Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan

Tindakan Keperawatan

Gangguan Proses Pikir: Waham

Praktikum Keperawatan Jiwa, Kelas A, Fakultas Ilmu Keperawatan 2017

A. LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Perubahan proses pikir: waham
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
a. Pengertian Waham
Waham Waham merupakan keyakinan yang keiru tentang isi
pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak
sesuai dengan kenyataan (PPNI, 2017). Keyakinan klien tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham
dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya
penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua
dan aniaya.
b. Penyebab:
1. Faktor biologis: kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis
(mis. Gangguan sistem limbik, gangguan ganglia basalis,
tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (mis. Isolasi sosial, hipersensitivitas)
3. Koping maladaptif
4. Stres berlebihan

c. Klasifikasi jenis-jenis waham:

Menurut Achir Yani Shamid (2000), perilaku waham meliputi:
1. Waham Kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 2. Waham Curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok berusaha
merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulang kali tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan.
3. Waham Agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
4. Waham Somatik
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang
penyakit, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
5. Waham Nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

III. A. POHON MASALAH

Risiko Mencederai Diri

Kerusakan Komunikasi Sendiri, Orang Lain,
Verbal Lingkungan

Gangguan Proses Pikir: Waham Defisit Perawatan

Diri

Harga Diri Rendah

B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1) Masalah keperawatan: Resiko mencederai diri, orang lain, dan
lingkungan
2) Perubahan proses pikir : waham
 3) Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
 Data yang perlu dikaji:
Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan
C. Perubahan proses pikir : waham
Tanda dan Gejala Minor
No Objektif Subjektif
1. Curiga dan waspada Merasa sulit
berlebihan berkonsentrasi
2. Bicara berlebihan Merasa khawatir
3. Menunjukkan sikap
menentang atau
permusuhan
4 Wajah tegang
5. Tidak mampu mengambil
keputusan
6. Flight of idea
7. Tidak mampu merawat
diri
8. Menarik diri

Tanda dan Gejala Mayor

No Objektif Subjektif
1. Menunjukkan perilaku Mengungkapkan isi
sesuai isi waham waham
2. Isi pikir tidak sesuai
realitas
3. Isi pembicaraan sulit
dimengerti

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan
dengan waham.
 Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri
rendah.

V. RENCANA KEPERAWATAN
I. Diagnosis 1: Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan
berubungan dengan waham
A. Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.
B. Tujuan khusus
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
perawat.
a. Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksinya
b. Tindakan:
 Membina hubungan saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik,
waktu, tempat).
 Meyakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan
klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
 Mengobservasi apakah wahamnya mengganggu
aktivitas harian dan perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
a. Rasional :
Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka
akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan
yang bermanfaat bagi klien daripada hanya memikirkannya
dan berfokus pada isi waham klien.
b. Tindakan:
 Memberi pujian pada penampilan dan kemampuan klien
yang realistis.
  Mendiskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki
pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
 Menanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian
menganjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan
dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada
klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
a. Rasional :
Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi
perawat dapat membuat perencanaa untuk memenuhinya dan
lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien
merasa nyaman dan aman
b. Tindakan:
 Mengobservasi kebutuhan klien sehari-hari.
 Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit,
cemas, marah).
 Menghubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
 Meningkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
 Mengatur situasi agar klien tidak mempunyai waktu
untuk menggunakan wahamnya.

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas.

a. Rasional :
 Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita
itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga
klien dapat menghilangkan waham yang ada
b. Tindakan:
 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri,
orang lain, tempat dan waktu).
 Mengikutsertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok :
orientasi realitas.
5. Klien dapat mengonsumsi obat dengan benar
a. Rasional :
Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan
mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek
dan efek samping obat
b. Tindakan:
 Mendiskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
 Membantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5
benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
 Menganjurkan klien membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
 Memberi reinforcement bila klien minum obat yang
benar.
6. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
a. Rasional:
Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan
mambentu proses penyembuhan klien
b. Tindakan:
 Mendiskusikan dengan keluarga melalui pertemuan
keluarga tentang : gejala waham, cara merawat klien,
lingkungan keluarga dan follow up obat.
 Memberi reinforcement atas keterlibatan keluarga
II. Diagnosis 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan
harga diri rendah
A. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan
meningkat harga dirinya.
B. Tujuan khusus :
1. Klien dan perawat dapat membina hubungan saling percaya
 Tindakan :
a. Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(waktu, tempat dan topik pembicaraan)
b. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
c. Menyediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Mengatakan kepada klien bahwa dirinya adalah
seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta
mampu menolong dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
 Tindakan :
a. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu
klien, utamakan memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.
 Tindakan :
 a. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
b. Mendiskusikan pula kemampuan yang dapat
dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
 Tindakan :
a. Merencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
b. Meningkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi
kondisi klien
c. Memberi contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan
kemampuan
 Tindakan :
a. Memberi kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
b. Memberi pujian atas keberhasilan klien
c. Mendiskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
 Tindakan :
a. Memberi pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien.
b. Membantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat.
c. Membantu keluarga menyiapkan lingkungan di
rumah.
d. Memberi reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga.

VI. Referensi
Hamid, A. Y. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.

Keliat, B. A., Akemat, Helena, N., Nurhaeni, H. (2011). Keperawatan kesehatan

jiwa komunitas: CMHN (Basic course). Jakarta: EGC.

Stuart, G. W. (2009). Principlpes and practice of psychiatric nursing. St. Louis:

Elsevier Mosby.
STRATEGI PELAKSANAAN

SP I Klien dengan Gangguan Proses Pikir: Waham

1.Orientasi

a) Salam

Pe : Selamat pagi, Mbak. Perkenalkan nama saya Mira, biasa

dipanggil Perawat Mira. Saya perawat yang akan merawat mba selama
di rumah sakit ini. Mbak namanya siapa?

b) Evaluasi

Pe :Bagaimana perasaan Mbak N hari ini? Apakah Mbak tidur

nyenyak tadi malam? Apakah Mbak sudah mandi? Apakah Mbak
sudah sarapan?

c) Validasi

Pe : Oh begitu Mbak. Baik, mengapa belum sarapan Mbak? Apakah

makanannya tidak enak? Kalau tidak sarapan, apakah Mbak tidak
lapar saat ini?

d) Kontrak

a. Topik

Pe : Baiklah, Mbak. Bagaimana kalau kita sarapan dahulu di ruang

makan sambil kita berdiskusi tentang perasaan Mbak hari ini?

b. Waktu

Pe : Diskusi kita tidak akan lama Mbak, sambil sarapan kita

berdiskusi selama sekitar 10 menit, bersediakah, Mbak?

c. Tempat

Pe : Kita sarapan dan berdiskusi di ruang makan ya Mbak. Bersedia

kan, Mbak?
2. Fase Kerja

Pe : Bagaimana perasaan Mbak N pagi ini? Oh begitu, jadi teman-

teman Mbak sering mengabaikan dan tidak menghiraukan ketika
mbak bicara ya, bahkan hingga bilang kalau Mbak orang jahat ya
Mbak. Apakah Mbak tahu sebabnya apa? Oh, jadi teman-teman Mbak
selalu bilang kalau Mbak ceritanya bohong yaa?

Pe: Mbak biasanya cerita tentang apa tuh ke teman-teman?

Pe: Oh, cerita tentang pekerjaan Mbak dulu ya Mbak? Memangnya

dulu Mbak kerja apa?
Pe: Dimana alamat dulu Mbak bekerja? Apa jabatan Mbak dulu saat di
kantor? Bagaimana orang-orang di kantor Mbak? Berapa tahun Mbak
bekerja di kantor itu? Apa yang paling menyenangkan saat di kantor
Mbak? Apa ada pengalaman tidak menyenangkan saat di kantor
Mbak?
Pe: Kalau di rumah, Mbak tinggal dengan siapa saja? Saat di rumah
biasanya apa yang Mbak lakukan? Apakah Mbak juga menceritakan
pekerjaan Mbak dengan keluarga di rumah? Apa Mbak merasa punya
hambatan saat melakukan aktivitas sehari-hari? Menurut Mbak apa
yang menyebabkan kondisi Mbak tersebut?

Pe: Apakah Mbak tahu kita sedang dimana? Menurut Mbak, mengapa
sekarang Mbak ada di rumah sakit? Sudah berapa lama disini? Siapa
yang membawa Mbak kesini?

Pe: Sudah selesai ya Mbak, makannya? Wah Mbak N hebat sekali

sudah berhasil menghabiskan makanannya. Bagaimana kalau sekarang
kita menaruh piring, gelas, dan sendok ke tempat penampungan piring
kotor?

Pe: Mbak N sudah baik sekali menaruh alat makannya ke tempat kotor.
Pe: Nah, dengan Mbak N sudah dengan baik meringankan pekerjaan
tenaga dapur dengan cara menaruh sendiri alat makan Mbak. Dengan
 begitu Mbak sudah berbuat baik, kan? Apabila sudah berbuat baik,
tentunya Mbak sendiri adalah orang baik. Nah, besok-besok sehabis
makan pagi, makan siang, dan makan malam, kita berbuat baik lagi.
Kita rutinkan membantu tenaga dapur dengan menaruh alat makan kita
sendiri ya Mbak? Bagaimana?

3. Terminasi

a) Evaluasi subjektif

Pe : Bagaimana perasaan Mbak N setelah kita berdiskusi tadi?

b) Evaluasi objektif

Pe : Apakah Mbak N bisa coba ulangi kegiatan apa yang akan kita
rutinkan besok?

c) Rencana tindak lanjut

Pe : Iya Mbak benar sekali.

Pe : Kalau begitu, Mbak N. Besok saya akan kembali lagi kesini ya

Mbak. Saya temani sarapan lagi sambil kita membahas hobi Mbak.
Bagaimana? Apakah Mbak bersedia?

Pe : Kalau begitu besok kita bertemu di ruang makan pukul 7 pagi saat
sarapan ya Mbak.

d) Salam

Pe : Kalau begitu saya permisi dulu ya Mbak.