INSTRUMEN B

INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada yth

Sdra/i. Pasien rawat inap/Keluarganya.....................

RSUD L.........................................

Dengan hormat,

1. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan (kebidanan) di RS, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut,secara jujur dan benar,
pertanyaan terdiri dari data umum pelayanan keperawatan

Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan atas peran
serta anda,sebelum dan sesudahnya,kami ucapkan terima kasih

A. DATA UMUM
Petunjuk : beri tanda” √” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
 Pendidikan anda
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. PT
 Pekerjaan anda
1. PNS
2. ABRI
3. SWASTA
4. Ibu Rumah Tangga
5. Lain-lain
 Lama dirawat
1. 3-7 hari
2. > 7 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk:
- Beri tanda “√” pada kolom”ya” atau “tidak’ sesuai dengan jawaban anda
- Beri tanda “-“ jiwa anda tak dapat menjawabnya

NO DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah perawat / bidan selalu
memperkenalkan diri?
2. Apakah perawat / bidan melarang
anda/ pengunjung merokok di
ruangan?
3. Apakah perawat / bidan selalu
menanyakan bagaimana napsu
makan anda?
4. Apakah perawat / bidan pernah
menanyakan pantangan makanan
anda?
5. Apakah perawat / bidan menanyakan
/memperhatikan berapa jumlah
 makanan dan minuman yang anda
habiskan?
6. Apabila anda tidak mampu makan
sendiri apakah perawat / bidan
membantu menyuapinya?

7. Pada saat anda dipasang infus,

apakah perawat/ bidan selalu
memeriksa cairan / tetesannya dan
area sekitar pemasangan jarum
infus?
8. Apabila anda mengalami kesulitan
buang air besar apakah perawat /
bidan menganjurkan makan buah-
buahan,sayuran,minum yang
cukup,banyak bergerak
9. Pada saat perawat / bidan akan
melakukan tindakan yang privasi
apakah memasang sampiran dan
mempersilahkan pengunjung keluar
ruangan?
10. Apakah ruangan tidur anda selalu
dijaga kebersihannya dengan di sapu
dan dipel setiap hari?
11. Apakah kamar mandi / WC selalu
bersih,tidak licin,tidak berbau,cukup
terang?
12. Selama anda belum mampu mandi
sendiri apakah dimandikan oleh
perawat / bidan?
13. Apakah anda dibantu oleh perawat /
bidan jika tidak mampu menggosok
gigi,membersihkan mulut,atau
mengganti pakaian atau menyisir
rambut?
14. Apakah alat-alat tenun seperti
seprei,selimut dll,diganti setiap
kotor?
15. Apakah perawat / bidan pernah
memberikan penjelasan akibat dari :
kurang bergerak,berbaring terlalu
lama.
16. Pada saat anda masuk rumah sakit
apakah perawat / bidan memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang
tersedia dan cara penggunaannya
peraturan / tata tertib yang berlaku
di rumah sakit?
17. Selama anda dalam perawatan
apakah perawat / bidan memanggil
nama dengan benar?
18. Selama anda dalam perawatan
apakah perawat / bidan memeriksa
keadaan anda secara teratur pada
pagi,sore maupun malam hari
19. Selama anda dirawat apakah
perawat / bidan segera memberi
bantuan bila diperlukan?
20. Apakah perawat / bidan bersikap
sopan,ramah?
21. Apakah anda mengetahui perawat /
bidan yang bertanggung jawab setiap
kali pergantian dinas?

22. Apakah perawat / bidan selalu

memberikan penjelasan sebelum
melakukan tindakan perawatan dan
pengobatan?
23. Apakah perawat / bidan selalu
bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan
anda?
24. Dalam hal memberikan obat apakah
perawat / bidan membantu
menyiapkan obat?
25. Selama anda dirawat apakah
diberikan penjelasan tentang
perawatan / pengobatan /
pemeriksaan lanjutan setelah anda
diperbolehkan pulang?