INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN.

Kepada Yth,
Sdr/i.pasien rawat
inap/keluarganya
Di Ruang..................
RUMAH SAKIT PKT BONTANG
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS,kami
mohon partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan
berikut,secara jujur dan benar.Pertanyaan terdiri dari data umum,pelayanan
keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban
yang diberikan.
Atas peran serta anda,sebselum dan sesudahnya,kami ucapkan terima kasih.

A.DATA UMUM.
Petunjuk: beri tanda V pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban
anda.
1.Pendidikan anda:
a.S D
b.S L T P
c.S L T A
d.Perguruan Tinggi
2.Pekerjaan anda:
a.P N S
b.A B R I
c.SWASTA
d.Lain-lain
3.Lama dirawat:
a.3 7 hari

b.> 7 hari
B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN.
PETUNJUK: - Beri tanda v pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
anda.
-Beri tanda_ jika anda tak dapat menjawabnya.
No

DAFTAR PERTANYAAN

1.

Apakah perawat selalu memperkenalkan

diri.

2.
3.
4.

5.

6.

Apakah perawat melarang

anda/pengunjung merokok di ruangan.
Apakah perawat selalu menanyakan
bagaimana nafsu makan anda/keluarga
anda.
Apakah perawat pernah menanyakan
pantangan dalam hal makanan
anda/keluarga anda.
Apakah perawat
menanyakan/memperhatikan berapa
jumlah makanan dan minuman yang biasa
anda/keluarga anda habiskan.

7.
Apabila anda/keluarga anda tidak mampu
makan sendiri apakah perawat membantu
menyuapinya.
8.

9.

Pada saat anda/keluarga anda dipasang

infus,apakah perawat selalu memeriksa
cairan/tetesannya dan area sekitar
pemasangan jarum infus.

10
.

Apabila anda/keluarga anda mengalami

kesulitan BAB apakah perawat
menganjurkan makan buah dan
sayuran,minuman yang cukup,banyak
gerak.

11
.

Pada saat perawat membantu

anda/keluarga anda waktu BAB dan BAK,
apakah perawat memasang
sampiran/selimut,menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar

JAWA
BAN
YA

KETERANGAN
TIDAK

ruangan.
12
.

13
.

14
.

15
.

16
.

Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda

selalu dijaga kebersihannya dengan disapu
dan dipel setiap hari.
Apakah lantai kamar mandi/WC selalu :
bersih,tidak licin,tidak berbau,cukup terang.
Selama anda/keluarga anda belum mampu
mandi (dalam keadaan istirahat total)
apakah dimandikan oleh perawat.
Apakah anda/keluarga anda dibantu oleh
perawat jika tidak mampu : menggosok
gigi, membersihkan mulut atau mengganti
pakaian atau menyisir rambut.
Apakah alat alat tenun seperti
seprei,selimut dll diganti setiap kotor.
Apakah perawat pernah memberikan
penjelasan akibat dari : kurang bergerak ,
berbaring terlalu lama.

17
.

18
.

Pada saat anda/keluarga anda masuk

rumah sakit apakah perawat memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang tersedia
dan cara penggunaannya.
Selama anda/keluarga anda dalam
perawatan,apakah perawat : memanggil
nama dengan benar.

19
.

20
.
21
.

Selama anda/keluarga anda dalam

perawatan apakah perawat mengawasi
keadaan anda secara teratur pada pagi ,
sore maupun malam hari.
Selama anda/keluarga anda dalam
perawatan apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan.
Apakah perawat bersikap : sopan , ramah.

22
.

Apakah anda/keluarga anda mengetahui

perawat yang bertanggung jawab setiap

kali pergantian dinas.

23
.

24
.

25
.

Apakah perawat selalu memberi penjelasan

sebelum melakukan tindakan
perawatan/pengobatan.
Apakah perawat selalu bersedia
mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/keluarga anda.
Dalam hal memberikan obat apakah
perawat membantu
menyiapkan/meminumkan obat,
Selama anda/keluarga anda dirawat apakah
diberikan penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksanaan
lanjutan setelah anda/keluarga anda
diperbolehkan pulang.

JUMLAH

C. KESAN DAN PESAN

C. KESAN DAN PESAN

Tuliskan kesan dan saran tentang pelayanan keperawatan selama pasien

dirawat,yang akan digunakan untuk perbaikan.