INSTRUMEN EVALUASI PERSEPSI PASIEN

TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Saudara/i Pasien dan Keluarga Pasien
Rawat Inap
di RSIA Putra Dalima

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RSIA Putra Dalima, Kami mohon
partisipasi Anda secara suka rela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran. Anda tidak
perlu mencantumkan nama Anda untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas peran
serta Anda, sebelum dan sesudahnya Kami ucapkan terima kasih.

A. DATA UMUM
( Petunjuk : Beri tanda centang () pada kotak yang
disediakan sesuai dengan jawaban Anda )
1 Umur :
2 Jenis Kelamin :
3 Pendidikan Anda :
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT
4 Pekerjaan Anda :
a. PNS
b. ABRI
c. SWASTA
d. Lainnya
5 Lama dirawat :
a. 1 -3 Hari
b. 4-7 Hari
c. > 7 Hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN

Petunjuk :
 Beri tanda (  ) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan jawaban Anda
 Beri Tanda ( - ) jika Anda tidak dapat menjawabnya
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri?
2 Apakah perawat melarang Anda untuk merokok di
ruangan?
3 Apakah perawat selalu menanyakan tentang nafsu
makan Anda?
4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan
makanan Anda?
5 Apakah perawat menanyakan / memperhatikan
 berapa jumlah makanan dan minuman yang Anda
habiskan?
6 Bilamana Anda tidak mampu makan/minum sendiri,
apakah perawat membantu Anda?
7 Pada saat Anda dipasang infuse, apakah perawat
selalu memeriksa cairan/ tetesannya dan area
sekitar pemasangan jarum infuse?
8 Bila Anda kesulitan BAB, apakah perawat
menganjurkan makan buah-buahan, sayuran,
minum yang cukup dan banyak bergerak?
10 Apakah kamar tidur Anda dijaga kebersihannya
dengan di sapu dan dipel setiap hari?
11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih, tidak
licin, tidak berbau, dan cukup terang?
12 Selama Anda tidak mampu mandi sendiri, apakah
perawat membantu memandikan Anda?
13 Apakah Anda dibantu perawat jika Anda tidak
mampu : menggosok gigi, membersihkan mulut,
mengganti pakaian atau menyisir rambut?
14 Apakah Sprei dan selimut diganti setiap hari?
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan
akibat dari kurang bergerak, berbaring terlalu lama?
16 Apakah perawat menjelaskan tentang fasilitas yang
tersedia dan tata tertib di Rumah Sakit?
17 Selama Anda dirawat, apakah perawat memanggil
nama Anda dengan benar?
18 Selama Anda dalam perawatan, apakah perawat
mengawasi keadaan Anda secara teratur pada pagi,
sore, maupun malam hari?
19 Selama Anda dalam perawatan, apakah perawat
selalu membantu bilamana diperlukan?
20 Apakah perawat bersikap sopan dan ramah?
21 Apakah Anda mengetahui perawat yang
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas?
22 Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum
melakukan tindakan perawatan/pengobatan?
23 Apakah perawat selalu mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan Anda?
24 Dalam hal memberikan obat, apakah perawat
membantu menyiapkan/ meminumkan obat?
25 Selama Anda dirawat, apakah perawat memberikan
penjelasan tentang perawatan/ pengobatan/
pemeriksaan lanjutan setelah Anda diperbolehkan
pulang?
JUMLAH
C. KESAN DAN SARAN
Tuliskan kesan dan saran Anda tentang pelayanan keperawatan selama Anda dirawat, yang akan
digunakan untuk perbaikan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 HASIL OBSERVASI
KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN
RSIA PUTRA DALIMA
Tanggal :
n :
RUANGAN / % HASIL RATA-
NO KEGIATAN
RATA

1 Mengukur suhu
2 Menghitung nadi
3 Mengukur tekanan darah
4 Menyuap pasien
5 Mengganti balutan
6 Menolong BAB
7 Kom Langsung
8 Menyisir rambut
9 Kompres dingin
10 Mengganti alat tenun
11 Memberi obat oral
12 Memberi obat injeksi
13 Memberi O2
14 Memberi transfusi
15 Membantu istirahat
16 Penyuluhan langsung
17 Memberi infus
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RATA-RATA