OLEH:
I. IDENTITAS KLIEN
Ruang Rawat : Kunti Tanggal Rawat : 3 Desember 2018
Inisial : Ny. M (L/P) No.RM : 020465
Umur : 28 th Status : Cerai
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA
HETEROANAMNESA (Keluarga)
Pasien datang ke RSJ dibawa oleh keluarganya setelah mengeluhkan sering
menangis, dan sering berdiam diri. Sejak pasien berhenti bekerja sebagai pembantu
rumah tangga karena pasien mengalami sakit typhoid, ± sudah sejak 1,5 tahun yang
lalu pasien sering terlihat sedih, merasa tidak berguna, suka berdiam diri di kamar,
merasa tidak bisa berpikir. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bercerai
dengan suaminya 3 tahun yang lalu. Keluarga pasien mengatakan mantan suaminya
berselingkuh.
2. Keluhan Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian pasien mengatakan dirinya tidak terlalu bergaul dengan
pasien lain. Pasien mengatakan jarang bicara dengan pasien lain dan lebih suka
berdiam diri di kamar daripada berada di luar. Pasien mengatakan saat ini hanya
memasrahkan diri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil
3. Penolakan dari lingkungan : ya √ tidak
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami penolakan dari lingkungan.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya √ tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sedih karena kehilangan suaminya.
Pasien mengatakan sedih karena tidak bekerja, tidak ada uang untuk menghidupi
anaknya, pasien berulang kali mengatakan hidupnya tidak berguna dan ingin mati
saja.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronik.
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 N : 80 S : 36 P : 20
2. Ukuran : TB : 154 cm BB : 46 kg
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengeluh tentang fisiknya, pasien mengatakan biasa saja
dengan semua anggota tubuh yang dimilikinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Tn.A
Ny. 33th
M
28t
h
An.A
6th
Jelaskan :
Pasien (Ny. M) merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Suami pasien (Tn.A)
merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien dengan suami pasien sudah bercerai.
Pasien memiliki seorang anak perempuan (An.A) yang berumur 6 tahun. Ny.M tinggal
bersama dengan orang tuanya dan adik nya.
= Laki-laki hidup
6th
= Perempuan hidup
An.6th
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Tinggal serumah
= Garis perkawinan
= Garis keturunan
= Cerai
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Saat pengkajian mengenai persepsi pasien terhadap anggota tubuhnya, pasien
mengatakan dirinya biasa saja, tidak ada anggota tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri :
Saat pengkajian pasien dapat mengidentifikasi dirinya dengan benar, mampu
menyebutkan nama, umur, alamat dengan benar. Pasien mengatakan namanya
”M” dan memiliki seorang anak.
c. Peran :
Pasien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
d. Ideal Diri :
Pasien mengatakan walaupun di rumah sakit ada banyak orang, namun pasien
lebih suka di rumah walaupun hanya tinggal sendiri. Pasien mengatakan pasrah
saja saat dibawa ke rumah sakit.
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan merasa tidak berguna untuk hidup. Dari raut wajah, pasien
terlihat pasrah saja, tidak ada gairah dalam menjawab, dan terlihat sedih serta
menundukkan kepala saat menjawab.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronik.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang terdekat adalah anaknya dan orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
Pasien mengatakan tidak pernah ikut serta dalam kegiatan kemasyarakatan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan jarang berkomunikasi dengan orang lain karena merasa
malas.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama Hindu.
b. Kegiatan ibadah :
Saat ditanya apakah pasien sering sembahyang, pasien mengatakan hanya
sembahyang ketika hari raya saja.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
Subyektif :
- Pasien mengatakan dirinya tidak berguna
-Pasien mengatakan saat ini merasa bersedih
dan pasrah.
-Pasien mengatakan tidak ingin bergaul
bersama teman-temannya
Obyektif :
-Pasien tampak bersedih
Isolasi Sosial
-Pasien ingin sendirian
-Tidak ada kontak mata
-Menarik diri
Subyektif :
- Pasien mengatakan dirinya tidak berguna
-Pasien mengatakan saat ini merasa pasrah.
Obyektif :
-Strategi koping tidak efektif ( menyendiri)
-Perubahan pola komunikasi (komunikasi
lambat dan tidak dapat memulai Ketidakefektifan Koping
pembicaraan)
Pasien tampak tidak mampu mengatasi
masalah
POHON MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN
ETIOLOGI
KOPING
Denpasar, 2018
Mahasiswa
Senin, 03 Harga diri TUK 3 : Setelah 1x15 menit SP 3 Prasarat untuk berubah
Pasien dapat menilai 1. Diskusikan dengan pasien
Desember rendah kronik interaksi diharapkan dan mengerti tentang
kemampuan yang kemampuan yang masih
2018 pasien dapat menilai kemampuan yang
digunakan dapat dilakukan dalam sakit.
Pukul kemampuan yang dimiliki dapat
2. Bantu pasien
09.00 digunakan dengan memotivasi pasien
menyebutkannya dan beri
WITA kriteria hasil: untuk tetap
penguatan terhadap
1. Pasien menilai
mempertahankan
kemampuan diri yang
kemampuan yang
penggunaannya
dapat digunakan diungkapkan pasien
3. Perlihatkan respon yang
di RS
2. Pasien menilai kondusif dan upayakan
kemampuan yang menjadi pendengar yang
dapat digunakan aktif
dirumah pasien.
Senin, 03 Harga diri TUK 4 : Setelah 1x15 menit SP 4 Pasien adalah individu
Pasien dapat 1. Rencanakan bersama pasien
Desember rendah kronik interaksi diharapkan yang bertanggung
menetapkan dan aktifitas yang dapat
2018 Pasien mampu jawab terhadap dirinya
merencanakan kegiatan dilakukan setiap hari sesuai
09.00 membuat rencana sendiri, pasien perlu
sesuai dengan dengan kemampuan:
WITA kegiatan harian bertindak secara
kemampuan yang kegiatan mandiri, kegiatan
realistis dalam
dimiliki dengan bantuan sebagaian,
kehidupannya, dan
kegiatan yang
contoh peran yang
membutuhkan bantuan total.
dilihat pasien akan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai
memotivasi pasien
dengan toleransi kondisi
untuk melaksanakan
pasien.
3. Beri contoh pelaksanaan kegiatan.
kegiatan yang boleh
dilakukan pasien.
Rabu , 05 Harga diri TUK 7 Setelah 1x15 menit SP 7 Pasien teratur dalam
Pasien mampu 1. Diskusikan dengan pasien
Desember rendah kronik interaksi diharapkan minum obat, sehingga
memanfaatkan obat dan keluarga tentang dosis,
2018 pasien mampu menunjang keberhasilan
dengan benar frekuensi, dan manfaat obat
Pukul memanfaatkan obat therapy
13.00 dengan benar dengan 2. Anjurkan pasien meminta
WITA kriteria hasil: sendiri obat pada perawat
1. Pasien dan
dan merasakan menfaatnya
keluarga dapat 3. Anjurkan pasien dengan
menyebutkan bertanya kepada dokter
manfaat, dosis, dan tentang efek dan efek
efek samping obat samping obat yang dirasakan
2. Pasien dapat 4. Bantu pasien menggunakan
mendemonstrasika obat dengan prinsip 12 B
n penggunaan obat
3. Pasien termotivasi
untuk berbicara
dengan perawat
apabila dirasakan
ada efek samping
obat
4. Pasien memahami
akibat berhentinya
obat
5. Pasien dapat
menyebutkan
prinsip 12 benar
penggunaan obat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 03 DESEMBER-05 DESEMBER 2018
No.
No. Hari / Tgl / Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Dx
1 Senin, 03 Desember 1 SP 1 S:
2018 1. Bina hubungan saling percaya - Pasien mengatakan namanya Maya
Pukul 09.00 WITA 2. Sapa pasien dengan ramah dan baik - Pasien mengatakan setuju diajak
secara verbal dan non verbal. berbincang-bincang
3. Perkenalkan diri dengan sopan. O:
4. Tanyakan nama lengkap pasien dan - Pasien mau membalas salam
nama panggilan yang disukai pasien. - Kontak mata kurang, sesekali
5. Jelaskan tujuan pertemuan. menunduk
8. Jujur dan menepati janji. - Ekspresi wajah relatif tenang
9. Tunjukkan sikap empati dan menerima
- Mau duduk berdampingan
pasien apa adanya
dengan perawat
10. Beri perhatian pada pasien dan
- Mengikuti instruksi perawat
perhatikan kebutuhan dasar pasien
- Sesekali pasien terdiam
A: Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksaan ke 2
1 SP 2 S:
1. Diskusikan kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki pasien. - Pasien mengatakan ingin melakukan
2. Bersama pasien membuat daftar
kegiatan harian.
tentang:
- Pasien mengatakan setuju
a. Aspek positif pasien, keluarga,
melakukan aktivitas selanjutnya
lingkungan
b. Kemampuan yang dimiliki pasien O:
3. Usahakan memberikan pujian yang
- Pasien terlihat senang saat
realistic, dan hindari penilaian negatif
perawat memujinya.
- Pasien mau mengikuti kegiatan
- Pasien melakukan kegiatan
dengan tepat.
A: Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan srategi pelaksaan ke 3
1 SP 3 S:
1. Diskusikan dengan pasien kemampuan
- Pasien mengatakan mampu
yang masih dapat dilakukan dalam sakit. melakukan aktivitas secara mandiri
2. Bantu pasien menyebutkannya dan beri
- Pasien mengatakan senang karena
penguatan terhadap kemampuan diri
masih ada yang menghargainya
yang diungkapkan pasien
O:
3. Perlihatkan respon yang kondusif dan
- Pasien dapat melakukan secara
upayakan menjadi pendengar yang aktif
mandiri.
- Pasien melakukan kegiatan dengan
baik
A:
Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan ke 4
1 SP 4 S:
1. Rencanakan bersama pasien aktifitas
- Pasien mengatakan bisa melakukan
yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kegiatan secara mandiri
dengan kemampuan: kegiatan mandiri,
- Pasien mengatakan ingin melakukan
kegiatan dengan bantuan sebagaian,
kegiatan seperti merapikan tempat
kegiatan yang membutuhkan bantuan
tidur, menyapu, merawat tanaman
total.
O:
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
- Pasien nampak kooperatif dalam
toleransi kondisi pasien.
3. Beri contoh pelaksanaan kegiatan yang menjawab
boleh dilakukan pasien. A:
Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan ke 5
1 SP 5 S:
1. Beri kesempatan pada pasien untuk
- Pasien mengatakan mampu
mencoba kegiatan yang telah
melakukan aktivitas secara mandiri
direncanakan.
O:
2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan
- Pasien nampak melakukan
pasien
3. Beri pujian atas keberhasilan pasien kegiatannya dengan baik
4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
- Pasien dapat melakukannya secara
kegiatan setelah pasien pulang.
mandiri
- Pasien nampak menyapu
A:Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksaan ke 5
2 Selasa, 4 Desember 1 SP 5 S:
1. Beri kesempatan pada pasien untuk
2018 pukul 09.00 - Pasien mengatakan sudah menyapu
mencoba kegiatan yang telah
WITA di pagi hari
direncanakan.
O:
2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan
- Pasien nampak sudah menyapu
pasien
3. Beri pujian atas keberhasilan pasien - Pasien nampak senang ketika dipuji
4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan - Pasien nampak melakukan
kegiatan setelah pasien pulang. kegiatannya dengan baik.
A:
Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan ke 6
3 Rabu, 5 Desember 1 SP 6 S:
1. Beri pendidikan kesehatan pada
2018 - Keluarga mengatakan mengerti cara
keluarga tentang cara merawat pasien
Pukul 09.00 WITA merawat pasien HDR
dengan harga diri rendah.
- Keluarga pasien akan menyiapkan
2. Bantu keluarga memberikan dukungan
lingkungan yang baik untuk pasien
selama pasien dirawat.
3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan O:
rumah. - Keluarga nampak memperhatikan
penjelasan
- Keluarga nampak memperhatikan
pasien
A:
Harga diri rendah kronik
P:
Lanjutkan strategi pelaksanaan ke 7
Rabu, 5 Desember 1 SP 7 S:
1. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
2018 - Pasien dan keluarga pasien nampak
tentang dosis, frekuensi, dan manfaat
Pukul 11.00 WITA obat mengerti tentang dosis, frekuensi,
2. Anjurkan pasien meminta sendiri obat
dan manfaat obat
pada perawat dan merasakan
- Pasien mengatakan paham
menfaatnya
menggunakan obat dengan prinsip
3. Anjurkan pasien dengan bertanya
12 B
kepada dokter tentang efek dan efek
O:
samping obat yang dirasakan
4. Bantu pasien menggunakan obat - Pasien nampak meminta sendiri
dengan prinsip 12 B obatnya pada perawat
- Pasien nampak bertanya ke dokter
tentang efek obat.
A:
Harga diri rendah kronik
P:
Pertahankan kondisi pasien
EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 03 DESEMBER-05 DESEMBER 2018
P:
Pertahankan kondisi pasien.