendasi perbaikan) :
03 B

Pemenuhan Terhadap Dimensi Kompetensi

Aspek yang Dikaji Ulang Task Mgmnt Contingency Environment
Task Skill
Skill Mgmnt Skill Mgmnt Skill
Konsistensi Keputusan asesmen

Bukti dari rentang asesmen di periksa

terhadap konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi Perbaikan :

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi :..................................... Hari/ Tanggal : ................................

Nama Asesor : ..................................... Waktu :.................................
Kode Unit : ..................................... Tempat : .................................
(single/ cluster)

BUKTI-BUKTI KEPUTUSAN
 1 01. Mengkaji tanda fisik 1.1. tanda-tanda fisik nyeri seperti 3B, 3C,
psikologis dan diaporesis takikardi, pucat
perubahan perilaku diidentifikasi.
karena nyeri
1.2. tanda-tanda psikologis nyeri 3C
seperti rasa tertekan, cemas,
takut diidentifikasi.
1.3. perubahan perilaku seperti 3A
menangis, marah, mengerang
diidentifikasi.
1.4. skala nyeri ditentukan. 3D
2 02. Mempersiapkan klien/ 2.1. hubungan kepercayaan 3A
pasien yang akan dibangun.
menerima terapi obat.
2.2. tujuan dan langkah-langkah 3B
tindakan disampaikan.
2.3. respon yang mungkin terjadi 3A
dan yang diharapkan
disampaikan.
3 03. Mempersiapkan alat 3.1. kebutuhan alat untuk 3A, 3B
dan obat seuai yang tindakan sesuai yang dipilih
dipilih dipersiapkan sesuai prosedur.
3.2. obat disiapkan sesuai order. 3A
3.3. fungsi dan kegunaan alat 3A
dipahami sesuai petunjuk
pabrik.
3.4. kemungkinan bahaya bagi 3B
perawat dan pasien
diidentifikasi.

4 04. melakukan tindakan 4.1. kebutuhan terapi obat 3A

terapi analgetik dipastikan.
4.2. pemberian obat dilakukan 3B
sesuai SOP.
5 5.1. respon klien/ pasien terhaap 3A
05. Melakukan Evaluasi nyeri setelah tindakan
dievaluasi
5.2. respon fisik dan psikologis 3C
dievaluasi.
5.3. respon perilaku klien/ pasien 3A
dievaluasi
5.4. tindak lanjut sesuai 3D
kebutuhan dilakukan.
6 6.1. respon fisik dan psikologis 3A
06. Mendokumentasikan
serta perilaku klien/ pasien
Hasil
dicatat.
6.2. tindakan keperawatan 3B
dicatat.

Keputusan : K = Kompoten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjut

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No.Reg :
Direkomendasikan/ Tidak direkomendasikan
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diajukan.
Tanda Tangan :
Tgl :
 Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Peserta :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat.
Tanda Tangan :
Tgl :
Coret yg tidak perlu*

FORM-05 : DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi :........................................ Hari/ Tanggal : ................................

Nama Asesor : ....................................... Waktu :.................................
Kode Unit : ........................................ Tempat : .................................
Judul Unit : ........................................
PENCAPAIAN
LANGKAH KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang
kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan
konsultasi pra asesmen
2. Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen,
termasuk SKKNI/ unit kompetensi dan proses
banding
3. Mengkonfirmasikan tujuan Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada
 asesmen assesi.
4. menilai kesesuaian bukti-bukti Bukti tidak langsung dipadankan dengan
pendukung (persyaratan kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
sertifikasi) pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti FORM-01
sesuai persyaratan (valid, terkini, asli memadai)
(gunakan form-01)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form-01 kolom rekomendasi dan
catatan)
Hasil asesmen (K/BK) yang telah diisi oleh asesi
dan bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan
pekerjaan, mencakup kriteria bukti sesuai
persyaratan (valid, terkini, asli memadai) FORM-02
(gunakan form-02 penilaian mandiri, kolom hasil
dan kolom bukti-bukti)
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut
(gunakan form-02 penilaian mandiri kolom
rekomendasi dan catatan) FORM-02
5. Membangun metode dan 1. Menjelaskan bukti dan jenis bukti
perangkat asesmen. 2. Menjelaskan Mertode Asesmen
3. Menjelaskan perangkat asesmen
4. menyiapkan sumberdaya yang terlibat dalam
FORM-03
asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang
terkait engan asesmen.
5. Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
yang diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan perusahaan/ tempat kerja
serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (tanggal dan waktu/ durasi penilaian) dan TUK
8. Menandatangani rencana asesmen FORM-03
9. Menutup konsultasu pra asesmen dan memberikan salam
,_____________________

__________________ __________________
ASESI ASESOR
FORM-06 : DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi :........................................ Hari/ Tanggal : ................................

Nama Asesor : ....................................... Waktu :.................................
Kode Unit : ........................................ Tempat : .................................
Judul Unit : ........................................
PENCAPAIAN
LANGKAH KEGIATAN CATATAN
YA TIDAK
1. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang
kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan
asesmen
2. Mengkonfirmasikan rencana Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan
asesmen pembanding asesmen/ unit kompetensi)
Detail rencana asesmen dikonfirmasi ulang :
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
pelatihan/ diluar pelatihan dan pekerjaan,
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli,
memadai) dan dimensi kompetensi FORM-03

3. Mengumpulkan bukti berkualitas Menginformasikan personil terkait asesmen
4. Keputusan asesmen
5. Mencatat dan melaporkan
keputusan asesmen
6. Meninjau proses asesmen
7. Penutupan
__________________
- Metode asesmen yang digunakan
- Perangkat asesmen (tool asesmen)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan,
bahan, dll)
 Personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan prinsip asesmen (valid,
accurate, current, sufficient)
Kebijakan dan prosedur sistem asesmen,
persyaratan/ peraturan/ etika organisasi, rumah
sakit, fasyankes lainnya.
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding
Mengorganisasikan sumber daya asesmen
(fasilitas, alat, bahan) yang diperlukan
FORM-04
Menandatangani persetujuan asesmen
FORM-03 A
Menggunakan metoda yang dipilih
FORM-03 B
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, FORM-03 C
Accurate, Current, Sufficient) FORM-03 D
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah
direncanakan dilakukan.
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti
(valuid, current, authentic, sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi FORM-07
(task skill, task management skill, contingency FORM-08
management skill, environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif
kepada peserta terhadap pencapaian untuk kerja.
Menandatangani keputusan asesmen
Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan
asesmen
Membuat rekomendasi tindak lanjut
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai
keputusan asesmen.
Meninjau proses asesmen terhadap kriteria
FORM-09
asesmen, dicatat dan dilaporkan.
Menutup pertemuan
Memberikan salam.
,_____________________
__________________
ASESI ASESOR