Formulir 1

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL*)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………..…..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Warga Negara : …………………………………………………………………………….……………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….……………………….
…....……………………………………………………………….…………………………….
Telepon/ Email : Rumah :…………………………………….. Kantor…………………………………….
HP:……………………………………………. Email:…………………………………….

Jenjang karir saat ini (bila ada):

B. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)
Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/ Unit Pindah Rotasi Mutasi Posisi

Mulai (bln/thn) Sampai (bln/thn)

Bagian 2 : Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI
(STR,SIP,SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training Ya Tidak
Record, Log Book, Clinical Privilege)
STR
SIP
SIK
Ijazah:

Sertifikat Pelatihan

Training Record (mengisi formulir 3 dan

menyerahkan copy sertifikat)
Log Book
Clinical Privilege / Kewenangan Klinis
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi Peserta Re/Kredensial

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Tanda
pelaksanaan assesmen Tangan
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk Tanggal
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti tahap pelaksanaan assesment
Catatan: Ka. Unit/ Instalasi
Nama
Tanda
Tangan

Tanggal
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Asesi :
Tanggal :
Nama Asesor :
Waktu :
Jenjang Karir :
Tempat :

Asesor menjelaskan, mediskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
asesmen.

Bukti Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

Pendukung (diisi oleh asesor (Diisi oleh asesor
dengan cek list (√) dengan cek list (√)
sebagai tanda valid, sebagai tanda harus
asli, terkini, memadai). dilengkapi).
STR
SIP
SIK
Ijazah terbaru
(Bila ada)
Clinical Privilege
Training Record
Log Book
Pelatihan: (5 tahun
terakhir)
Asesi
Nama
Tanda Tangan
Asesor
Nama
Tanda Tangan
Catatan : Pelaksanaan Asesmen akan dilaksanakan
Tanggal : Jam : Tempat :
Metode :

DAFTAR PELATIHAN YANG DIIKUTI

NO TAHUN JUDUL PELATIHAN JUMLAH SKP
PELATIHAN

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Asesi :
Tanggal :
Nama Asesor :
Waktu :
Jenjang Karir :
Tempat :

Kegiatan pengumpulan Bukti Pendukung Keputusan

Bukti Kompeten Belum
Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi
Bukti Tidak Langsung Clinical Privilege yang sudah divalidasi
asesor
Bukti Tambahan Uji Lisan: Hasil jawaban Asesi
Hasil Uji Tulis

Asesi telah diberikan umpan balik/ masukan dan diinformasikan Nama Asesor
hasil penilaian/ asesmen kompetensi serta keputusan yang dibuat. Tanda Tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Asesi:……………………………
Direkomendasikan/tidak direkomendasikan, untuk naik jenjang
Hari/ Tanggal/
ke…………………………………………………………………………
Bulan/ Tahun

Nama Asesor
Saya telah mendapatkan umpan baik/ masukan terhadap bukti yang Tanda Tangan
telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat.
Hari/ Tanggal/
Bulan/ Tahun
Catatan:

REKOMENDASI ASSESOR KOMPETENSI

DISETUJUI

Tanggal : September 2019

Catatan :
Asesi memenuhi syarat-syarat kredensial Ahli Teknologi Laboratorium Medik
- Perlu diperhatikan dan titingkatkan lagi tentang prosedur pemeliharaan alat, kontrol kalibrasi
alat dan reagen
- Pelaporan nilai kritis dan hasil cito
- Update pelatihan teknis laboratorium Medik

Tim Kredensial Tenaga Kesehatan

Asesor 1

( )

Mengetahui
Kepala Tim Kredensial Tenaga Kesehatan

( ........................................... )