Lampiran II

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
STIKES YARSI PONTIANAK
Nama Mahasiswa : Dinda Khairunnisa
NIM : 841191007
Tempat Praktik : wilayah masing-masing
Tanggal :

A.  PENGKAJIAN
1.    IDENTITAS
Nama : Ny.S
Umur : 75 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl.trans Kalimantan
Status : janda
Agama : islam
Suku : madura
Pendidikan : tidak tamat SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny.O
Riwayat pekerjaan kelurga : IRT

2.    RIWAYAT KESEHATAN
2.1  Keluhan Utama :
Klien mengeluh pusing, lehernya sering nyeri dan kaku.
2.2  Riwayat Penyakit Sekarang
Hipertensi

2.3  Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut Ny.O selaku anak dari Ny.S ibunya mengalami
penyakit hipertensi dari 2 tahun yang lalu.
3.    STATUS FISIOLOGIS
3.1  Postur tulang belakang
Lordosis
3.2  Tanda-tanda vital klien
TD : 140/90 mmHg
N : 60x/mnt
S : 36,8ºc
RR : 19x/mnt
BB : 60kg
3.3  Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Klien mengeluh pusing, tidak memiliki riwayat trauma kepala dan gatal pada kulit.
 b. Mata
Klien mengatakan penglihatannya kabur tapi tidak menggunakan kaca mata.
c. Hidung
Klien tidak mengalami infeksi, alergi, mendengkur ataupun nyeri pada sinus.
d. Mulut dan Tenggorokan
Klien tidak mengalami masalah seperti sakit tenggorokan, serak, perubahan suara, kesulitan
menelan, riwayat infeksi dan klien 2x sehari menggosok gigi pagi dan sore hari ketika mandi.
e. Telinga
klien tidak mengalami perubahan pendengaran, tapi tidak memiki infeksi maupun tinisitus.
f. Leher
klien mengalami nyeri dan kaku pada leher apabila tekanan darah naik.
g. Dada
pergerakan dada simetris, bunyi nafas vesikuler.
h. Abdomen
tidak ada nyeri tekan dan tidak temukan kelainan pada abdomen.
i. Genetalia
tidak terkaji
j. Ekstremitas
5 5
5 4
k. Integument
kulit klien mengendur dan sudah tidak elastis lagi.
4.  PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
4.1  Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Perubahan posisi mandiri dan gerakan klien tidak seimbang.
4.2  Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien berjalan menggunakan tongkat.
5.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Selama interaksi klien menunjukkan sikap koopratif dan berprilaku baik kepada perawat.
6.      PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
. Sebagian Penuh
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke Kamar Kecil √
4. Berpindah Tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
Keterangan :
7.      STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a.       Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
 Pertanyaan      :
Bena Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
r
√ 1 Tanggal berapa hari Tidak tahu
ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ? Selasa
 √ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah
√ 4 Dimana alamat anda ? Lupa
√ 5 Berapa umur anda ? Lupa
√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa
√ 7 Siapa presiden Lupa
Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Lupa
Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama kecil anda ? Santi
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan Tidak bias
tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH           Benar : 3
                            Salah : 7
Interpretasi :
Salah 0 – 3      : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5      : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8      : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10    : Fungsi intelektual kerusakan berat
b.      MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       : 2021
Musim      : hujan
Tanggal    : lupak
Hari          : kamis
Bulan        : lupak
2 Orientasi 5 1 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : indonesia
Propinsi : lupak
Kabupaten/kota : tidak tahu
Panti :
Wisma:
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari
dan 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1) 
 6 Bahasa 9 0 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total nilai 30 10
Interpretasi hasil :
24 – 30            : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23            : gangguan kognitif sedang
0 -  17   : gangguan kognitif berat
8.  PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Pola kebiasaan :
a. Nutrisi
Klien makan 3x sehari dengan 1 porsi nasi dan lauk pauk. Klien dapat makan sendiri
dan tidak ada kesulitan dalam menelan atau mengunyah. Klien menyukai makanan yang asin-
asin, dan Klien tidak mengalami peningkatan/penurunan BB.
b. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak ada gangguan tidur.
c. Eliminasi
BAK dan BAB klien baik.
d. Pola aktivitas
Aktivitas klien sehari-hari mengasuh cucuk yang masih berusia 3 bulan.
e. Personal hygiene
Klien tampak bersih dan klien mengatakan mandi 2x sehari dan kramas 1x sehari.
11.  PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman
Klien tinggal dirumah dengan anaknya dan menantu serta 2 orang cucunya, dan klien
memili tetangga yang berdekatan.
b. Fasilitas
Di dalam rumah terlihat ada sebuah sofa,tv dan perabotan rumah tangga lainnya.
c. Keamanan Dan Transportasi
Tempat tinggal klien aman dan transportasi sedikit karna harus menyebrangi sungai.
B. DIAGNOSA
1.   Analisa Data
No Syptom Etiologi Problem
1 Ds: Ketidak seimbangan Nyeri kronis
a. Klien mengatakan memiliki neurotransmiter
riwayat hipertensi.
b. Klien mengatakan nyeri
bagian leher dan kepala.
c. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:6
T : hilang dating ±10-15
menit.
Do:
a. Klien terlihat beberapa kali
memijit tengkuknya.
b. Skala nyeri 6
c. TD : 140/90 mmHg
N : 60x/menit
Rr : 19x/menit
S : 36,8ºc
2 Ds: Proses penuaan Gangguan memori
a. Klien mengatakan lupa
tanggal hari ini.
b. Klien mengatakan lupa
umur dia sekarang.
c. Klien mengatakan lupa
kapan tanggal dia
dilahirkan.
d. Klien mengatakan lupa
nama presiden seebelum
bapak Jokowi.
e. Klien salah dalam
menghitung.
Do:
a. Pengkajian tingkat
kerusakan intelektual
dengan menggunakan
SPMSQ adalah 7 yang
berarti kerusakan intelektual
 sedang.
3 Ds: Kurang terpapar Defisit pengetahuan
a. Klien menanyakan mengapa informasi
dia bias terkena tekanan
darah tinggi.
b. Klien mengatakan mengapa
ia tidak di perbolehkan
makan yang asin-asin.
c. Klien mengatakan suka
mengkonsumsi ikan asin
Do:
a. Klien mengkonsumsi ikan
asin.
b. Klien tampak bingung
mengapa ia bias terkena
tekanan darah tinggi.
 C.    INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan a. Kaji TTV. a. TTv dalam batas
ketidak seimbangan keperawatan selama 3x24 b. Lakukan pengkajian normal.
neurotransmiter jam diharapkan nyeri nyeri secara b. Mengetahui skala
berkurang. Dengan kriteria komprehensif. nyeri.
hasil sebegai berikut: c. Ajarkan Teknik non c. Pasien merasakan
a. Melaporkan nyeri farmakologi untuk nyeri berkurang.
berkurang. mengurangi nyeri
b. Skala menyeri (Teknik relaksasi otot
berkurang menjadi perogresif)
2.
c. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Gangguan memori Setelah dilakukan tindakan a. Kaji derajat gangguan a. Untuk mengetahui
 b.d proses penuaan keperawatan 3x24jam
diharapkan gangguan
memori tidak bertambah
buruk, dengan kriteria hasil
sebagai beruku:
a. Klien mampu
mengenali orang-
orang terdekatnya.
b. Klien mampu
mengingat alamat
tempat tinggalnya.
c. Klien mampu
mengenali waktu.
3 Defisit pengetahuan Setelah tindakan
b.d kurang keperawatan selama 1x20
terpaparnya menit diharapkan defisit
informasi pengetahuan dapat teratasi
dengan kriteria hasil
sebagai beriku:
memori, seperti derajat gangguan
perubahan orientasi memori klien.
terhadap orang, waktu b. Agar klien merasa
dan tempat. nyaman dan tenang.
b.Pertahankan c. Agar klien dapat
lingkungan yang mengingat tempat,
menyenangkan dan waktu dan orang-
tenang bagi klien. orang disekitarnya
c. Ajarkan klien dalam
memngingat tempat
dan orang dengan
kata-kata pendek dan
sederhana.
a. Jelaskan patofisiologi a. Klien memahami
dari penyakit dari patofisiologi, tanda
penyakit hipertensi. gejala serta
b. Jelaskan tentang tanda penyebab
gejala yang biasa ternyadinya
muncul. hipertensi.
a. Pasien menyatakan c. Jelaskan penyebab
pemahamannya terjadinya hipertensi.
tentang
penyakitnya.
b. Pasien mampu
menjelaskan
kembali apa yang
telah di sampaikan
oleh perawat.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon hasil Paraf
Selasa 1 1. Mengukur TTV 1. TD : 180/90mmHg
14 desember 2021 2. Mengkaji skala nyeri N : 80x/mnt
10:00 R : 20x/mnt
S : 37,2ºc
2. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:6
T : hilang datang ±10-15
menit.

Rabu 1 1. Mengukur TTV 1. Td : 170/80mmHg

15 desember 2021 2. Melakukan senam N : 82x/mnt
10:00 progresif R : 22x/mnt
3. Mengkaja skala nyeri S : 36,8ºc
2. Pasien mengikuti dan
melakukan senam
progresif
3. P : tekanan darah
 Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:4
T : hilang datang

Rabu 1 1. Mengkaji TTV 1. Td : 160/80 mmHg

16 desember 2021 2. Melakukan senam N : 80x/mnt
progresif Rr : 21x/mnt
3. Mengkaji skala nyeri S : 37,3ºc
2. Pasien telah melakukan
senam progresif di saat
nyeri dating karna tekanan
darah meningkat
3. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:2
T : hilang datang
 E. Evaluasi

Hari/Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf

Selasa 1 S:
14 desember 2021 1. Klien mengatakan nyeri di bagiann belakang
10:00 leher.
2. Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi.
O:
1. TD : 180/90mmHg
N : 80x/mnt
R : 20x/mnt
S : 37,2ºc
2. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:6
T : hilang datang ±10-15 menit.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Ajarkan senam progresif untuk mengurangi
nyeri.
3. Menkaji skala nyeri.

Rabu 1 S:
15 desember 2021 1. Klien mengatakan nyeri dilehernya
10:00 berkurang
O:
1. Td : 170/80mmHg
N : 82x/mnt
R : 22x/mnt
S : 36,8ºc
2. Pasien mengikuti dan melakukan senam
progresif
3. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:4
T : hilang datang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Kaji skala Nyeri
3. Melakukan senam progresif
 Kamis
1
16 desember 2021 S:
10:00 1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan
nyeri
O:
1. Td : 160/80 mmHg
N : 80x/mnt
Rr : 21x/mnt
S : 37,3ºc
2. Pasien telah melakukan senam progresif di
saat nyeri dating karna tekanan darah
meningkat
3. P : tekanan darah
Q : tertusuk-tusuk
R : leher
S:2
T : hilang datang
A : masalah teratasi
P : intervensi di berhentikan
lampiran foto