ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI BERDASARKAN

NANDA NIC NOC DAN SDKI, SLKI & SIKI

Untuk Memenuhi Tugas Kelompok

Mata Kuliah Aplikasi Teori Keperawatan & Penerapan SNL Dalam
Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu: Dr. Ibrahim Rahmat, S.Kp., S.Pd., M.Kes

Disusun Oleh :

Kiki Amanda Fatmawati (23/525102/PKU/21457)

Putri Ramadhanti (23/525990/PKU/21554)

Humairatun Zakiyah (23/526967/PKU/21675)

Brian Joel Sapulette (23/513658/PKU/21222)

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2024
 KATA PENGANTAR

Dengan Menyebut Nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
penulis mengucapkan puji dan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga dapat menyelesaikan tugas Mata Kuliah
Aplikasi Teori Keperawatan & Penerapan SNL Dalam Keperawatan Jiwa dengan topik
“Asuhan Keperawatan Klien Dengan Halusinasi Berdasarkan NANDA NIC NOC dan
SDKI, SLKI & SIKI”
Makalah ini telah penulis susun berdasarkan pedoman penulisan yang berlaku melalui
berbagai sumber referensi yang di dapatkan. Terlepas dari semua itu, penulis menyadari
sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari konteks materi maupun kaidah penulisan.
Oleh karena itu dengan kerendahan hati penulis menerima saran dan kritik dari pembaca serta
dosen pendamping kami agar dapat memperbaiki makalah ini menjadi lebih baik lagi.
Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dalam
pengembangan ilmu keperawatan khususnya terkait dalam pembelajaran Aplikasi Teori
Keperawatan & Penerapan SNL Dalam Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta, 02 Maret 2024

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan ......................................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN TEORI .................................................................................................... 3

A. Konsep Halusinasi ........................................................................................................ 3
B. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi .................................................................... 9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI ....................... 18

A. Kasus........................................................................................................................... 18
B. Asuhan Keperawatan .................................................................................................. 18

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 26

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Syarat utama dalam kehidupan yaitu sehat fisik serta sehat jiwa, ini merupakan modal
untuk berinteraksi dengan orang lain. Kesehatan jiwa adalah kondisi dimana seorang individu
dapat berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari
kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerja secara produktif, dan mampu
memberikan kontribusi untuk komunitasnya (UU No. 18 Tahun 2014). Sedangkan menurut
World Health Organization (WHO) kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan jiwa,
melainkan kesehatan jiwa merupakan keadaan dimana seseorang memiliki berbagai karakteristik
positif yang mewujudkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan sehingga akan mencerminkan
kedewasaan dalam kepribadiannya. Jika seorang individu tidak dapat berkembang baik fisik
maupun pikirannya, tidak memiliki karakteristik positif terhadap diri sendiri dan orang lain, serta
tidak dapat mewujudkan keselarasan dan kejiwaannya, maka dapat diartikan individu tersebut
mengalami gangguan kejiwaan (Kustiawan et al., 2023).
Gangguan jiwa merupakan salah satu dari empat masalah kesehatan utama di Negara -
negara maju. Penyakit yang menempati urutan empat besar adalah penyakit degeneratif, kanker,
gangguan jiwa dan kecelakaan. Gangguan jiwa memang tidak dianggap sebagai gangguan yang
menyebabkan kematian secara langsung, namun beratnya gangguan tersebut dalam arti ketidak
mampuan serta invaliditas baik secara individu maupun kelompok akan menghambat
pembangunan, dikarenakan mereka tidak produktif dan tidak efisien Hawari dalam (Rahayuni et
al., 2018).
Di Indonesia, kondisi gangguan jiwa masih menjadi salah satu isu yang belum
mendapatkan perhatian yang optimal. Padahal secara jumlah, penderita gangguan jiwa terus
meningkat. Menurut WHO (2016), terdapat sekitar 35 juta orang terkena depresi, 60 juta orang
terkena bipolar, 21 juta orang terkena skizofrenia, serta 47,5 juta terkena demensia. Jumlah
penderita gangguan jiwa di Indonesia saat ini adalah 236 juta orang, dengan kategori gangguan
jiwa ringan 6% dari populasi dan 0,17% menderita gangguan jiwa berat, 14,3% diantaranya
mengalami pasung. Tercatat sebanyak 6% penduduk berusia 15-24 tahun mengalami gangguan
jiwa. Dari 34 provinsi di Indonesia, Sumatera Barat merupakan peringkat ke 9 dengan jumlah
gangguan jiwa sebanyak 50.608 jiwa dan prevalensi masalah skizofrenia pada urutan ke-2
sebanyak 1,9 permil (Kemenkes RI, 2020).

1
 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) menunjukkan, prevalensi
skizofrenia/psikosis di Indonesia sebanyak 6,7 per 1000 rumah tangga. Artinya, dari 1.000 rumah
tangga terdapat 6,7 rumah tangga yang mempunyai anggota rumah tangga (ART) pengidap
skizofrenia/psikosis (Kemenkes RI, 2020). Penyebaran prevalensi tertinggi terdapat di Bali dan
DI Yogyakarta dengan masing-masing 11,1 dan 10,4 per 1.000 rumah tangga yang mempunyai
ART mengidap skizofrenia/psikosis (Kemenkes R1, 2018).
Skizofrenia merupakan gangguan mental kronis yang menyerang sekitar 20 juta orang di
seluruh dunia (James et al., 2018). Skizofrenia merupakan psikosis, sejenis penyakit mental yang
ditandai oleh distorsi dalam berpikir, persepsi, emosi, bahasa, rasa diri dan perilaku. Pengalaman
umum termasuk halusinasi (mendengar suara-suara atau melihat hal yang tidak nyata) dan delusi
(keyakinan tetap yang salah) (Paramita, 2021). Gejala positif yang paling sering muncul pada
pasien skizofrenia adalah halusinasi. Lebih dari 90% pasien skizofrenia mengalami halusinasi
Yosep dalam (Paramita, 2021).
Halusinasi merupakan tanda dan gejala gangguan jiwa yang berupa respons panca indera
(pendengaran, penglihatan, pengecapan, penciuman serta perabaan) terhadap sumber yang tidak
nyata (Keliat et al., 2019). Halusinasi yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan
pasien melukai atau mencederai diri sendiri, orang lain bahkan lingkungan sekitar). Tidak jarang
ditemukan pasien gangguan jiwa melakukan tindak kekerasan akibat halusinasi yang dialaminya
(Anna As, 2019).
Upaya yang dapat dilakukan untuk menangani klien halusinasi adalah dengan
memberikan tindakan keperawatan yaitu membantu pasien mengenali halusinasi, isi halusinasi,
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi
muncul dan respon klien saat halusinasi muncul. Asuhan keperawatan yang diberikan pada
penderita halusinasi bertujuan untuk meningkatkan kesadaran klien antara stimulasi persepsi
yang dialami klien dan kehidupan nyata. Berdasarkan hal tersebut, pada laporan ini akan
membahas mengenai asuhan keperawatan yang disusun berdasarkan kasus halusinasi yang
dialami oleh klien.

B. Tujuan Penulisan
Laporan ini bertujuan untuk memberikan gambaran mengenai konsep Halusinasi,
konsep asuhan keperawatan pada pasien Halusinasi dan asuhan keperawatan yang disusun untuk
menyelesaikan kasus dengan pasien Halusinasi.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Halusinasi

1. Pengertian Halusinasi

Halusinasi merupakan gangguan orientasi realita yang di tandai dengan seseorang memberikan
tanggapan atau penilaian tanpa adanya stimulus yang di terima oleh panca indra sebagai
dampak dari gangguan persepsi seperti merasakan sensor palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghidu (Tuti et al., 2022).

Halusinasi merupakan distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon neurobiologist
maladaptive yang menyebabkan penderita mengalami distorsi sensori sebagai hal yang nyata
dan meresponnya (Pardede & Ramadia, 2021).

Halusinasi merupakan gejala dari early psychosis yang sebagian besar terjadi pada usia remaja
akhir atau dewasa awal dikarenakan bingung akan peran diri yang berdampak pada rapuhnya
kepribadian sehingga terjadi gangguan konsep diri dan menarik diri dari lingkungan sosial yang
lambat laun membuat penderita menjadi asik dengan hayalan dan menyebabkan timbulnya
halusinasi (Erviana & Hargiana, 2018).

2. Etiologi Halusinasi

Halusinasi adalah fenomena psikologis menarik yang memiliki sejumlah implikasi klinis,
teoretis, dan empiris yang penting. Halusinasi biasanya dianggap sebagai karakteristik psikosis,
dan ditemukan dalam berbagai kondisi medis dan kejiwaan. Meskipun penyebab pasti dan
patogenesis halusinasi tidak diketahui, bukti menunjukan adanya beberapa faktor etiologi yang
menyebabkan fenomena halusinasi (Kumar. et al., 2019)). Beberapa faktor etiologi penyebab
halusinasi menurut Oktiviani (2020)) adalah:

a. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor pencetus terjadinya halusinasi, yaitu:

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan pasien terganggu seperti rendahnya kontrol dan kehangatan

keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi
dan hilang rasa percaya diri. Jika tugas perkembangan ini menemui hambatan dan
hubungan interpersonal terputus, individu akan merasa kehilangan hubungan
sosial dan munculnya kecemasan (Zelika Alfi & Dermawan, 2015).

3
2) Biologi

Faktor biologis mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya

stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogen neurokimia dan akan berakibat pada
stress berkepanjangan dan menyebabkan neurotransmitter otak. Hal ini
berdampak pada terjadinya gangguan jiwa jika seseorang tidak mampu mengatasi
kondisi dirinya yang berlebihan (Sutejo, 2020).

3) Psikologis

Hubungan interpersonal tidak harmonis dan biasanya seseorang menerima

berbagai peran yang kontradiktif, akan menimbulkan banyak kecemasan serta
berujung pada hancurnya orientasi realitas (Sutejo, 2020). Psikologis yang
dimaksudkan adalah memiliki tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung
jawab serta mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif yang dapat
berpengaruh pada ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya, pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari
alam nyata menuju alam khayal (Zelika Alfi & Dermawan, 2015).

4) Sosial Budaya

Pasien dengan halusinasi mengalami interaksi sosial dalam fase awal dan
comfortin yang menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat
membahayakan sehingga pasien asyik dengan Halusinasinya, seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri
dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata serta faktor berbagi dalam
masyarakat dapat membuat orang merasa kesepian di lingkungan mereka yang
luas (Sutejo, 2020).

5) Faktor Biokimia

Faktor ini berdampak pada terjadinya gangguan jiwa jika seseorang mengalami
interaksi sosial yang berlebihan maka tubuh akan menghasilkan zat kimia saraf
yang dapat menyebabkan halusinasi, seperti buffalophenone dan
dimethyltransferase (Sutejo, 2020). Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya
gangguan jiwa karena adanya stress berlebihan yang dialami seseorang (Zelika
Alfi & Dermawan, 2015).

4
 b. Faktor Presipitasi

Fakor presipitasi (penyulut) merupakan stimulus yang dipersepsikan oleh individu

sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan interaksi sosial ekstra
untuk menghadapinya, yaitu:

1) Stres Lingkungan

Ambang toleransi terhadap stres yang ditentukan secara biologis berinteraksi

dengan stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku
(Keliat & Akemat, 2016).

2) Stres Sosial/ Budaya

Stres dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan stabilitas

keluarga, terpisah dengan orang terpenting atau disingkirkan dari kelompok
(Prabowo Eko, 2014).

3) Sumber Koping

Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh

gangguan otak pada perilaku. Orang tua harus secara aktif mendidik anak–anak
dan dewasa muda tentang keterampilan koping karena mereka biasanya tidak
hanya belajar dari pengamatan secara langsung, namun keluarga dapat
memberikan sumber pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, faktor
ketersediaan waktu dan tenaga serta kemampuan untuk memberikan dukungan
secara berkesinambungan (Keliat & Akemat, 2016).

3. Tanda dan Gejala Halusinasi

Halusinasi merupakan gejala manajemen klinis yang melampaui kondisi

neurodegeneratif dan mengoptimalkan kognisi hingga pertimbangan yang lebih luas
mengenai kesehatan oftalmologis dan fisik secara umum (Ffytche Dominic, 2019).
Beberapa tanda dan gejala yang dapat terjadi pada pasien dengan halusinasi menurut
Yuanita (2019) adalah sebagai berikut:

Data subjektif klien mengatakan:

a. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
b. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
c. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
d. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau
monster.

5
 e. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
f. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses.
g. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.

Data objektif dari perawat:

a. Bicara atau tertawa sendiri.
b. Marah-marah tanpa sebab.
c. Mengarahkan telinga ke arah tertentu.
d. Menutup telinga.
e. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
f. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
g. Mencium sesuatu seperti bau-bauan tertentu.
h. Menutup hidung.
i. Sering meludah.
j. Muntah.
k. Menggaruk-garuk permukaan kulit.

4. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptive individual yang berbeda dengan
rentang respon neurobiology, sehingga jika klien yang sehat memiliki persepsi yang
akurat serta mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, penglihatan, penciuman,
pengecapan dan perabaan). Berbeda dengan klien halusinasi, mereka akan
mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut tidak ada
(Stuart et al., 2016). Rentang respon halusinasi pada neurobiologis klien dengan
gangguan sensori persepsi halusinasi sebagai berikut menurut Risnasari (2020) yaitu:

6
5. Jenis Halusinasi

Halusinasi terjadi akibat adanya pengalaman terhadap suatu persepsi tanpa adanya
stimulus eksternal yang bersifat sebab akibat (Baguley et al., 2016). Beberapa jenis
halusinasi menurut Nurhalimah (2016) yaitu:
Jenis • Menutup kadang bau itu
Data Obyektif Data Subyektif
halusinasi hidung. menyenangkan.
Halusinasi • Bicara atau • Mendengar Halusinasi • Sering Merasakan rasa
Pendengaran tertawa suara-suara Pengecapan meludah seperti darah,
sendiri atau • Muntah urin atau feses
• Marah-marah kegaduhan
tanpa sebab • Mendengar Halusinasi • Menggaruk- • Mengatakan
• Menyedengka suara yang Perabaan garuk ada serangga
n telinga ke mengajak permukaan dipermukaan
arah tertentu bercakap kulit kulit
• Menutup cakap • Merasa
telinga • Mendengar seperti
suara tersengat
menyuruh listrik
melakukan
sesuatu yang
berbahaya.

Halusinasi • Menunjuk- Melihat

Penglihatan nunjuk ke bayangan, sinar,
arah tertentu bentuk
• Ketakutan geometris,
pada sesuatu bentuk kartoon,
yang melihat hantu
tidak jelas. atau monster.
Halusinasi • Mengisap-isap Membaui bau-
Penghidu seperti sedang bauan seperti
membaui bau- bau darah, urin,
bau tertentu. feses, kadang-

6. Tahapan Halusinasi
Halusinasi yang dialami klien memiliki tahapan menurut Nurhalimah (2016) sebagai
berikut:

a. Tahap I

Halusinasi bersifat menenangkan, tingkat ansietas klien sedang. Pada tahap ini
halusinasi secara umum menyenangkan.

Karakteristik: Karakteristik tahap ini ditAndai dengan adanya perasaan bersalah

dalam diri klien dan timbul perasaan takut. Pada tahap ini klien mencoba
menenangkan pikiran untuk mengurangi ansietas. Individu mengetahui bahwa

7
 pikiran dan sensori yang dialaminya dapat dikendalikan dan bisa diatasi (non
psikotik).

Perilaku yang Teramati: menyeringai/tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan

bibirnya tanpa menimbulkan suara, respon verbal yang lambat serta diam dan
dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikan.

b. Tahap II

Halusinasi bersifat menyalahkan, klien mengalami ansietas tingkat berat dan

halusinasi bersifat menjijikkan untuk klien.

Karakteristik: Pengalaman sensori yang dialmi klien bersifat menjijikkan dan

menakutkan, klien yang mengalami halusinasi mulai merasa kehilangan kendali,
klien berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan, klien
merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain (non
psikotik).

Perilaku yang teramati: peningkatan kerja susunan sarapotonom yang

menunjukkan timbulnya ansietas seperti peningkatan nadi, tekanan darah dan
pernafasan, kemampuan kosentrasi menyempit serta dipenuhi dengan
pengalaman sensori, mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara
halusinasi dan realita.

c. Tahap III

Pada tahap ini halusinasi mulai mengendalikan perilaku klien, klien berada pada
tingkat ansietas berat. Pengalaman sensori menjadi menguasai klien.

Karakteristik:

Klien yang berhalusinasi pada tahap ini menyerah untuk melawan pengalaman
halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat
berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman
tersebut berakhir (Psikotik)

Perilaku yang teramati: lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
halusinasinya dari pada menolak, kesulitan berhubungan dengan orang lain,
rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Gejala fisik dari ansietas berat
seperti: berkeringat, tremor serta ketidakmampuan mengikuti petunjuk.

8
 d. Tahap IV

Halusinasi pada saat ini, sudah sangat menaklukkan dan tingkat ansietas berada
pada tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait
dengan delusi.

Karakteristik: Pengalaman sensori menakutkan jika individu tidak mengikuti

perintah halusinasinya. Halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari
apabila tidak diintervensi (psikotik).

Perilaku yang teramati: perilaku menyerang atau teror seperti panik, sangat
potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain, amuk, agitasi dan
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks serta tidak
mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

7. Komplikasi Halusinasi

Halusinasi dapat menjadi suatu alasan mengapa pasien melakukan tindakan perilaku
kekerasan karena suara-suara yang memberinya perintah sehingga rentan melakukan
perilaku yang tidak adaptif. Perilaku kekerasan yang timbul pada pasien dengan
halusinasi diawali dengan adanya perasaan tidak berharga, takut dan ditolak oleh
lingkungan sehingga individu akan menyingkir dari hubungan interpersonal dengan
orang lain. Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan masalah utama gangguan
sensori persepsi halusinasi yaitu resiko perilaku kekerasan, harga diri rendah dan
isolasi sosial (Keliat & Akemat., 2016).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah
klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual
(Keliat & Akemat., 2016). Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas
Di dalam identitas berisikan nama, usia, alamat, pendidikan, pekerjaan, agama
dan ststus perkawinan.
b. Alasan masuk
Biasanya klien masuk dengan alasan perilaku yang berubah misalnya tertawa

9
 sendiri, marah-marah sendiri ataupun terkadang berbicara sendiri

c. Faktor predisposisi
1) Faktor perkembangan
Jika rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan individu
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan
lebih rentan terhadap stress adalah merupakan salah satu tugas
perkembangan yang terganggu.
2) Faktor sosiokultural
Individu yang merasa tidak diterima lingkungannya akan merasa
disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress
yang berlebihan dialami individu maka di dalam tubuh akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusnogenik neurokimia seperti Buffenon
dan Dimetytransferase (DMP) akibat stress berkepanjangan menyebabkan
teraktivasinya neurotransmitter otak, misal terjadi ketidakseimbangan
acethylcholin dan dopamine.
4) Faktor psikologik
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Selain itu ibu yang pencemas,
overprotektif, dingin, tidak sensitive, pola asuh tidak adekuat, konflik
perkawinan, koping tidak adekuat juga berpengaruh pada ketidakmampuan
individu dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya.
Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menu alam
hayal.
5) Faktor genetik dan pola asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak yang di asuh oleh orangtua
skizofrenia cenderung akan mengalami skizofrenia juga.
d. Faktor presipitasi
Dimana di dalamnya terdapat perilaku seperti konsep diri rendah,
keputusasaan, kehilangan motivasi, tidak mampu memenuhi kebutuhan
spiritual, bertindak berbeda dengan orang lain, kurang keterampilan sosial,
preilaku agresif dan amuk.

10
e. Fisik
Mengukur dan observsi tanda-tanda vital, mengukur tinggi badan dan berat
badan klien, menanyakan keluhan yang dialami klien .
f. Psikososial
1) Genogram
Membuat genogram tiga generasi yang menggambarkan hubungan klien
dan keluarga.
2) Konsep diri
Di dalam konsep diri terdapat citra tubuh klien, identitas diri klien, peran
klien, ideal diri klien, dan harga diri klien.
3) Hubungan sosial
Klien dekat dengan siapa didalam keluarganya untuk tempat mengadu,
tempat bicara dan meminta bantuan, lalu kegiatan klien sewaktu di
masyarakat apa saja.
4) Spiritual
Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai norma budaya
dan agama yang dianut, pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa.
Kegiatan ibadah dirumah klien bagaimana lalu tanggapan klien tentang
kegiatan ibadahnya.
g. Status mental
Didalam status mental terdapat penampilan klien, pembicaraan klien, aktivitas
motorik yang dilakukan klien, alam perasaan yang sedang dialami klien, afek
klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat
kesadaran, memori, tingkat konsentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian,
daya tilik.
h. Kebutuhan persiapan pulang
Makan, BAB/BAK, mandi, berpakaian, istirahat dan tidur, penggunaan obat,
pemeliharaan kesehatan, aktivitas dirumah, aktivitas diluar rumah.

11
2. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan : Effect

Diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Core Problem

Isolasi Sosial

Gangguan Konsep diri : Harga diri Causa

rendah kronis

3. Rencana Tindakan Keperawatan Dengan Strategi Pelaksanaan

Strategi Pelaksanaan Halusinasi Pada Pasien

a. SP 1 Pasien : Mengenal Halusinasi

1) Mendiskusikan jenis halusinasi pasien
2) Mendiskusikan isi halusinasi pasien
3) Mendiskusikan waktu halusinasi pasien
4) Mendiskusikan frekuensi halusinasi pasien
5) Mendiskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi
6) Mendiskusikan respons pasien terhadap halusinasi
7) Melatih pasien mengontrol halusinasi : menghardik halusinasi
8) Memotivasi pasien memasukkan cara mengontrol dengan menghardik pada
jadwal harian

b. SP 2 Pasien :
1) Mengevaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi dengan
menghardik
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

c. SP 3 Pasien :
1) Mengevaluasi kemampuan pasien mengontrol halusinasi yaitu dengan cara
menghardik, dan ngobrol
2) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan

12
 3) Memotivasi pasien memasukkan jadwal harian

d. SP 4 Pasien :
1) Mengevaluasi kemampuan pasien mengontrol halusinasi yaitu dengan cara
menghardik, dan ngobrol serta kegiatan teratur
2) Memberikan pendkes tentang minum obat secara teratur
3) Memotivasi pasien memasukkan dalam jadwal harian

Strategi Pelaksanaan Halusinasi Pada Keluarga

a. SP1 Keluarga :
1) Identifikasi permasalahan yang dialami keluarga saat merawat pasien
halusinasi
2) Jelaskan hal terkait halusinasi (definisi, sebab, symptoms dan akibat yang
ditimbulkan serta jenis)
3) Jelaskan bagaimana merawat pasien halusinasi

b. SP 2 Keluarga :

1) Latih keluarga praktik merawat pasien

c. SP 3 Keluarga :

1) Latih secara langsung keluarga mempraktikkan cara merawat pasien

d. SP 4 Keluarga :
1) Fasilitasi keluarga menyusun jadwal kegiatan dirumah untuk klien dan
obat (discharge planning)
2) Jelaskan tindak lanjut setelah pasien pulang

13
 4. Intervensi Keperawatan Berdasarkan 3S

Tabel 2.1 Rencana Tindakan Keperawatan (SDKI, SLKI, SIKI, 2018) (PPNI, 2016, 2019b, 2019a)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (SLKI, 2019) Intervensi Keperawatan (SIKI,

(SDKI, 2017) 2018
1. 1. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen Halusinasi (I.09288)
Sensori(D.0085) selama …. Pertemuan, diharapkan
Definisi: gangguan persepsi sensori: halusinasi Observasi:
Perubahan persepsi 1. Monitor perilaku yang
pendengaran dan penglihatan dapat teratasi
terhadapstimulus baik mengindikasikanhalusinasi.
dengan kriteria hasil: 2. Monitor dan
internal maupun
sesuaikan tingkat
eksternal yang disertai
Persepsi Sensori (L.09083) aktivitas dan stimulasi
dengan respon yang Definisi : Persepsi realitas lingkungan.
berkurang, berlebihan terhadap stimulus baik nternal 3. Monitor isi
atau terdistrosi maupun eksternal halusinasi (misal
Ekspektasi : Membaik kekerasan atau
Penyebab: Kriteria Hasil membahayakan diri).
1. Gangguan
penglihatan Kriteria Awal Terapeutik:
2. Gangguan Hasil Target 1. Pertahankan lingkungan yang
pendengaran aman.
Verbalisasi 4 2 2. Lakukan tindakan
3. Gangguan
Mendengar keselamatan ketikatidak dapat
penghiduan
bisikan mengontrol perilaku (misal
4. Gangguan
perabaan Verbalisasi 4 2 limit setting, pembatasan
Melihat wilayah, pengekangan fisik,
5. Hipoksia serebral seklusi).
6. Penyalahgunaan Bayangan
3. Diskusikan perasaan dan
zat Verbalisasi 4 2 respon terhadap halusinasi
7. Usia lanjut merasakan 4. Hindari perdebatan tentang
8. Pemajanan sesuatu melalui validitas halusinasi
toksin indra penciuman
lingkungan Verbalisasi 4 2 Edukasi:
merasakan 1. Anjurkan memonitor sendiri
Gejala dan tanda situasi terjadinya halusinasi.
sesuatu melalui
mayor 2. Anjurkan bicara pada orang
indra yang dipercaya untuk
Subyektif
pengecapan memberikan dukungan dan
1. Mendengar suara
Distorsi Sensori 4 2 umpan balik korektif
bisikanatau melihat
Perilaku 4 2 terhadap halusinasi.
bayangan 3. Anjurkan melakukan
2. Merasakan sesuatu Halusinasi
distraksi (misal
melalui indera Menarik Diri 4 2
mendengarkanmusic,
perabaan, Melamun 4 2 melakukan aktivitas, dan
penciuman, Curiga 4 2 teknik relaksi).
perabaan, atau Mondar-mandir 4 2
pengecapan
Obyektif Keterangan:
1. Distorsi sensori 1: Meningat
Minimalisasi Rangsangan
2. Respon tidak sesuai 2: Cukup Meningkat
(I.08241)
3. Bersikap seolah 3: Sedang
Observasi
melihat,mengecap, 4: Cukup menurun
5: Menurun 1. Periksa status mental, status
meraba dan sensori dan tingkat
mencium sesuatu kenyamanan (missal nyeri
dan kelelahan)

14
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (SLKI, 2019) Intervensi Keperawatan (SIKI,
(SDKI, 2017) 2018
Gejala dan Tanda Terapeutik
Minor Respon sesuai dengan stimulus dengan 1. Diskusikan tingkat toleransi
Subyektif kriteria hasil terhadap beban sensori
Menyatakan (misal bising dan terlalu
kesal terang)
Kriteria Awal 2. Batasi stimulus lingkungan
Obyektif
Hasil Target (misal cahaya, suara dan
1. Menyendiri
Konsentrasi 4 2 aktivitas)
2. Melamun 3. Jadwalkan aktivitas harian
Orientasi 4 2
3. Konsentrasi buruk dan waktu istirahat
4. Disorientasi Keterangan: 4. Kombinasikan
waktu, 1: Memburuk prosedur/tindakan
tempat, 2: Cukup Memburuk dalam satu waktu
orang atau 3: Sedang sesuai kebutuhan
situasi curiga 4: Cukup Membaik Edukasi
5. Curiga 5: Membaik 1. Ajarkan cara
6. Melihat ke satu meminimalisasi stimulus
arah (misal mengatur
Fungsi Sensori (L.06048) pencahayaan ruangan,
7. Mondar-mandir Definisi : Kemampuan untuk kebisingan, membatasi
8. Bicara sendiri merasakan stimulus suara, rasa, kunjungan)
raba, roma dan gambar visual Kolaborasi
Ekspektasi : Membaik 1. Kolaborasi dalam
Kriteria Hasil meminimalk
Kriteria Awal an prosedur/tindakan
Hasil Target 2. Kolaborasi pemberian obat
Ketajaman 4 2 yang mempengaruhi
pendengaran persepsi stimulus
Ketajaman 4 2
Pengekangan Kimiawi
Penglihatan
Observasi
Persepsi 4 2 - Identifikasi kebutuhan
simulasi kulit untuk dilakukan
Persepsi posisi 4 2 pengekangan (misal
kepala agitasi, kekerasan)
Persepsi posisi 4 2 - Monitor riwayat pengobatan
tubuh dan alergi
Perbedaan Bau 4 2 - Monitor
Perbedaan 4 2 respon
sebelum dan
Rasa
sesudah
pengekangan
Keterangan: - Monitor tingkat kesadaran,
1: Menurun tandatanda vital, warna kulit,
2: Cukup Menurun suhu, sensasi dan kondisi
3: Sedang secara berkala
4: Cukup Meningkat - Monitor kebutuhan
5: Meningkat nutrisi, cairan dan
eliminasi
Terapeutik
Orientasi Kognitif (L.09081) - Lakukan supervisi dan
Definisi : Kemampuan survelensi dalam
mengidentifikasi orang, tempat memonitor tindakan
dan waktu secara akurat - Beri posisi nyaman
Ekspektasi : Membaik untuk mencegah
aspirasi dan
kerusakan kulit

15
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (SLKI, 2019) Intervensi Keperawatan (SIKI,
(SDKI, 2017) 2018
- Ubah posisi tubuh secara
Kriteria Hasil periodik
Kriteria Awal - Libatkan klien dan/atau
Hasil Target keluarga dalam
Identifikasi 4 2 membuat keputusan
diri sendiri Edukasi
Identifikasi 4 2 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
orang terdekat pengekangan
Identifikasi 4 2 2. Latih rentang gerak
sendi sesuai kondisi
tempat saat ini
klien
Identifikasi 4 2 Kolaborasi
hari 1. Kolaborasi pemberian agen
Identifikasi 4 2 psikotropika untuk
Bulan pengekangan kimiawi
Identifikasi 4 2
Tahun
Identifikasi 4 2
peristiwa
penting

Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup Menurun
3: Sedang
4: Cukup Meningkat
5: Meningkat

5. Intervensi Keperawtan Berdasarkan 3N

Tabel 2.2 Rencana Tindakan Keperawatan (NANDA, NIC & NOC)

No. Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
(NANDA)
1. Gangguan proses Kontrol diri terhadap distorsi pemikiran Manajemen Halusinasi (Kode
pikir (Domain 5, (Kode 1403) 6510)
Kode 00279) Definisi: kemampuan untuk melaksanakan proses Definisi: meningkatkan
mental yang kompleks keamanan, kenyamanan dan
Definisi: Disrupsi Skala Target Luaran: orientasi pada klien yang
fungsi kongnitif yang mengalami halusinasi
memengaruhi proses Kriteria Awal
mental yang terlibat Hasil Target Aktivitas-aktivitas:
dalam perkembangan Memahami atau 4 2 1. Bangun rasa percaya dan
konsep dan kategori, hubungan yang dekat dan
mengenali halusinasi
rasional dan harmonis dengan klien
pemecahan masalah yang terjadi 2. Monitor dan atur tingkat
Menahan diri dari 4 2 aktivitas dan stimulasi
Batasan halusinasi yang terjadi lingkungan
karakteristik: Monitor frekuensi dari 4 2 3. Pertahankan lingkungan
halusinasi yang aman

16
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
(NANDA)
1. Kesulitan Menjelaskan isi dari 4 2 4. Catat perilaku klien yang
komunikais halusinasi menunjukkan halusinasi
verbal Menunjukkan isi dari 4 2 5. Tingkatkan komunikasi
2. Keterbatasan yang jelas dan terbuka
halusinasi
kemampuan 6. Dorong klien untuk
Menunjukkan 4 2 mengekspresikan
3. Diskontunuitas
urutan berpikir pemikiran yang perasaannya secara tepat
4. Hambatan berdasarkan kenyataan 7. Tegaskan jika ditanya
interpretasi bahwa anda tidak memiliki
peristiwa Keterangan: stimulus yang sama
5. Keterbatasan 1: Tidak pernah menunjukkan 8. Hindari berdebat dengan
kemampuan 2: Jarang menunjukkan klien tentang validasi
membuat 3: Terkadang menunjukkan halusinasi
keputusan 4: Sering menunjukkan 9. Berikan obat anti psikotik
5: Selalu menunjukkan dan anti ansietas rutin
6. Keterbatasan
sesuai kebutuhan
kemampuan
10. Monitor ada tidaknya efek
menemukan
samping obat
solusi pada
11. Berikan pengajaran tentang
situasi harian
penyakit yang dialami klien
7. Kurang respons 12. Monitor kemampuan
emosi terhadap merawat diri
situasi
13. Berikan istirahat dan gizi
8. Hambatan yang cukup
penialaian 14. Berikan edukasi tentang
obat pada klien dan orang-
Populasi berisiko: orang terdekat klien
1. individu dengan 15. Bantu dengan perawatan
kesulitan diri jika dibutuhkan
ekonomi 16. Libatkan klien dalam
2. lansia aktivitas berbasis
3. Wanita hamil realitayang mungkin dapat
Kondisi terkait mengalihkan dalam
1. Cedera otak aktivitas halusianasi
2. Penyakit kritis
3. Halusinasi
4. Gangguan mental
5. Agens
farmaseutikal
6. Gangguan
neurodegeneratif

17
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI

A. Kasus
Klien berinisial Tn. I usia 33 tahun, jenis kelamin laki-laki, status belum menikah,
pendidikan terakhir tidak tamat SD, pekerjaan tukang potong kayu, dan bertempat tinggal
di Desa Pantee Perlak, Aceh Tamiang. Klien dibawa ke RSJ Aceh oleh keluarga karena
sering keluyuran, berbicara, tersenyum dan tertawa sendiri serta tidak mau mandi. Klien
mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya mengobrol dan melarangnya
untuk mandi karena bisa menyebabkan tubuhnya gatal-gatal. Klien mengatakan suara
bisikan sering terjadi saat dirinya melamun dan termenung sendirian. Suara tersebut
muncul sekitar 15-30 menit dan terkadang suara bisikan tersebut juga terdengar tidak jelas.
Hasil observasi didapatkan klien tampak kooperatif saat diajak berbicara namun klien
seringkali nampak mondar-mandir, melamun, bicara sendiri, mengulang pembicaraan,
kontak mata kurang, mudah beralih saat diajak berbicara dan kurang konsentrasi. Selain
itu, klien juga nampak berpakaian tidak rapi, lusuh dan berbau tidak sedap. Klien
didiagnosis skizofrenia paranoid dan sudah pernah dirawat inap di RSJ sebelumnya
sehingga saat ini merupakan rawatan yang ke-14 sejak tahun 2009.
Pada saat berusia 8 tahun, klien pernah terjatuh dari pohon kelapa dan kepalanya
terbentur. Klien juga mengaku memiliki keluarga dengan sakit yang sama seperti dirinya,
keluarga tersebut adalah sepupunya. Klien sudah mengonsumsi narkoba jenis ganja sejak
usia 18 tahun, yaitu pada tahun 2007 yang berlangsung selama 2 tahun.
Klien mendapatkan terapi clozapine 25 mg (1x1), trihexylpenidil 2 mg (2x1) dan
risperidone 2 mg (2x1).

B. Asuhan Keperawatan Tn. I

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
No. RM : 007- ……………………
Nama : Tn. I
Kategori : Klien jiwa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 33 tahun

18
 Pekerjaan : Tukang Potong Kayu
Alamat : Desa Pantee Perlak, Aceh Tamiang
Nomor Asuransi : XX-00
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
1) Keluhan Utama : Klien sering keluyuran, berbicara, tersenyum dan
tertawa sendiri serta tidak mau mandi.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengajaknya
mengobrol dan melarangnya untuk mandi karena bisa menyebabkan
tubuhnya gatal-gatal. Klien mengatakan suara bisikan sering terjadi saat
dirinya melamun dan termenung sendirian. Suara tersebut muncul sekitar
15-30 menit dan terkadang suara bisikan tersebut juga terdengar tidak jelas.
Klien nampak mondar-mandir, melamun, bicara sendiri, mengulang
pembicaraan, kontak mata kurang, mudah beralih saat diajak berbicara dan
kurang konsentrasi. Selain itu, klien juga nampak berpakaian tidak rapi,
lusuh dan berbau tidak sedap.
3) Riwayat Penyakit Masa Lalu (Riwayat Dirawat)
Klien didiagnosis skizofrenia paranoid dan sudah pernah dirawat inap di
RSJ sebelumnya sehingga saat ini merupakan rawatan yang ke-14 sejak
tahun 2009.
c. Faktor Predisposisi: Pada saat berusia 8 tahun, klien pernah terjatuh dari pohon
kelapa dan kepalanya terbentur. Klien juga mengaku memiliki keluarga dengan
sakit yang sama seperti dirinya, keluarga tersebut adalah sepupunya. Klien
sudah mengonsumsi narkoba jenis ganja sejak usia 18 tahun, yaitu pada tahun
2007 yang berlangsung selama 2 tahun.
d. Fisik
1) Tanda-tanda vital: Tekanan darah 110/80 mmHg, pernafasan 18 x/menit,
nadi 78 x/menit, suhu 36,5oC
2) Alergi: Tidak ada
e. Konsep Diri
1) Gambaran diri: Klien menyukai dirinya
2) Identitas diri: Klien seorang tukang potong kayu dan belum menikah
3) Peran diri: Klien berperan sebagai anak dan kakak tertua dari 3 bersaudara
4) Ideal diri : Klien menjadi anak dan kakak yang dapat diandalkan

19
 5) Harga diri: Klien merasa sudah melakukan yang terbaik sebagai seorang
anak dan kakak
f. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti: keluarga
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: sebelum sakit klien
dikenal sebagai orang yang ramah dan sering membantu dalam kegiatan
masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien seringkali
mengulang pembicaraan dan mudah beralih saat diajak berbicara
g. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan: Klien beragama Islam
2) Kegiatan ibadah: Klien jarang beribadah
h. Status Mental
1) Penampilan: Klien berpakaian tidak rapi, nampak lusuh, berbau tidak
sedap dan tidak mau mandi
Masalah keperawatan: defisit perawatan-diri: mandi
2) Pembicaraan: Klien kooperatif saat diajak berbicara, namun cenderung
mengulang pembicaraan dan mudah beralih
3) Aktivitas motorik: Klien nampak mondar mandir
4) Alam perasaan: Klien nampak biasa saja
5) Afek: Labil, kadang-kadang klien nampak tertawa dan terkadang
menangis
6) Interaksi: Klien kooperatif saat berinteraksi, namun mudah beralih saat
diajak berbicara dan kurang kontak mata
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir
7) Persepsi: Klien mengalami halusinasi auditorik berupa bisikan yang sering
mengajaknya berbicara dan melarangnya untuk mandi
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir
8) Proses pikir: Klien sulit untuk memfokuskan pembicaraan
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir
9) Isi pikir: Klien tidak dapat mengendalikan isi pikirnya, klien mendengar
bisikan-bisikan dan meyakini bahwa mandi dapat menyebabkan tubuhnya
gatal-gatal
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir

20
 10) Tingkat kesadaran: compos mentis
11) Memori: klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu dan yang baru
terjadi
i. Aspek Medik
1) Diagnosa medik: skizofrenia paranoid
2) Terapi medik: clozapine 25 mg (1x1), trihexylpenidil 2 mg (2x1) dan
risperidone 2 mg (2x1)

2. Analisa Data
Tabel 3.1 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif dan Obyektif Masalah Keperawatan
DO: NANDA
• Klien nampak mondar-mandir Gangguan proses pikir (00279)
• Klien nampak bicara sendiri
• Klien nampak kurang konsentrasi saat berbicara (mudah SDKI
teralihkan) Gangguan persepsi sensori
• Klien nampak melamun (D.0085)

DS:
• Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang
mengajaknya mengobrol dan melarangnya untuk mandi
karena bisa menyebabkan tubuhnya gatal-gatal yang
muncul sekitar 15-30 menit.
DO: NANDA
• Klien nampak berpakaian tidak rapi dan lusuh Defisit perawatan-diri: mandi
• Tubuh klien berbau tidak sedap (00108)

DS: SDKI
• Klien mengatakan tidak mau mandi karena takut Defisit perawatan diri (D.0109)
tubuhnya gatal-gatal

3. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.2 Prioritas Diagnosa Keperawatan
NO NANDA
1 Gangguan proses pikir berhubungan dengan
penyalahgunaan zat ditandai dengan
mengungkapkan pikiran-pikiran tidak nyata
(Domain 5, kelas 4, nomor 00279)
2 Defisit perawatan-diri: mandi berhubungan
dengan disfungsi kognitif ditandai dengan
kesulitan membasuh tubuh (Domain 4, kelas 5,
nomor 00108)
SDKI
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan
penyalahgunaan zat ditandai dengan ungkapan
mendengar suara bisikan (Kategori psikologis,
subkategori integritas ego, nomor D. 0085)
Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan psikotik ditandai dengan ungkapan
penolakan mandi (Kategori perilaku,
subkategori kebersihan diri, nomor D.0109)

21
 4. Intervensi Keperawatan Berdasarkan NNN dan SSS
Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan Berdasarkan NNN dan SSS
NCP berdasarkan NNN NCP berdasarkan SSS
NANDA NOC NIC SDKI SLKI SIKI
Kode 00279 Kontrol diri terhadap distorsi Manajemen Halusinasi Kode D.0085 Persepsi Sensori Kode I.09288
Gangguan proses pemikiran (Kode 1403) (Kode 6510) Gangguan persepsi (L.09083) Manajemen
pikir Definisi: kemampuan untuk Definisi: meningkatkan sensori Definisi Persepsi Halusinasi
melaksanakan proses mental yang keamanan, kenyamanan realitas terhadap Definisi:
Definisi: kompleks dan orientasi pada klien Definisi: stimulus baik Internal Mengidentifikasi dan
Disrupsi fungsi yang mengalami Perubahan persepsi maupun eksternal mengelola peningkatan
kognitif yang Setelah dilakukan tindakan halusinasi terhadap stimulus baik keamanan,
memengaruhi proses keperawatan selama 3 x 24 jam internal maupun Ekspektasi: membaik kenyamanan dan
mental yang terlibat diharapkan klien dapat mengenal Aktivitas-aktivitas: eksternal yang disertai orientasi realita
dalam perkembangan halusinasi dengan kriteria hasil: • Bangun rasa percaya dengan respon yang Setelah dilakukan
konsep dan kategori, • Memahami atau mengenali dan hubungan yang berkurang, berlebihan tindakan keperawatan Tindakan:
rasional, dan halusinasi yang terjadi dekat dan harmonis atau terdistorsi selama 3x24 jam Observasi
pemecahan masalah (dipertahankan pada skala 2 dan dengan klien diharapkan klien dapat • Monitor perilaku
ditingkatkan ke skala 4) • Monitor dan atur Penyebab: mengenal halusinasi yang
Batasan karakteristik: • Menahan diri dari bereaksi tingkat aktivitas dan • Penyalahgunaan zat dengan kriteria hasil: mengidentifikasi
• Mengungkapkan terhadap halusinasi stimulasi lingkungan • Verbalisasi halusinasi
pikiran-pikiran (dipertahankan pada skala 2 dan • Pertahankan Gejala dan tanda mayor: mendengar • Monitor dan
tidak nyata ditingkatkan ke skala 4) lingkungan yang • Mendengar suara bisikan (skala 2 sesuaikan tingkat
• Monitor frekuensi dari aman bisikan menjadi 4) aktifitas dan
Faktor yang halusinasi (dipertahankan pada • Catat perilaku klien • Distorsi sensori • Perilaku stimulasi
berhubungan: skala 2 dan ditingkatkan ke yang menunjukkan • Bersikap seolah halusinasi (skala 2 lingkungan
• Penyalahgunaan skala 4) halusinasi mendengar sesuatu menjadi 4) • monitor isi
zat • Menjelaskan isi dari halusinasi • Tingkatkan • Melamun halusinasi (mis.
(dipertahankan pada skala 2 dan komunikasi yang Gejala dan tanda minor: (skala 2 menjadi kekerasan atau
ditingkatkan ke skala 4) jelas dan terbuka • Melamun 4) membahayakan
• Menunjukkan pemikiran yang • Dorong klien untuk • Konsentrasi buruk • Mondar-mandir diri)
berdasarkan kenyataan mengekspresikan • Mondar mandir (skala 2 menjadi Terapeutik
(dipertahankan pada skala 2 dan perasaannya secara • Bicara sendiri 4) • Pertahankan
ditingkatkan ke skala 4) tepat • Respon sesuai lingkungan yang
• Tegaskan jika stimulus (skala 2 aman.
ditanya bahwa anda menjadi 4)

22
 NCP berdasarkan NNN
NANDA NOC
Keterangan:
1: Tidak pernah menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
3: Terkadang menunjukkan
4: Sering menunjukkan
5: Selalu menunjukkan
NCP berdasarkan SSS
NIC SDKI SLKI SIKI
tidak memiliki • Konsentrasi (skala • Lakukan tindakan
stimulus yang sama 2 menjadi 4) keselamatan
• Hindari berdebat ketika tidak dapat
dengan klien tentang Keterangan: mengontrol
validasi halusinasi 1: menurun perilaku (mis.
• Berikan obat anti 2: cukup menurun Limit setting,
psikotik dan anti 3: sedang pembatasan
ansietas rutin sesuai 4: cukup meningkat wilayah,
kebutuhan 5: meningkat pengekangan
• Monitor ada tidaknya fisik, seklusi).
efek samping obat Status Orientasi • Diskusi perasaan
• Berikan pengajaran (L.09090) dan respons
tentang penyakit terhadap
yang dialami klien Definisi Keyakinan halusinasi
• Monitor kemampuan yang sesuai dengan • Hindari
merawat diri kenyataan perdebatan
• Berikan istirahat dan tentang validitas
gizi yang cukup Ekspektasi: Membaik halusinasi
• Berikan edukasi
tentang obat pada Setelah dilakukan Edukasi
klien dan orang- tindakan keperawatan • Anjurkan
orang terdekat klien selama 3 x 24 jam memonitor sendiri
diharapkan klien dapat situasi terjadinya
• Bantu dengan
mengenal halusinasi halusinasi.
perawatan diri jika
dengan kriteria hasil: • Anjurkan bicara
dibutuhkan
• Libatkan klien dalam • Perilaku sesuai pada orang yang
realita (Skala 2 dipercaya untuk
aktivitas berbasis
menjadi 4) memberi
realitayang mungkin
dapat mengalihkan • Isi Pikir sesuai dukungan dan
dalam aktivitas realita (Skala 2 umpan balik
halusianasi menjadi 4) korektif terhadap
• Pembicaraan halusinasi.
(Skala 2 menjadi • Anjurkan
4) melakukan
distraksi (mis.
Mendengarkan
23
 NCP berdasarkan NNN NCP berdasarkan SSS
NANDA NOC NIC SDKI SLKI SIKI
• Konsentrasi musik, melakukan
(Skala 2 menjadi aktivitas dan
4) teknik relaksasi).
• Proses pikir • Ajarkan pasien
(Skala 2 menjadi dan keluarga cara
4) mengontrol
halusinasi.
Keterangan:
1=Memburuk, Kolaborasi
2=Cukup Memburuk • kolaborasi
3=Sedang pemberian obat
4=Cukup Membaik antipsikotik dan
5=Membaik anti ansietas.
Kode 00108 Kode 0301 Kode 1801 Kode D.0109 Kode L.11103 Kode I.11352
Defisit Perawatan Perawatan Diri: Mandi Bantuan perawatan Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri Dukungan Perawatan
Diri: Mandi Definisi: Tindakan seseorang untuk Diri: Mandi/Kebersihan Definisi: Definisi: Diri: Mandi
Definisi: membersihkan badannya sendiri Definisi: Membantu Tidak mampu Kemampuan Definisi:
Ketidakmampuan secara mandiri atau tanpa alat bantu. pasien melakukan melakukan atau melakukan atau Memfasilitasi
melakukan kebersihan diri menyelesaikan aktivitas menyelesaikan aktivitas pemenuhan kebutuhan
pembersihan diri Setelah dilakukan tindakan perawatan diri perawatan diri kebersihan diri
saksama secara keperawatan selama 3 x 24 jam Aktivitas-aktivitas:
mandiri diharapkan perawatan diri: mandi • Pertimbangkan Penyebab: Ekspektasi: meningkat Tindakan:
klien tidak terganggu dengan kriteria budaya pasien saat • Gangguan psikotik Observasi
Batasan karakteristik: hasil: mempromosikan Setelah dilakukan • Identifikasi usia
• Kesulitan • Masuk dan keluar dari kamar aktivitas perawatan Gejala dan tanda mayor: tindakan keperawatan dan budaya dalam
membasuh tubuh mandi (dipertahankan pada diri. • Menolak mandi selama 3 x 24 jam membantu
skala 1 dan ditingkatkan ke • Pertimbangkan usia diharapkan perawatan kebersihan diri
Faktor yang skala 3). pasien saat diri klien meningkat • Identifikasi jenis
berhubungan: • Mengambil alat/bahan mandi mempromosikan dengan kriteria hasil: bantuan yang
• Disfungsi (dipertahankan pada skala 1 dan aktivitas perawatan • Kemampuan dibutuhkan
kognitif ditingkatkan ke skala 3). diri. mandi (Skala 1 • Monitor
• Mandi dengan bersiram • Tentukan jumlah dan menjadi 3) kebersihan tubuh
(dipertahankan pada skala 1 dan tipe terkait dengan • Verbalisasi (rambut, mulut,
ditingkatkan ke skala 3). bantuan yang keinginan kulit dan kuku)
diperlukan. melakukan • Monitor integritas
Keterangan: perawatan diri kulit

24
 NCP berdasarkan NNN NCP berdasarkan SSS
NANDA NOC NIC SDKI SLKI SIKI
1: Sangat terganggu; 2: Banyak • Letakan handuk, (Skala 1 menjadi
terganggu; 3: Cukup terganggu; 4: sabun, deodoran, 3) Terapeutik
Sedikit terganggu; 5: Tidak terganggu. alat bercukur, dan • Minat melakukan • Sediakan
asesoris lain yang perawatan diri peralatan mandi
diperlukan di sisi (Skala 1 menjadi • Sediakan
tempat tidur atau 3) lingkungan yang
kamar mandi. aman dan nyaman
• Sediakan lingkungan Keterangan: • Fasilitasi
yang terapeutik 1: menurun; 2: cukup menggosok gigi
dengan memastikan menurun; 3: sedang; 4: • Fasilitasi mandi
kehangatan, suasana cukup meningkat; 5: • Pertahankan
rileks, privasi, dan meningkat kebiasaan
pengalaman pribadi. kebersihan diri
• Fasilitasi pasien • Berikan bantuan
untuk mandi sendiri sesuai tingkat
dengan tepat. kemandirian
• Monitor integritas
kulit pasien Edukasi
• Berikan bantuan • Jelaskan manfaat
sampai pasien benar- mandi dan
benar mampu dampak tidak
merawat diri secara mandi terhadap
mandiri. kesehatan
• Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan klien

25
 DAFTAR PUSTAKA

Anna.As, A. N. (2019). Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi Pendengaran

Di Ruang Kenanga Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Sulawesi Selatan. Media
Keperawatan: Politeknik Kesehatan Makassar, 10(2), 97.
https://doi.org/10.32382/jmk.v10i2.1310
Baguley, D. M., Cope, T. E., & McFerran, D. J. (2016). Chapter 32 - Functional Auditory
Disorders. Handbook of Clinical Neurology, 139, 367–378.
Erviana, I. , & Hargiana, G. (2018). Aplikasi Asuhan Keperawatan Generalis Dan Psikoreligius
Pada Klien Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Penglihatan Dan Pendengaran.
Jurnal Riset Kesehatan Nasional, 2(2), 114. https://doi.org/10.37294/jrkn.v2i2.106.
Ffytche Dominic. (2019). Visual Hallucinations. Reference Module in Neuroscience and
Biobehavioral Psychology, Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-809324-
5.23538-4.
James, S. L., Abate, D., Abate, K. H., Abay, S. M., Abbafati, C., Abbasi, N., Abbastabar, H.,
Abd-Allah, F., Abdela, J., Abdelalim, A., Abdollahpour, I., Abdulkader, R. S., Abebe,
Z., Abera, S. F., Abil, O. Z., Abraha, H. N., Abu-Raddad, L. J., Abu-Rmeileh, N. M. E.,
Accrombessi, M. M. K., … Murray, C. J. L. (2018). Global, regional, and national
incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 Diseases and Injuries for
195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1789–1858.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
Keliat, B. A., Hamid, A. Y. S., Putri, Y. S. E., Daulima, N. H. C., Wardani, I. Y., Susanti, H.,
Hargiana, G., & Panjaitan, R. U. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa. Buku Kedokteran
EGC.
Keliat, B. A., & Akemat. (2016). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC.
Kemenkes R1. (2018). Laporan Nasional Riskesdas 2018. In Lembaga Penerbit Balitbangkes
(p. hal 156). https://repository.badankebijakan.kemkes.go.id/id/eprint/3514/1/Laporan
Riskesdas 2018 Nasional.pdf
Kemenkes RI. (2020). Rencana aksi kegiatan 2020 - 2024 direktorat p2 masalah kesehatan jiwa
dan napza. Ditjen P2P Kemenkes, 29. https://e-renggar.kemkes.go.id/file2018/e-
performance/1-401733-4tahunan-440.pdf
Kumar., Soren, Subhash. , & Chaudhury, Suprakash. (2019). Hallucinations: Etiology and
clinical implications. Industrial Psychiatry Journal, 18(2), 119–126.
26
Kustiawan, R., Cahyati, P., & Nuralisah, E. (2023). Hubungan Pengetahuan Keluarga Tentang
Skizofrenia Dengan Dukungan Sosial Keluarga Dalam Perawatan Pasien Skizofrenia.
Media Informasi, 19(1), 1–6. https://doi.org/10.37160/bmi.v19i1.39
Nanda. (n.d.). Nanda - I Diagnosis Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2018-2020 (Ed.11).
NIC. (n.d.). Nanda - I Diagnosis Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2018-2020 (Ed.11).
NOC. (n.d.). Nanda - I Diagnosis Keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2018-2020 (Ed.11).
Oktiviani, D. P. (2020). Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. K dengan masalah Gangguan
Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran di Ruang Rokan Rumah Sakit Jiwa Tampan.
Repository Poltekkes Kemenkes Riau. http://repository.pkr.ac.id/id/eprint/498
Paramita, T. (2021). Dinamika Pasien dengan Gangguan Skizofrenia. Psikologi, 17(1), 12–19.
https://ejournal.up45.ac.id/index.php/psokologi/article/download/824/619 di akses
pada tanggal 6 Desember 2023
Pardede, J. A. , & Ramadia, A. (2021). The Ability to Interact With Schizophrenic Patients
through Socialization Group Activity Therapy. International Journal of Contemporary
Medicine, 9(1), 7. https://doi.org/10.37506/ijocm.v9i1.2925
Prabowo Eko. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.
PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik. 1
Cetakan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus PPNI.
PPNI (2019a) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi, dan Tindakan
Keperawatan. 1 cetakan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus PPNI.
PPNI (2019b) Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. 1 Cetakan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus PPNI.
Rahayuni, I. G. A. R., Wulandari, I. A. P., Adianta, K. A., Darsana, W., & Wicaksana, A. A. T.
(2018). Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Jiwa Di Puskesmas Oleh Keluarga Penderita
Skizofrenia Di Provinsi Bali. Jurnal Riset Kesehatan Nasional, 1(1), 76–81.
https://doi.org/10.37294/jrkn.v1i1.33
Stuart, G. W. , Keliat, B. A. , & Pasaribu, J. (2016). Prinsip Dan Praktik Keperawatan Kesehatan
Jiwa. Singapore: Elsevier.
Sutejo. (2020). Keperawatan Kesehatan Jiwa Prinsip dan Praktik Asuhan Keperawatan Jiwa.
Yogyakarta: Pustaka Baru.
Tuti, Anggarawati. , Rico, Primanto. , & Nanang, Khosim. (2022). Penerapan Terapi Psikoreligi
Dzikir Untuk Menurunkan Halusinasi Pada Klien Skizofrenia Di Wilayah Binaan
Puskesmas Ambarawa. Jurnal Keperawatan Sisthana, 7(2), 1–8.
27
UU No. 18 Tahun 2014. (2014). Applied Microbiology and Biotechnology, 85(1), 2071–2079.
Yuanita, T. (2019). Asuhan Keperawatan Klien Skizofrenia dengan Gangguan Persepsi
Halusinasi Pendengaran Di RSJ Dr. Arif Zainudin Solo Surakarta. Repository
Universitas Muhammadiyah Ponorogo.
Zelika Alfi Alkhosiyah., & Dermawan Deden. (2015). Kajian Asuhan Keperawatan Jiwa
Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D di Ruang Nakula RSJD Surakarta. Medika
Publikasi Penelitian, 12(2). http://www.ejournal.stikespku.ac.id/.

28