PEDOMAN

KERJA SUB-KOMITE MUTU

KEPERAWATAN
 PEDOMAN
SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN

DISUSUN
KOMITE KEPERAWATAN
(SUB KOMITE MUTU KEPERAWATAN)

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT KONAWE
TAHUN 2023
 BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Rumah sakit selainsebagai sarana pelayanan kesehatan masyarakat, juga

memiliki fungsi sebagai media penyelenggara pendidikan dan pelatihan sumber

daya manusia, melalui mekanismepenelitian, pengembangan dan penapisan

teknologi bidang kesehatan.Penyelenggaraan pelayanan keperawatan dan

kebidanan di Rumah Sakit ditentukan oleh tiga komponen utama yaitu: jenis

pelayanan keperawatan dan kebidanan yang diberikan, sumber daya manusia

tenaga keperawatan sebagai pemberian pelayanan dan manajemen sebagai tata

kelola pemberian pelayanan.

Diperlukan tenaga keperawatan yang kompeten, mampu berpikir kritis, selalu

berkembang serta memilki etika profesi sehingga pelayanan keperawatan dan

kebidanan dapat diberikan dengan baik, berkualitas dan aman bagi pasien dan

keluarga.

Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi tenaga keperawatan dapat

terjadi dan terus berkembang, maka diperlukan suatu mekanisme dan sistem

pengorganisasian yang terencana dan terarah yang diatur oleh suatu wadah

keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata norma profesi sehingga dapat

menjamin bahwa sistem pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan dan

kebidanan yang diterima oleh pasien, diberikan oleh tenaga keperawatan dari

berbagai jenjang kemampuan atau kompetensi dengan benar (scientific) dan baik

(ethical) serta dituntun oleh etika profesi keperawatan dan kebidanan. Mekanisme

dan sistem pengorganisasian tersebut adalah Komite Keperawatan.

 Komite keperawatan merupakan wadah non structural yang memilikki fungsi

utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan

dan kebidanan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan

pemeliharaan etika dan disiplin profesi.

Untuk menyamakan pandangan dan persepsi terkait tugas dan fungsi

subkomite mutu keperawatan, pedoman penyelenggaraan Subkomite Mutu

Keperawatan BLUD Rs Konawe kemudian disusun, sehingga dapat

diimplementasikan dan memberikan berkontribusi dalam peningkatan kinerja

pengelolaan klinik bagi tenaga keperawatan yang akhirnya dapat menjamin pasien

dan masyarakat menerima pelayanan berkualitas dan aman.

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum

Pedoman ini bertujuan sebagai referensi bagi subkomite mutu keperawatan

dalam pelenggaraan program/kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu

pelayanan dan profesionalisme perawat dan bidan di BLUD Rs Konawe.

2. Tujuan Khusus

a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf

keperawatan yang bermutu, kompeten, etis, dan professional.

b. Memberikan asas keadilan bagi staf keperawatan/kebidanan untuk

memperoleh kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence)

dan kewenangan klinis (clinical privilege).

c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps).

d. Memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf

perawat/bidan melaluiupaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang

 berkesinambungan (on-goingprofessional practice evaluation), maupun

evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional practiceevaluation).

C. Tugas Pokok

Subkomite mutu keperawatan memiliki tugas pokok sebagai berikut:

1. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik

2. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan

tenaga keperawatan

3. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

4. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

D. Keanggotaan

Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas 1 (satu) atau lebih orang staf

keperawatan yang memiliki surat penugasan klinis (clinicalappointment) di rumah

sakit tersebut. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri

dari ketua subkomite mutu yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada

ketua komite keperawatan.

E. Landasan Hukum

1. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. UU RI No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan

3. KEPMENKES RI No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standart pelayanan

minimal rumah sakit

4. KEPMENKES RI No. 1457/MENKES/SK/XII/2003 tentang standart pelayanan

minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota

5. SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang

Standar asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit

 6. KEPMENKES RI No. 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang pedoman audis medis

dan keperawatan di rumah sakit

F. Struktur Komite Keperawatan

Direktur

Komite Bidang Bidang Bidang Bidang

Keperawatan

Subkomite Subkomite Subkomite

Kredensial Mutu Etik

Gambar. Struktur dan Kedudukan Komite Keperawatan

G. Visi, Misi, Falsafah dan Nilai (Value)

1. Visi

Mewujudkan budaya penerapan disiplin ilmu keperawatan dan kebidanan dalam

memberikan pelayanan kesehatan (Application Health Oriented Nursing) yang

professional dan bermutu.

2. Misi

a. Terciptanya dokumentasi keperawatan dan kebidanan yang sesuai standar

b. Terciptanya standarisasi tindakan keperawatan dan kebidanan

c. Terciptanya standar prosedur operasional (SPO) dan standar asuhan

keperawatan/kebidanan yang aplikatif

d. Terciptanya tenaga keperawatan dan kebidanan yang professional dan

kompeten dibidangnya
H. Pengoranisasian Komite Keperawatan

Kepengurusan komite keperawatan di BLUD Rs Konawe dibentuk melalui surat

keputusan Direktur Rumah Sakit No. 445/960/Tahun 2023 tentang pembentukan

susunan komite keperawatan BLUD RS Konawe sebagai berikut :

1. Ketua Komite Keperawatan;

2. Sekretaris Komite Keperawatan;

3. Subkomite Kredensial;

4. Subkomite Mutu Profesi;

5. Subkomite Etik dan Disiplin Profesi.

I. Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang dan Fungsi

1. Uraian Tugas Komite Mutu Keperawatan

Uraian tugas sub komite mutu profesi ialah sebagai berikut:

a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik

b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan

tenaga keperawatan

c. Melakukan audit asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu Keperawatan

Secara struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Keperawatan.

Tanggung jawab Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan adalah:

a. Memberikan masukan kepada direktur melalui ketua komite keperawatan

tentang hal-hal yang terkait dengan mutu pelayanan keperawatan

 b. Memberikan kesempatan bagi staf keperawatan untuk mengikuti continuing

professional development sebagai upaya dalam peningkatan dan pemeliharaan

mutu pelayanan keperawatan.

c. Memberikan laporan kerja rutin per triwulankepada direktur melalui ketua

komite keperawatan.

3. Wewenang Komite Mutu Keperawatan

Subkomite mutu profesi mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi

tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan serta merekomendasikan

perencanaan professional berkelanjutan tenaga keperawatan dan kebidanan.

4. Fungsi Komite Mutu Keperawatan

Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan di BLUD Rs Konawe mempunyai fungsi

menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan

mutu pelayanan yang mengarah pada tercapainya Visi dan Misi rumah sakit.

BAB II
Sarana Dan Prasarana Penunjang (Supporting System)

A. Fasilitas

Subkomite Mutu Profesi adalah sub komite yang dibentuk untuk

menyelenggarakan, mengkoordinasi, mengatur, mengawasi kegiatan peningkatan

mutu profesi keperawatan dan kebidanan di BLUD Rs Konawe.

Untuk hal tersebut diperlukan fasilitas :

1. Ruang kerja yang lengkap dan representatif

2. Jaringan Wi-Fi yang stabil

3. Komputer PC untuk menunjang pekerjaan

4. Telepon rungan untuk memudahkan koordinasi

5. Laporan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

 6. LCD / proyektor

B. Peralatan

Kegiatan dapat berjalan sesuai yang diharapkan apabila didukung oleh adanya

peralatan yang meliputi:

1. Panduan Indikator Mutu Pelayanan

2. Standar Pelayanan Operasional Komite Mutu Keperawatan

3. Program Kerja Komite Mutu Keperawatan

C. Tenaga

Dibutuhkan minimal 1 staf yang memenuhi persyaratan untuk menjadi

pengurus Subkomite Mutu Keperawatan.

D. Dana

Diperlukan anggaran pembiayaan untuk menunjang kegiatan operasional Sub

Komite Mutu Profesi. Rencana anggaran ini disusun dan diajukan pada setiap tahun

anggaran melalui Rencana Usulan Kegiatan Subkomite Mutu Profesi dan

dimasukkan dalam anggaran operasional rumah sakit.

Bab IV : Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Mengacu pada fungsi dan tugas pokok Subkomite Mutu Profesi, maka uraian

tugasnya adalah sebagai berikut:

1. Membuat rencana kerja/ program kerja

2. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan

3. Membuat panduan indikator mutu profesi

4. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan keperawatan

5. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan

6. Melakukan koordinasi dengan unit penunjang medis maupun non medis lainnya

7. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

 Bab V : Kebijakan dan Prosedur

A. Kebijakan

Dalam pelaksanaan kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan, ditetapkan

beberapa kebijakan yaitu:

1. Sub Komite Mutu Keperawatan mengadakan rapat rutin satu bulan sekali, dihadiri

oleh seluruh anggota sub komite dan dipimpin oleh Ketua Sub Komite untuk

membahas kegiatan anggota dan indikator klinis rumah sakit.

2. Setiap kegiatan dan rapat-rapat dibuatkan dokumen tertulis dan diarsip dengan

baik dan tertib.

3. Kegiatan audit medis dilaksanakan oleh tim audit medis.

4. Audit Medis meliputi meneliti kasus yang bermasalah, kasus kematian dan

meneliti dokumen rekam medis pasien.

B. Prosedur kerja

Prosedur kerja adalah acuan kerja bagi staf dalam melaksanakan tugasnya.

Beberapa prosedur kerja yang telah ditetapkan antara lain :

1. Petunjuk pelaksanaan audit medis

Audit keperawatan yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi

profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang terdiri

dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan

keperawatan /kebidanan di rumah sakit.Audit keperawatan dapat dilakukan

komite keperawatan dalam rangka menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi

yang terfokus (focusedprofessional practice evaluation) dalam rangka mencapai

4 (empat) peran penting, yaitu:

a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf keperawatan/kebidanan pemberi pelayanan di rumah sakit;

b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai

kompetensi yang dimiliki;

c. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan

pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan

d. Sebagai dasar bagi komite keperawatan dalam merekomendasikan

perubahan/modifikasirincian kewenangan klinis seorang staf perawat/bidan

Audit keperawatan dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi

berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara

perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara,

antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya

perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah ini:

Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit

keperawatandilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.

Tahap pertama dari audit keperawatan adalah pemilihan topik yang akan

dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa pemberian asuhan

keperawatan, Infeksinosocomial di rumah sakit (misalnya : pendokumentasian

askep),ataupun mengenai prosedur atau tindakan tertentu. Dalam pemilihan

topik agar memperhatikan jumlah kasus atau masalah yang ada di rumah

sakit dan adanya keinginan untuk melakukan upaya perbaikan.

b. Penetapan standar dan kriteria.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi yang

jelas,obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang

dipilih mengenai pengkajian hingga evaluasi asuhan keperawatan maka perlu

ditetapkan prosedur pengisian dan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Penetapan standar dan prosedur ini oleh mitrabestari (peer group) dan/atau

dengan ikatan profesi setempat. Dalam mengambil sampel bisa dengan

menggunakan metode pengambilan sampel daripasien yang sedang dalam

perawatan tiap unit diambil 20 -30 status pasien di lantai II,IIIdan Ruang

kebidanan 20 status pasien .

c. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit keperawatan mempelajari

rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur

yang telah ditetapkan taditelah dilaksanakan atau telah dicapai dalam

masalah atau kasus-kasus yang dipelajari.Data tentang kasus-kasus yang

tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan

untuk di analisis. Misalnya dari 30 kasus ada 10 kasus yang tidak memenuhi
 kriteria atau standar maka 10 kasus tersebut agar dipisahkan dan

dikumpulkan.

d. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit keperawatan menyerahkan

kasustersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-

kasus tersebut dianalisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya

dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. Hasilnya: bisa jadi

terdapat (misalnya) 15 kasus yangpenyimpangannya terhadap standar adalah

“acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya

(unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yangacceptable).Sisanya yang 5

kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai

“defisiensi”.Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat

mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah

sakit pendidikan.

e. Menerapkan perbaikan.

Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima kasus

yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari

“blamingculture”.Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya

perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan

pogram pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang

ada dan lain sebagainya.

f. Rencana Reaudit.

Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6

(enam) bulankemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk

mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik
 audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan

kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat

upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan

mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.

2. Petunjuk pelaksanaan pengembangan professional berkelanjutan

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus

dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf keperawatan dengan

pengaturan waktu yang disesuaikan.

b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain

meliputi kasus plebitis, kesalahan pemberian asuhan keperawatan, maupun

kasus langka.

c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar

hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin

profesi.

d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu

profesi.

e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf keperawatan

menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu

profesi yang melibatkan staf keperawatan rumah sakit sebagai narasumber

dan peserta aktif.

f. Setiap kelompok staf keperawatan wajib menentukan minimal satu kegiatan

ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.

g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian

rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan

penilaian dari keperawatan .

 h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat

diikuti oleh masing-masing staf keperawatan setiap tahun dan tidak

mengurangi hari cuti tahunannya.

i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf

perawat/bidan sebagai laporan kepada direktur.

3. Fasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Keperawatan yang

membutuhkan.

a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf keperawatan yang akan

mendampingi stafperawat/bidan yang sedang mengalami sanksi

disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.

b. Komite keperawatan berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk

memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses

pendampingan (proctoring) tersebut.

Bab IV : Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

Evaluasi dan pelaporan dilakukan tiap triwulan melalui laporan kerja kepada

ketua komite keperawatan yang kemudian diteruskan kepada direktur BLUD Rs

Konawe

Bab VII : Penutup

Demikian buku pedoman kerja komite keperawatan di BLUD RS Konawe,

semoga dapat digunakansebagai panduan dalam menyelenggarakan kegiatan

sukomite mutu keperawatan sehingga mutu dan profesionalitas tenaga keperawatan

dan kebidanan di rumah sakit terus terjaga dan berkembang sesuai dengan

perkembangan keilmuannya.