Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan
menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial adalah
proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial
awal untuk memberikan kewenangan klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau
pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenangan
kinis yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam
melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman
bagi pasien. Dalam penetapan kewenangan klinis bagi tenaga kesehatan dinilai melalui asesmen
kompetensi yang bersangkutan bersama asesor/mitra bestari/ peer reviewer yang telah
ditetapkan.
Syarat pengajuan:
8 Fotokopi Ijazah
10 Fotokopi SIK (Surat Ijin Kerja) bagi tenaga kesehatan yang sudah pernah bekerja
sebelumnya
11 Fotokopi Sertifikat Pelatihan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir (yang memiliki
SKP (Satuan Kredit Poin) dan mendukung kompetensi profesi)
12 Fotokopi Surat tanda Berkelakuan Baik atau tidak terlibat kriminal yang diterbitkan
oleh Kepolisian
13 Asli Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi rumah sakit atau
orientasi di unit/instalasi tertentu
Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan
proses kredensial / re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial / re-kredensial
melalui telepon / email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ re-kredensial maksimal
satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.
Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi:
Ruang sekretariat komite kesehatan lain:
Telp: (0353) 3412133 ext. 7213 email:komitetenagakesehatanlain@gmail.com
Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan Lain)
Nama Pemohon :
Formulir Diterima Tanggal : / /
*Status Berkas : Lengkap / Tidak Lengkap (*coret yang tidak perlu)
*beri tanda check list ( √ ) pada salah satu proses di bawah ini :
PROSES KREDENSIAL
PROSES RE-KREDENSIAL
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Proses Kredensial / Re- Kredensial sebagai
Tenaga ……………………. di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.
Berikut kami lampirkan dokumen portofolio sebagai syarat proses tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya disampaikan banyak terima
kasih.
Bojonegoro,
Asesi / Pemohon
--------------------------------------
NIP.
FORM 3. SELF ASESSESMENT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Petunjuk Pengisian:
Kode Pengisian :
Kode 1 : Kompeten sepenuhnya
Kode 2 : Memerlukan supervisi
Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Nama :
Kualifikasi :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Bojonegoro,
Asesi / Pemohon
--------------------------------------
NIP.
FORM 4. RENCANA ASESMEN
PEMOHON / NAMA :
ASESI
UNIT KERJA :
KUALIFIKASI :
ASESOR / NAMA :
MITRA
BESTARI UNIT KERJA :
KUALIFIKASI :
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
* diberi tanda check list (√) pada jenis metode yang digunakan
FORM 5. ASESMEN KOMPETENSI
Nama :
NIP : NR.BLUD :
TTL :
Kualifikasi :
Tanggal :
1.
2.
Petunjuk Pengisian :
Kode Pengisian :
Kode 1 : Kompeten sepenuhnya
Kode 2 : Memerlukan supervisi
Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
PENILAIAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENIALAIAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN SAAT
ASESOR /
INI BERDASARKAN KETERANGAN
MITRA
PENILAIAN PRIBADI
BESTARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
D. REKOMENDASI
1. ................................... 1. ...................
2. ................................... 2. ...................
Nama : ............................................
Profesi:
Nama:
Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-kredensial,
ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan disiplin.
Penilaian:
1.
2.
Kesimpulan:
Saran:
Nama :
Kualifikasi :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penerbitan SPK (Surat
Penugasan Klinis) untuk melaksanakan prosedur / tindakan
pelayanan………………………………………. dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan pelayanan ……………………………………….. diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenanagan tersebut.