BAB I

DEFINISI

1. Surat Penugasan Klinis (SPK) . Penugasan klinis adalah penugasan

kepala/direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan
keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya
2. Rincian Kewenangan Klinis (RKK) Kewenangan klinis (clinical privilege) tenaga
keperawatan adalah kewenangan yang diberikan oleh kepala rumah sakit kepada
tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis. Penugasan klinis adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan
kebidanan di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.
Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dengan tujuan agar tidak
menimbulkan konflik di antara tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan lain dapat
merasa bahwa lahan pekerjaan yang dimilikinya dicampuri atau diambil alih
oleh pihak lain. Konflik yang timbul tentunya akan mempengaruhi kualitas
pelayanan dari perawat dan rumah sakit yang bersangkutan.
Dengan diaturnya kewenangan klinis tersebut maka setiap perawat
akan mempunyai batas yang jelas dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien. Pemberian kewenangan klinis juga bertujuan untuk melindungi
keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga keperawatan yang
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi dan
kewenangan klinis yang jelas (Permenkes, 2011).

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup proses penetapan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis seluruh
karyawan seluruh staff keperawatan dan kebidanan, proses ini dilakukan dengan tujuan:

1. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

2. Memastikan pelanggan bahwa perawat telah bekerja sesuai dengan standar
3. Melindungi masyarakat atas tindakan keperawatan yang dilakukan
4. Menetapkan standar pelayanan keperawatan
5. Menciptakan lingkungan kerja kondusif dan tercapainya visi dan misi RSU Avisena
6. Indikator kualitas asuhan pasien
7. Peningkatan kepuasan pelanggan
8. Menentukan dan mempertahankan kompetensi keperawatan
9. Membatasi pemberian kewenangan dalam melaksanakan praktik keperawatan hanya
bagi yang kompeten

BAB III

TATA LAKSANA

A. TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

1. Staf keperawatan mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur
Utama melalui Ketua Komite Keperawatan dengan mengisi formulir daftar
 rincian kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi
bahan-bahan pendukung.
2. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon dilakukan kajian oleh subkomite kredensial dapat membentuk panel
atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra Kelompok Perawat Klinik(KPK)
dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta .
3. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia
ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan,
bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
4. Berkas permohonan staf keperawatan yang telah lengkap disampaikan oleh
direktur rumah sakit kepada komite keperawatan.

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS

1. KEWENANGAN KLINIS PERAWAT KLINIK (PK) PRA PK
Melakukan pengkajian data Keperawatan Dasar
DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

A Mengumpulkan data dasar untuk melengkapi pengkajian terdiri dari :

1 Melakukan komunikasi therapeutik

B Melakukan pendokumentasian keperawatan

1 Menerima Pasien Baru

2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan

3 Memulangkan pasien atas izin dokter

4 Memeulangkan pasien atas permintaan sendiri

Memindahkan pasien antar ruangan dan antar rumah

5
sakit

C Melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan fisik dari muali kepala

1
sampai kaki

2 Menghitung pernafasan

3 Mengukur lingkaran perut

4 Mengukur suhu tubuh

5 Mengukur tekanan darah

6 Maengukur nadi

Memfasilitasi kebutuhan kebersihan diri dan

D
lingkungan
1 Memandikan pasien ditempat tidur

2 Membersihkan mulut

3 Mengganti tenun

4 Mengganti alat tenundengan pasien diatasnya

5 Mencuci rambut

6 Menyikat gigi

7 Menyisir rambut

8 Membersihkan mulut pasien tidak sadar

9 Memotong kuku

E Mengatur posisi pasien

1 Memberikan posisi dorsal recumbent

2 Memberikan posisi litotomi

3 Memberikan posisi prone

4 Memberikan posisi supinasi

5 Memberikan posisi semifowler

6 Memberikan posisi fowler

7 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke rostule

F Memfasilitasi pemberian O2

1 Memberikan O2 dengan nassal kanul

2 Melatih batuk efektif

G Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit

1 Mengukur balance cairan

2 Memberikan makanan pasien via oral

3 Memberikan makanan pasien via NGT

4 Menghitung tetesan cairan infuse

5 Melakukan perawatan infuse

6 Melakukan penggantian cairan infue

7 Melakukan pelepasan infuse

8 Memeberikan kompres dingin dan hangat

H Memfasilitasi kebutuhan eliminasi

1 Menolong pasien BAB

 2 Menolong pasien BAK

3 Melakukan clysma glyserin

I Memfasilitasi kebutuhan inegritas jaringan

1 Mengompres luka

2 Perawatan luka sederhana

3 Memberikan rendaman duduk

J Memfasilitasi kebutuhan keamanan dan keselamatan

1 Melakukan penilaian resiko jatuh

2 Melakukan pemasangan gelang identitas pasien

3 Memasang restrain

K Memfasilitasi kebutuhan rasa nyaman

1 Melakukan assesmen nyeri pada pasien dewasa

2 Tenkik distraksi relaksasi

L Menerapkan prinsip pencegahan resiko infeksi nosokomial

1 Melakukan hand hygine

2. KEPERAWATAN MEDIKAL – BEDAH : UMUM

1.1 PERAWAT KLINIK I
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh
Perawat PK I (General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup
berengalaman)

DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

A Penugasan klinis pra PK

B Memfasilitasi pemberian obat secara aman tepat dan benar

1. Memberikan obat oral

 2. Memberikan obat subcutan

3. Memberikan obat intracutan

4. Memberikan obat intramuskular

5. Memberikan obat intravena

6. Memberikan obat topikal

7. Memberikan obat inhalasi

8. Memberikan obat tetes mata

9. Memberikan obat tetes telinga

10. Memberikan obat tetes hidung

11. Memberikan obat sublingual

12. Memberikan obat melalui vagina

13. Memberikan obat melalui anal

C Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

1. Memberikan transfusi trombosit

2. Memberikan transfusi WB
3. Memberikan transfusi PRC

D Memfasilitasi kebutuhan inegritas jaringan

1. Melakukan pengkajian luka

2. Perawatan luka sedang
3. Persiapan pasien operasi
4. Membuka jahitan

E Memfasilitasi kebutuuhan eliminasi

1. Memasang dower cateter

2. Memasang condom cateter

F Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Memasang infuse
G Melakukan komunikasi interfersonal dalam tindakan keperawatan

1. Melakukan pendidikan kesehatan

F Melakukan kolaborasi

1. Memasang EKG
2. Tata laksana konsul pasien ke dokter jaga
 3. Mendampingi visite dokter

4. Mengganti botol WSD

5. Penanganan pasien dengan hypoglikemi

6. dokumentasi

7. Membuat laporan dinas

8. Mampu membimbing praPK

1.2. PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa kepeawatan atau masalah
keperawatan pada kasus medikal-bedah yang kompleks namun tidak mengancam
jiwa.
DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan

A
secara mandiri pra PK, PK I

B Tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Mampu mengidentifikasi pemasangan

NGT
2. Memasang NGT

3. Memberikan makanan via NGT

C Memfasilitasi kebutuhan inegritas kulit

1. Melakukan perawatan luka kanker

sederhana tanpa penyulit
D Tindakan kolaborasi

1. Mendampingi visite dokter

2. Melakukan tatalaksana konsul

3. Penatalaksanaan manajemen nyeri

4. Terampil identifikasi tanda- tanda
hipovolemik, cardiogenik, hemoragic dan
neurologi
5. Melaksanakan BHD

6. Melakukan perawatan teknik isolasi

7. Membimbing PK I

1.3. PERAWAT KLINIK III: Termasuk kewenangan klinis kategori I dan II

 Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus medikal-bedah dirunag IBS yang kompleks dan potensial
mengancam jiwa. Telah menjalani pelatihan kamar bedah dasar, kamar bedah
lanjut/ khusus.

No. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET

M DS

1. Memberikan asuhan keperawatan kepada

klien/ pasien selama menjalani intra operatif

1. Asistensi operasi sedang

2. Asistensi operasi besar
3. Asistensi operasi besar khusus
4. Asistesi operasi canggih
5. Asistensi operasi konsultan
2. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

1. Simple guided imagery

1. Touch terapi
2. Hipnosis
3. Akupresure

1.4. PERAWAT KLINIK IV: Termasuk kewenangan klinis kategori I, II, dan III
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus bedah kompleks dan potensial mengancam nyawa di area
kekhususan ruang IBS./ Telah menjalani pelatihan kamar bedah dasar, kamar
bedah lanjt/ khusus, dan menejemen kamar bedah.

No. KEWENGAN KLINIS

1. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan

2. Mendesiminasikan tekhnologi keperawatan terbaru untuk meningkatkan kualitas asuhan

keperwatan

3. Mengelola pendidikan keperawatan bedah

4. Mengelola penelitian keperawatan bedah

5. Memecahkan masalah dengan metode PDSA

6. Pengabdian masyarakat

7. Konseling lanjutan

8. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II dan PK III

 1.5 PERAWAT KLINIK V: Termasuk kewenangan klinis kategori I, II, dan III
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus bedah kompleks dan potensial mengancam nyawa di area
kekhususan ruang IBS./ Telah menjalani pelatihan kamar bedah dasar, kamar
bedah lanjt/ khusus, dan menejemen kamar bedah.

No. KEWENGAN KLINIS

1. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan

2. Mendesiminasikan tekhnologi keperawatan terbaru untuk meningkatkan kualitas asuhan

keperwatan

3. Mengelola pendidikan keperawatan bedah

4. Mengelola penelitian keperawatan bedah

5. Memecahkan masalah dengan metode PDSA

6. Pengabdian masyarakat

7. Konseling lanjutan

8. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II PK III, dan PK IV

3. KEPERAWATAN KEBIDANAN
1.1 PERAWAT KLINIK I
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani
oleh Perawat PK I (General) dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan,
namun sudah cukup pengalaman.
DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Penugasan klinis pra PK
B Melakukan Pelayanan Antenatal Terintegrasi
1. Anamnesa pada pasien
patologis/kegawatdaruratan kebidanan
2. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
3. Melakukan penilaian masa gestasi
4. Membuat diagnose kebidanan
5. Menilai status gizi (ukur lingkar lengan
atas atau LILA
C Memfasilitasi pemberian obat secara aman tepat dan benar

1. Memberikan obat oral

2. Memberikan obat subcutan

3. Memberikan obat intracutan
4. Memberikan obat intramuskular
5. Memberikan obat intravena
6. Memberikan obat topikal
7. Memberikan obat inhalasi
8. Memberikan obat tetes mata
9. Memberikan obat tetes telinga
10. Memberikan obat tetes hidung
 11. Memberikan obat sublingual
12. Memberikan obat melalui vagina
13. Memberikan obat melalui anal
C Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
1. Persalinan normal
2. Persalinan vacum
3. Persalinan forcef
4. Tindakan curet
5. Tindakan pemasangan laminaria stiff
6. Tindakan papsmear
7. Pemasangan IUD
8. Pemasangan dan pelepasan implant
D Melakukan asuhan pelayanan persalinan normal
1. Asuhan persalinan kala I
2. Asuhan persalinan kala II
3. Asuhan persalinan kala III
E Melakukan Asuhan Pelayanan Nifas
1. Melakukan penilaian pada 2jam pertama pada
persalinan. Pada 1 jam pertama dilakukan
penilaian setiap 15menit, pada 1 jam kedua
dilakukan penilaian setiap 30menit,. Penilaian
meliputi tekanan darah, nadi, suhu, TFU,
kontraksi ueterus, jumlah urine dan jumlah
pengeluaran darah
2. Mengidentifikasi perdarahan post partum
primer
3. Memberitahukan hasil temuan kepada
klien/pasien dan keluarga
4. Konsultasi dokter DPJP Sepesialis
Kandungan dan Kebidanan
5. Melakukan pencegahan infeksi sesuai SPO
yang berlaku
6. Melakukan Pencatatan hasil pemeriksaan
pada ibu post partum
F Asuhan Pada Bayi Baru Lahir
1. Melakukan identifikasi bayi baru lahir
2. Memandikan bayi
3. Melakukan masage / pijat bayi
4. Melakukan perawatan tali pusat
5. Melakukan suction pada bayi
6. Melakukan IMD

1.2 PERAWAT KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis katergori I

Intervensi keperwatn untuk mengatasi diagnose keputusan atau masalah
keperawatan pada kasus kebidanan yang kompleks namun tidak mengancam
nyawa.

DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

A Penugasan klinis PK I
 B Melakukan Pelayanan Antenatal Terintegrasi
1. Anamnesa pada pasien patologis/kegawat
daruratan kebidanan
2. Melakukan pemeriksaan fisik pasien pada
patologis/kegawat daruratan kebidanan
C Memfasilitasi pemberian obat secara aman tepat dan benar

1. Memberikan obat oral

2. Memberikan obat subcutan

3. Memberikan obat intracutan
4. Memberikan obat intramuskular
5. Memberikan obat intravena
6. Memberikan obat topikal
7. Memberikan obat inhalasi
8. Memberikan obat tetes mata
9. Memberikan obat tetes telinga
10. Memberikan obat tetes hidung
11. Memberikan obat sublingual
12. Memberikan obat melalui vagina
13. Memberikan obat melalui anal
D Melakukan asuhan kolaborasi pelayanan persalinan dengan penyulit
1. Asuhan persalinan kala I
2. Asuhan persalinan kala II
3. Asuhan persalinan kala III
E Melakukan Asuhan kolaborasi Pelayanan Nifas
1. Melakukan penilaian pada 2jam pertama pada
persalinan. Pada 1 jam pertama dilakukan
penilaian setiap 15menit, pada 1 jam kedua
dilakukan penilaian setiap 30menit,. Penilaian
meliputi tekanan darah, nadi, suhu, TFU,
kontraksi ueterus, jumlah urine dan jumlah
pengeluaran darah
2. Mengidentifikasi perdarahan post partum
primer
3. Memberitahukan hasil temuan kepada
klien/pasien dan keluarga
4. Konsultasi dokter DPJP Sepesialis
Kandungan dan Kebidanan
5. Melakukan pencegahan infeksi sesuai SPO
yang berlaku
6. Melakukan Pencatatan hasil pemeriksaan
pada ibu post partum
F Asuhan Pada Bayi Baru Lahir
1. Melakukan identifikasi bayi baru lahir dengan
asfiksi
2. Melakukan perawatan tali pusat dengan
infeksi
3. Melakukan resusitasi bada bayi baru lahir

1.3 PERAWATAN KLINIK III : termasuk kewenangan klinis kategori I, dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Mathernitas yang kompleks da potensial mengancam
nyawa
 DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara

1
Mandiri dan kolaborasi PK I dan PK II

2. Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift,

Jaw Trust )

3. Melakukan Penilaian Status Neurologis

4. Menyiapkan Alat Vena Sectie

5. Melakukan Konseling pada Pasien

6. Memberikan Motivasi Spiritual

7. Melakukan pertolongan persalinan sungsang

8. Kolaborasi melakukan Hecting pada perenium

Grade III dan IV

9. Melakukan manual plasenta

10. Kolaborasi memasang pemasangan balon uterus

11. Kolaborasi melakukan hecting pada ruptur portio

12. Kolaborasi melakukan pemasangan tampon uterus

13. Kolaborasi melakukan pemasangan infus intra

umbilical

14. Kolaborasi melakukan Perawatan WSD

 15. Kolaborasi memberikan Therapi Obat Narkotika

16. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic

17. Melakukan koordinasi dengan penunjang non

diagnostic

18. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat

Keperawatan

19. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat

Rumah Sakit

1.4 PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara

1
Mandiri dan kolaborasi PK I, PK II dan PK III

2. Melaksanakan tugas pengelola Rumah Sakit

sebagai pengaas keliling

3. Mempersiapkan tindakan operatif ginekologi dan

obstetric pada kasus berat

4. Mempersiapkan tindakan operatif khusus pada

kasus ginekologi dan obstetric

5. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan

keperawatan/kebidanan

6. Mendesiminasikan teknologi keperaatan/kebidanan

untuk penelitian kualitas asuhan
keperawatan/kebidanan

7. Mengelola pendidikan keperaatan Mathernitas

8. Mengelola penelitian keperaatan Mathernita

1.5 PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara

1. Mandiri dan kolaborasi PK I, PK II ,PK III dan PK
IV
 2. Melaksanakan tugas pengelola Rumah Sakit
sebagai pengaas keliling

3. Mempersiapkan tindakan operatif ginekologi dan

obstetric pada kasus berat

4. Mempersiapkan tindakan operatif khusus pada

kasus ginekologi dan obstetric

5. Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan

keperawatan/kebidanan

6. Mendesiminasikan teknologi keperaatan/kebidanan

untuk penelitian kualitas asuhan
keperawatan/kebidanan

7. Mengelola pendidikan keperaatan Mathernitas

8. Mengelola penelitian keperaatan Mathernita

4. KEPERAWATAN ANAK DAN BAYI

1.1 PERAWATAN KLINIK I
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani
oleh Perawat PK I dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah
cukup pengalaman.
DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

A Penugasan klinis pra PK

B Memfasilitasi pemberian obat secara aman tepat dan benar

1. Memberikan obat oral

2. Memberikan obat subcutan

3. Memberikan obat intracutan

4. Memberikan obat intramuskular

5. Memberikan obat intravena

6. Memberikan obat topikal

7. Memberikan obat inhalasi

8. Memberikan obat tetes mata

9. Memberikan obat tetes telinga

10. Memberikan obat tetes hidung

11. Memberikan obat sublingual

 12. Memberikan obat melalui vagina

13. Memberikan obat melalui anal

C Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

1. Memberikan transfusi trombosit

2. Memberikan transfusi WB
3. Memberikan transfusi PRC

D Memfasilitasi kebutuhan inegritas jaringan

1 Melakukan pengkajian luka

2 Perawatan luka sedang
3 Persiapan pasien operasi
4 Membuka jahitan

E Memfasilitasi kebutuuhan eliminasi

1. Memasang dower cateter

2. Memasang condom cateter

F Memfasilitasi kebutuhan cairan dan elektrolit

1 Memasang infuse
G Melakukan komunikasi interfersonal dalam tindakan keperawatan

1 Melakukan pendidikan kesehatan

F Melakukan kolaborasi

1. Memasang EKG

2. Tata laksana konsul pasien ke dokter jaga

3. Mendampingi visite dokter

4. Mengganti botol WSD

5. Penanganan pasien dengan hypoglikemi

6. dokumentasi

7. Membuat laporan dinas

8. Mampu membimbing praPK

1.2 PERAWATAN KLINIK II : Termasuk kewenangan klinis kategori I

Intervensi keperwatn untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Anak yang kompleks namun tidak mengancam
nyawa.
 DISETUJUI
No KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS

Melakukan intervensi spesifikasi keperawatan

A
secara mandiri pra PK, PK I

B Tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

1 Mampu mengidentifikasi pemasangan

NGT
2 Memasang NGT

3 Memberikan makanan via NGT

C Memfasilitasi kebutuhan inegritas kulit

1 Perawatan luka post op

2 Perawatan luka dekubitus

3 Perawatan luka pada pasien WSD

4 Perawatan balutan luka luas

D Tindakan kolaborasi

1 Mendampingi visite dokter

2 Melakukan tatalaksana konsul

3 Penatalaksanaan manajemen nyeri

4 Terampil identifikasi tanda- tanda
hipovolemik, cardiogenik, hemoragic dan
neurologi
5 Melaksanakan BHD

6 Melakukan perawatan teknik isolasi

7 Membimbing PK I

1.3 PERAWATAN KLINIK III : Termasuk Kewenangan klinis kategori I dan II

Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus anak yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.

DISETUJUI
DI MINTA M DS KET
No. Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri dan kolaborasi PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift,
2
Jaw Trust)
 3 Melakukan Konseling pada Pasien
4 Memberikan Motivasi Spiritual
5 Melakukan Perawatan WSD
6 Perawatan kangaroo mother care
7 Memberikan Therapi Obat Narkotika
8 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non
9
diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
10
Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat
11
Rumah Sakit

1.4 PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
1
Mandiri dan kolaborasi PK I , PK II dan PK III

Memantau selama proses dan sesudah tindakan

2
transfuse tukar

Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP

3
dan ventilator

4 Melakukan Edukasi

5 Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator

6 Melaporkan hasil pemeriksaan Down score

5. KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

1.1 PERAWAT KLINIK I ( PK I ) GAWAT DARURAT
Intervensi perawatan untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat
ditangani oleh Perawat PK I dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan,
namun sudah cukup pengalaman.
DISETUJUI
DI MINTA M DS KET
No. Asuhan Keperawatan
A Melakukan Pengkajian
1 Membantu PK II mengumpulkan data
dasar pengkajian keperawatan
B Melakukan Analisis Data
1. Membantu PK II melakukan analisis data
dasar keperawatan
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1 Membantu PK II menyusun rencana
asuhan keperawatan
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Membantu PK II melakukan triase
2. Mengganti alat tenun dengan atau tanpa
pasien di atasnya
3. Melakukan pencegahan resiko infeksi
4. Menyiapkan alat instrumen dan peralatan
intubasi
5. Menyiapkan troly emergency
6. Melakukan tindakan pencegahan pasien
jatuh
7. Memfasilitasi pasien makan/minum per
oral
8. Membantu pasien untuk ambulansi
9. Melakukan pemberian oksigenisasi dengan
nasal kanule, simple mask, rebreathing
mask
10. Memberikan bantuan pernafasan dengan
Bag Valve Mask
11. Mengganti botol WSD
12. Melakukan bebat mata
13. Melakukan bebat mata
14. Melakukan pemberian nutrisi eternal
15. Melakukan BHD
16. Memasang bidai pada tungkai
17. Melakukan perawatan luka dangkal
18. Melakukan transfer pasien pada kondisi
stabil level 0 dan I
19. Melakukan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal
20. Melakukan perawatan luka emergency dan
luka kronis
21. Menghitung balance cairan
22. Melatih batuk efektif
23. Melakukan huknah tinggi/rendah
24. Membantu pasien menggunakan pakaian
yang mendukung kenyamanan pasien
25. Memfasilitasi pasien eliminasi
26. Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat pasien
27. Melakukan personal hygiene
(memandikan pasien, vulva hygiene,
menyikat gigi/membersihkan mulut,
mencuci rambut, menggunting kuku)
28. Memberikan kompres hangat/dingin
29. Melakukan massage pada area tubuh yang
tertekan
 30. Melakukan persiapan pemeriksaan
diagnostik
31. Melakukan tindakan keperawatan pre dan
post operasi
32. Mengganti alat tenun tanpa/dengan pasien
di atasnya
33. Menimbang BB, TB, Lila
34. Mengatur posisi tubuh pasien (posisi
fowler, sym, trendelenburg, dorsal
recumbent, litotomie)
35. Melakukan log roll
36. Melakukan restrain fisik (non
farmakologik)
37. Mengukur tanda-tanda vital
38. Melakukan monitoring hemodinamik non
invasif
39. Memasang condom katheter
40. Memasang buli-buli panas
41. Melakukan manajemen nyeri ringan dan
sedang
42. Mendokumentasikan tanda-tanda vital
pada form kurve harian
43. Memfasilitasi pasien mobilisasi dari
tempat tidur ke brankard/kursi roda dan
sebaliknya
44. Menyiapkan pasien pulang
45. Memasang OPA/NPA
46. Melakukan section oropharing
47. Memberikan cairan per parentera
48. Melakukan sadapan EKG 12 lead
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Memasang infus pada dewasa tanpa
penyulit
2. Melakukan Aff infus
3. Menyiapkan pemasangan tube feeding
4. Melakukan Aff NGT
5. Memberikan obat oral, sublingual
6. Memberikan obat secara IM, IV, IC, SC
7. Memberikan obat tetes mata, hidung
8. Memberika obat suppositoria
9. Memberikan obat melalui kulit/topikal
10.Melakukan nebulizer
11. Melakukan irigasi mata
12. Mengambil sampel laboratorium (darah
rutin, GDS, Urine, Faeces, sputum)
13. Asistensi dalam hecting luka
14. Melakukan persiapan operasi kecil dan
sedang
15. Memasang infus pump/syring pump
16. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
penunjang
F Melakukan evaluasi
 1. Melaporkan kondisi pasien pada PK II
2. Mengkaji respon pasien terhadap
terapi/pengobatan
3. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi
4. Mengevaluasi asuhan keperawatan
bersama PK II

1.2 PERAWAT KLINIK II ( PK II ) GAWAT DARUTAT :Termasuk kewenangan

klinis kategori I
Intervensi keperwatn untuk mengatasi diagnose keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus Anak yang kompleks namun tidak mengancam nyawa
DISETUJUI
DI MINTA M DS KET
No. Asuhan Keperawatan
A Melakukan Pengkajian
1. Melakukan pengkajian pola fungsional
keperawatan dan pemeriksaan fisik
2. Melakukan pengkajian persistem tubuh
B Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisis data hasil pengkajian
2. Menentukan masalah/diagnosa
keperawatan pasien
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ada
2. Membuat perencanaan kebutuhan
pelayanan keparawatan saat bertugas
(sarana prasarana, SDM
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Melakukan tindakan keperawatan mandiri
PK I
2. Melakukan initial assesment
3. Melakukan triaseMelaksanakan tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada
pasien dan petugas
4. Melakukan pengelolaan pasien dengan
penyakit menular
5. Melakukan pengelolaan pasien dengan
syok
6. Melakukan manajemen nyeri non
farmakologik
7. Melakukan intervensi pencegahan pasien
jatuh
8. Melakukan perawatan luka/ulkus, luka
bakar sedang dan besar
9. Melakukan stabilisasi tulang veterbra
dengan memasang collar neck, head
imobilizer, long spine board
10. Melakukan stabilisasi fraktur dengan
memasang bidai, arm sling, ransel
verband, gurita
11. Melakukan manajemen jalan nafas tanpa
alat
 12. Melakukan manajemen jalan nafas dengan
alat (OPA, NPA, section oropharing)
13. Memberikan oksigenasi dengan nasal
kanule, simple mask, re/nonrebreathing
mas
14. Memberikan bantuan pernafasan dengan
Bag Valve Mask
15. Melakukan perawatan pasien dengan
ventilasi mekanik
16. Monitoring pasien/perawatan WSD
17. Melakukan observasi dan monitoring
hemodinamik
18. Melakukan sadapan EKG 12 lead, psterior
dan dextra
19. Melakukan tindakan manajemen
muntah/mual
20. Melakukan BHD dan BHL
21. Melakukan tindakan wound care
22. Melakukan transfer pada pasien level II
23. Memberikan edukasi dan informasi kepada
pasien dan keluarga
24. Memantau status neurologis
25. Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
26. Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal dan memberikan dukungan
pada keluarga dalam proses kehilangan,
berduka, dan kematian
27. Mengukur saturasi oksigen
28. Melakukan clapping fibrasi
29. Melatih pasien untuk makan sendiri
30. Memonitor kebutuhan caira
31. Mengobservasi dan monitoring resiko
perdaraha
32. Melatih pasien ambulans
33. Memfasilitasi kebutuhan spiritual pasien
34. Melakukan serah terima pasien
35. Melakukan pengelolaan pasien dengan
penyakit terminal
36. Menyiapkan pasien pulang dan melakukan
charge planning
37. Mengobservasi dan menilai tanda-tanda
pasien syok dan melaporkan ke PK III atau
dokter
38. Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
39. Melakukan perawatan pada pasien yang
terpasang drainase
40. Melakukan komunikasi dan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Melakukan intervesi spesifik keperawatan
secara kolaborasi PK I
2. Memasang infus dengan atau tanpa
penyulit
 3. Manajemen cairan dan elektrolit
4. Melakukan resusitasi cairan
5. Memasang tube feeding tanpa penyulit
6. Menyiapkan pasien untuk pleura punctie,
lumbal puncti
7. Menyiapkan pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
8. Asistensi tindakan pemasangan WSD,
lumbal punctie
9. Memasang katheter tanpa penyulit
10. Memberikan obat secara IM, IC, IV, dan
SC
11. Memberikan obat menggunakan
infuse/syringe pump
12. Melakukan spoeling WSD
13. Melakukan spoeling katheter
14. Melakukan irigasi kandung kemih
15. Melakukan irigasi lambung
16. Mengambil sample laboratorium
(hematologi rutin, urine, kimia darah,
analisa gas darah)
17. Memfasilitasi pasien untuk permintaan
darah
18. Memberikan dan memonitor pemberian
transfusi darah dan komponen darah (FFP,
Albumin)
19. Melakukan suction tracheal
20. Menyiapkan pasien untuk operasi besar
dan khusus
21. Merawat pasien dengan colostomi (stoma)
22. Melakukan hecting luka permukaan
23. Aff alat invasif (drain)
24. Memberikan terapi obat sedatif
25. Asistensi tindakan defibrilasi
26. Asistensi tindakan pemasangan CVP
27. Melakukan pemberian obat trombolitik
F Melakukan evaluasi
1. Melaporkan segala perubahan dan kondisi
pasien kepada PK III atau dokter
2. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi
3. Mengevaluasi pemahaman pasien terhadap
asuhan keperawatan
4. Merevisi rencana asuhan keperawatan
5. Mengkaji respon pasien terhadap
terapi/pengobatan

1.3 PERAWAT KLINIK III ( PK III ) GAWAT DARURAT: Termasuk

Kewenangan klinis kategori I dan II
Intervensi keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan atau masalah
keperawatan pada kasus anak yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.

No. Asuhan Keperawatan DISETUJUI

 DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajia
1. Melakukan review pengkajian data yang
ada dan melengkapi data yang diperlukan
B Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisis data keperawatan
2. Merumuskan masalah/diagnosa
keperawatan khusus dan kompleks
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan
kompleks
2. Menentukan intervensi mandiri dan
kolaboratif khusus dan kompleks
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Melakukan intervensi keperawatan
mandiri PK II
2. Melakukan intervensi keperawatan pada
kegawatdaruratan medis pada kondisi sakit
kepala, kejang dan encepalopati
3. Melakukan pengukuran tekanan intra
kranial
4. Melakukan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan medis pada mata,
telingan, hidung, dan tenggorokan
5. Melakukan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan kardiovaskuler
6. Melakukan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan medis pada
genitourinariy
7. Melakukan asuhan kewatdaruratan medis
pada kondisi alergi dan imun
8. Melakukan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan medis pada abdominal
dan gastrointestinal
9. Melakukan monitoring gangguan irama
jantung
10. Melakukan konseling pada pasien
11. Melakukan monitoring efek samping
pengobatan
12. Memberikan dukungan spiritual dan
psikologis
13. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
brankard, kursi roda dan sebaliknya dalam
kondisi tidak stabil (kompleks)
14. Melakukan transfer pasien pada level II
dan III
15. Memberikan edukasi dan informasi pada
pasien dan keluarga
16. Melakukan konseling pada pasien dan
keluarga
17. Memberikan motivasi spirituaL
18. Melakukan interpretasi EKG dasar, lethal
dan aritmia
E Melakukan intervensikolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Melakukan intervensi kolaboratif PK II
2. Memasang infus dengan penyulit
 3. Memasang katheter dangan penyulit
4. Memasang NGT dengan penyulit
5. Memberikan obat-obatan anti aritmia dan
inotropik
6. Melakukan tindakan defibrilasi (DC Syok)
pada pasien henti jantung (VT tanpa nadi,
VF)
7. Asistensi cardioversi
8. Asistensi vena sectie
9. Melakukan intubasi pada pasien apnoe
10. Melakukan pengukuran JVP
11. Melakukan observasi dan monitoring
pemeberian obat high alert
12. Melakukan setting ventilator
13. Melakukan pengelolaan pasien terpasang
ventilasi mekanik
14. Melakukan pengelolaan pasien dengan
terapi trombolitik
F Melakukan Evaluasi
1. Melaporkan segala perubahan dan kondisi
pasien pada PK IV
2. Mengkaji respon pasien terhadap
terapi/pengobatan
3. Mengkaji respon pasien terhadap tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi
4. Mengevaluasi asuhan keperawatan
bersama PK IV

1.4 PERAWAT KLINIK IV ( PK IV ) GAWAT DARURAT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajian
1. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
pada kondisi khusus dan kompleks
2. Melakukan review data pengkajian
lanjutan yang ada dan melengkapi data
yang diperlukan
B Melakukan Analisis Data
1. Menerima konsultasi analisis data lanjutan
pada kondisi khusus dan kompleks
2. Menerima konsultasi perumusan
masalah/diagnosa keperawatan pasien
pada kondisi khusus/kompleks
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1. Menerima konsultasi rencana asuhan
keperawatan pada pasien dengan kondisi
khusus dan kompleks
2. Menerima konsultasi dalam menentukan
intervensi mandiri dan kolaboratif khusus
dan kompleks
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
 1. Melakukan intervensi keperawatan
mandiri PK III
2. Melakukan intervensi keperawatan gawat
darurat dan intensif lanjut secara mandiri
3. Melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat disaster
4. Melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat pedriatrik
5. Melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat kardiovaskuler
6. Melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat maternitas
7. Melakukan asuhan keperawatan gawat
darurat psikiatri
8. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
sebagai bukti tanggung jawab dan
tanggung gugat atas praktik
9. Melakukan edukasi pada pasien dan
keluarga dengan kondisi khusus dan
kompleks
10. Melakukan konseling pasien dengan
kondisi khusus/kompleks
11. Melakukan tindakan perawatan paliatin
12. Melakukan tindakan perawatan
komplementer
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order
1. Melakukan intervensi spesifik
keperawatan secara kolaborasi PK III
2. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya
6 Melakukan Evaluasi
1. Menerima konsultasi evaluasi asuhan
keperawatan khusus dan kompleks
2. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
khusus dan kompleks

1.5 PERAWAT KLINIK V ( PK V ) GAWAT DARURAT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
1 Melakukan Pengkajian
1. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
sub spesialistik
2. Melakukan review data pengkajian
lanjutan yang ada dan melengkapi data
yang diperlukan
2 Melakukan Analisis Data
1. Menerima konsultasi analisis data lanjutan
sub spesialistik
2. Menerima konsultasi perumusan
masalah/diagnosa keperawatan spesialistik
3 Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1. Menerima konsultasi rencana asuhan
keperawatan spesialistik
 2. Menerima konsultasi dalam menentukan
intervensi mandiri dan kolaborasi
spesialistik
4 Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Memberikan asuhan keperawatan khusus
atau sub spesialisasi dalam lingkup gawat
darurat dan intensif
2. Melakukan tindakan keperawatan khusus
dan sub spesialisasi
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
sebagai bukti tanggung jawab dan
tanggung jawab praktik
4. Melakukan bimbingan bagi PK IV
5. Melakukan konseling kepada pasien
6. Membimbing peserta didik keperawatan
7. Melakukan pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga
8. Berperan sebagai konsultan dalam
lingkungan bidangnya
9. Berperan sebagai peneliti
5 Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order
1. Melakukan intervensi kolaboratif sub
spesialistik
2. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
6 Melakukan evaluasi
1. Menerima konsultasi evaluasi asuhan
keperawatan sub spesialistik
2. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
spesialistik

6. KEPERAWATAN KAMAR OPERASI

1.1 PERAWAT KLINIK II (PK II) KAMAR OPERASI

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajian
1 Melakukan pengkajian pasien yang akan
menjalani operasi, selama operasi dan
setelah operasi
B Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisa data hasil pengkajian
2. Menentukan masalah/diagnosa
keperawatan pasien
C Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Menerima pasien pre operasi
2. Membuat resume keparawatan
3. Melakukan reduksi ansietas pada pasien
4. Menghitung balance cairan
5. Melakukan pemantauan hemodinamik
selama dan setelah operasi
6. Menilai status cairan
7. Melakukan teknik penyetrilan cairan
8. Memakai topi dan masker operasi
 9. Pemakaian APD
10.Melakukan cuci tangan bedah
11.Memakai sarung tangan operasi
12.Memakai jas operasi
13.Memahami lokasi operasi
14.Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien
operasi
15. Memberi penyuluhan sebelum operasi
16. Memberi bimbingan rohani pasien
17. Menerima pasien pre operasi
18. Persiapan obat alkes operasi
19. Melakukan verifikasi pasien operasi
20. Menyiapkan meja operasi
21. Menyiapkan set linen operasi
22. Mampu menjadi sirkuler
23. Melakukan penghitungan kasa sebelum
dan sesudah operasi
24. Melakukan penghitungan instrumen
sebelum dan sesudah operasi prosedur
drapping
25. Melakukan prosedur time out
26. Monitoring pasien selama pembedahan
27. Mendokumentasikan askep pasien kamar
operasi
28. Penanganan pasien meninggal di meja
operasi
29. Menyerahkan pasien post op dengan
petugas rawat inap
30. Melakukan serah terima pasien di ruang
ICU
31. Observasi pasien pasca anastesi dan
pembedahan di RR
32. Melakukan pengelolaan specimen
33. Melakukan serah terima specimen dengan
petugas laboratorium/keluarga
34. Melakukan pembersihan kamar operasi
35. Melakukan pengelolaan instrumen setelah
operasi
36. Melakukan sterilisasi kaca
37. Pemeliharaan alat kesehatan dan alat
medik di kamar operasi
38. Penyusunan set instrumen dan memberi
label
39. Melakukan sterilisasi linen
40. Melakukan penanganan alat steril
41. Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan
alat medis
42. Pemeliharaan alat kesehatan dan alat
medik di kamar operasi
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Memberikan oksigen dengan sungkup
rebreathing
 2. Memberikan oksigen dengan sungkup non
rebreathin
3. Memberikan oksigen dengan masker
venturi
4. Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
5. Menyiapkan pasien operasi besar
6. Menyiapkan pasien operasi khusus
7. Asistensi operasi kecil
8. Om Loop operasi sedang, besar
9. Menyiapkan pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
10. Memasang dower catheter
11. Memasang slang lambung/NGT
12. Memasang infuse
13. Memasang infuse
14. Memasang syringe pump
15. Operasional alat diathermi, ligasure,
torniquet orthopedi
16. Memberi transfusi darah
17. Melakukan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nosokomial
18. Pengelolaan pasien dengan penyakit
menular
19. Melakukan penggantian prosedur invasive
20. Menjadi instrumentator pada saat operasi
21. Memberikan terapi obat sedatian
Melakukan evaluasi
F 1 Melakukan evaluasi keperawatan selama
dan pasca operasi

1.2 PERAWAT KLINIK III (PK III) KAMAR OPERASI

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajian
1. Melakukan pengkajian pasien yang akan
menjalani operasi, selama operasi dan
setelah operasi secara spesifik
2. Menerima konsultasi pengkajian dari PK
II
B Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisis data hasil pengkajian
keperawatan
2. Menentukan masalah/diagnosa
keperawatan pasien
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1 Menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan yang
ada
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Melakukan intervensi spesifik
keperawatan secara mandiri PK I dan PK
II
2. Melakukan penilaian persistem tubuh
sebelum pasien dioperasi
3. Melakukan konseling pada pasien
 4. Memberikan motivasi spiritual
5. Memimpin time out
6. Memastikan sisi operasi/lokasi operasi
yang tepat
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Melakukan intervensi kolaboratif PK II
2. Asistensi operasi sedang
3. Asistensi operasi besar
4. Asistensi operasi khusus
5. Mengoperasikan peralatan medis khusus
6. Membimbing PK II
7. Menerima konsultasi dari PK II
6 Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi

1.3 PERAWAT KLINIK IV (PK VI) KAMAR OPERASI

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajian
1. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
pada kondisi khusus dan kompleks
B Melakukan Analisis Data
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1 Menerima konsultasi rencana asuhan
keperawatan khusus dan kompleks
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Melakukan intervensi keperawatan
mandiri PK III
2 Mengelola asuhan keperawatan
perioperatif pada semua sistem tubuh
3 Menerima konsultasi intervensi mandiri
pada asuhan keperawatan perioperatif
pada semua
4 Melakukan bimbingan pada PK III
5 Melakukan konseling pra dan pasca
operasi
6 Melakukan penelitian
7 Melakukan edukasi pada pasien dan
keluarga dengan kondisi khusus dan
subspesialistik
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Melakukan intervensi spesifik secara
kolaboratif PK III
2. Menjadi asistensi operasi khusus atau
kompleks
3. Mengoperasikan peralatan operasi khusus

1.4 PERAWAT KLINIK V (PK V) KAMAR OPERASI

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Pengkajian
1. Menerima konsultasi pengkajian lanjutan
sub spesialistik
2. Melakukan review data pengkajian
lanjutan yang adadan melengkapi data
 yang diperlukan
B Melakukan Analisis Data
1. Menerima konsultasi analisis data lanjutan
sub spesialistik
2. Merumuskan asuhan keperawatan sub
spesialistik
C Menyusuan rencana asuhan keperawatan
1. Menerima konsultasi dalam menentukan
intervensi mandiri dan kolaboratif sub
spesialistik
2. Menyusun rencana asuhan keperawatan
sub spesialistik
D Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Melakukan intervensi keperawatan
mandiri pada PK IV
2. Melakukan intervensi mandiri sub
spesialistik
3. Melakukan bimbingan pada perawat PK
IV
4. Menerima konseling pada pasien dan
keluarga
5. Berperan sebagai konsultan dibidangnya
6. Berperan sebagai peneliti
E Melakukan intervensi kolaboratif (atas advis/ standing order)
1. Melakukan intervensi kolaboratif PK IV
2. Asistensi operasi sub spesialistik
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
F Melakukan evaluasi
1. Menerima konsultasi evaluasi asuhan
keperawatan sub spesialistik
2. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
spesialistik

7. KEPERAWATAN HIGH CARE UNIT

1.1 Perawat Klinik II (PK II) HCU
DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
A Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisa data hasil pengkajian
2. Menentukan masalah/diagnosa
keperawatan pasien
Melakukan intervensi spesifik keparawatan secara
B
mandiri PK I
Menyusun rencana asuhan keperawatan
C
berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift,
D
Jaw Trust )
E Melakukan Intervensi Keperawatan Mandiri
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
2. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
3. Memberikan obat secara aman
4. Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
5. Melakukan perawatan luka
 6. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselematan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien
7. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
eliminasi urine, eliminasi fekal
8. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
9. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
10. Memepersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik dan penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
 Mengambil sampel darah
 Mengambil sampel urine
 Mengambil sampel pus
 Melakukan EKG 20 lead
 Menyiapkan pasien
F Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
1. Menejemen syok hipovolemik
2. Menejemen elektrolit
3. Menejemen asam basa
G Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigenasi
1. Memberikan oksigen dengan masker
sederhana
2. Memberikan masker dengan non
rebreathing
3. Memberikan oksigen dengan masker
breathing
4. Melakukan clapping vibrasi
5. Menejemen asam basa
6. Menejemen jalan nafas
H Kolaborasi memberikan Therapi Obat Narkotika
I Melakukan serah terima pasien antar unit

1.2 PERAWAT KLINIK III (PK III) HCU

DISETUJUI
DI MINTA M DS KET
No. Asuhan Keperawatan
A Melakukan Analisis Data
1. Melakukan analisa data hasil pengkajian
2. Menentukan masalah/diagnosa keperawatan
pasien
Melakukan intervensi spesifik keparawatan secara
B
mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift,
C
Jaw Trust )
D Melakukan Penilaian Status Neurologis
E Menyiapkan Alat Vena Sectie
F Melakukan Konseling pada Pasien
G Memberikan Motivasi Spiritual

H Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT

dan tracheostomy

I
Melakukan perawatan balon trachel tube
Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive
J ( tekanan vena sentral, takanan arteri sistemik dan
tekanan pulmonal
 K
Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube

L Melakukan kolaborasi koordinasi dengan penunjang

non diagnostic

1.3 PERAWAT KLINIK IV (PK IV) HCU

DISETUJUI
DI MINTA M DS KET
No. Asuhan Keperawatan
Melakukan intervensi spesifik keparawatan secara
A
mandiri PK I , PK II dan PK III

B Mengelola pasien dengan ventilasi mekanis non

intensiv
Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi
C mekanis intensiv pengelolaan pasien dengan
resusitasi otak
Kolaborasi Managemen ventilasi mekanis meliputi
D
modus dan penyapihan
E Kolaborasi Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
Kolaborasi Melakukan pemberian obat induksi
F
anatesi
G Melakukan pemantauan kapnografi
8 Melakukan pemantauan pacu jantung
9 Memberikan penkes
10 Memberikan pelatihan kolaborasi dengan diklat

1.4 PERAWAT KLINIK V (PK V) HCU

DISETUJUI
No. Asuhan Keperawatan DI MINTA M DS KET
Melakukan intervensi spesifik keparawatan secara
1 mandiri dan kolaborasi PK I , PK II, PK III dan PK
IV
2 Melakukan scor analisis sistem prognossis pasien
3 Penkes lanjutan
4 Memberikan pelatihan kolaborasi dengan diklat
 BAB IV

DOKUMENTASI

Semua bukti tercatat dan disimpan dalam file masing- masing tenaga paramedis.
 RSU AVISENA PENGENDALI
PENETAPAN SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS PREAWAT DAN BIDAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
II/SPO/PRW/TK/RSUA/XI/2018 0 1/2
Jl. Melong No. 170

Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
22 November 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Antiono Hajji Ishak
Kewenangan klinik (clinical privilege) adalah kewenangan dari
PENGERTIAN
anggota staf fungsional perawat melaksanakan pelayanan
keperawatan sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
Tanpa kewenangan klinis maka seorang perawat tidak dapat
melaksanakan keprofesiannya di rumah sakit.
Kewenangan klinis yang diberikan oleh komite keperawatan
berdasarkan pertimbangan antara lain :
 Clinical appraisal (tinjauan/ telaah hasil proses kredensial)
 Clinical appointment (surat penugasan direktur)
 Surat Izin Kerja (SIK) dinas kesehatan
 Standar profesi dari organisasi profesi
 Sertifikat kompetensi dari Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
(MTKP)
Sebagai pedoman pemberian kewenangan klinik (clinical privilege)
TUJUAN
dalam rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi.
KEBIJAKAN
1. Staf keperawatan mengajukan permohonan kewenangan klinis
PROSEDUR
kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite Keperawatan
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan
pendukung.
2. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh pemohon dilakukan kajian oleh subkomite
kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-hoc dengan
melibatkan mitra Kelompok Perawat Klinik(KPK) dari disiplin
 yang

PENETAPAN SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN

RSU AVISENA KEWENANGAN KLINIS PREAWAT DAN BIDAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
0 2
II/SPO/PRW/TK/RSUA/XI/2018

Jl. Melong no. 170

Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
22 Novaember 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Antiono Hajji Ishak
sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta .
PROSEDUR
3. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota
panel atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi,
adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi
yang bersangkutan.
4. Berkas permohonan staf keperawatan yang telah lengkap
disampaikan oleh direktur rumah sakit kepada komite
keperawata

1. Direktur rumah sakit

Unit Terkait 2. Bagian kepegawaian