ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A P2A1 POST SC
HARI KE-0 ATAS PARTUS LAMA DI RUANG RADEN DEWI
SARTIKA RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan (PKK)
Mata Kuliah Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing : Susilawati, S.Kp., M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 7A :

Neng Alda Yudomi R 32722001D19072
Neng Cindy Sri Mulyani 32722001D19073
Neng Desti Oktapiantini 32722001D19074
Neng Nika Agustiani 32722001D19075
Tingkat/semester :
2/4

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A P2A1 POST SC
HARI KE-0 ATAS PARTUS LAMA DI RUANG RADEN DEWI
SARTIKA RSUD SEKARWANGI KABUPATEN SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2021

Jam : 10.00
Nama Pengkaji :
- Neng Alda Yudomi R
- Neng Cindy Sri Mulyani
- Neng Desti Oktapiantini
- Neng Nika Agustiani

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Parungkuda Kab.Sukabumi
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
No Register :-
Diagnosa medis : Post SC
Tanggal persalinan : 10 Juli 2021
Tanggal masuk : 10 Juli 2021

2
 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : MTs
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Parungkuda Kab. Sukabumi

B. ALASAN MASUK RS
Ny. A masuk RS pada tanggal 10 Juli 2021 pukul 09.00, dengan G3P2A1 Gravida
39 – 40 minggu untuk dilakukan operasi persalinan caesar, dengan alasan tidak ada
kemajuan persalinan dan ada perubahan DJJ serta sudah pendarahan.
KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengeluh nyeri di daerah luka operasi
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
PQRST
Klien mengeluh nyeri di daerah luka operasi, kualitas nyeri yang dirasakan klien
seperti di tusuk-tusuk, nyeri berada didaerah luka operasi (abdomen), Skala nyeri
4 ( 0 – 10 ) waktu nyeri hilang timbul
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 tahun
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan) = -
F. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

3
 1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 19 tahun
2) Lamanya haid : 7 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : 2-3 pembalut sehari
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor) : -
6) HPHT : 1 Oktober 2020
7) Taksiran persalinan : 8 Juli 2021
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia perkawinan : 6 tahun
2) Lama perkawinan : 6 tahun
3) Pernikahan yang ke : 1
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : suntik
2) Waktu & lama penggunaan : 3 tahun
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : -
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan
sekarang :
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : -

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G3P2A1

Tgl Umur Jeni Tempat Jenis Ma Keada

No part kehamil s penolong kelamin B sala an

4
 us an part B h anak
us Ha Lahi Nifa Bayi
mi r s
l
1 10 Juli 39 – 40 Operasi RSUD Perempuan
2021 minggu Sesar Sekarwang
i
Kabupaten
Sukabumi

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil bulan oktober 2021
2) Keluhan waktu hamil : -
3) Gerakan anak pertama dirasakan
4) Imunisasi
5) Penambahan BB selama hamil
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak : teratur
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : puskesmas
2. Riwayat persalinan sekarang
1) P2A1
2) Jenis persalinan : SC
3) Lama persalinan : 2 jam
4) Perdarahan : +- 300cc
5) Jenis kelamin bayi perempuan BB 3050gram PB 50cm
6) APGAR skor bayi : menit pertama 8 dan menit kelima 9

G. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

5
NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
A. MAKAN
- jenis menu Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur
- frekuensi 3x1 3x1
- porsi 1 porsi 1 porsi
- pantangan Tidak ada Makanan pedas
- keluhan Tidak ada Tidak ada
B. MINUM
- Jenis minuman Air mineral Air mineral
- Frekuensi 2x4 4x1
- Jumlah 7-8 gelas/hari 4-5 gelas/hari
- Pantangan Tidak ada Minuman bersoda
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 ISTIRAHAT & TIDUR
A. MALAM
- berapa jam 8 jam 6 jam
- dari jam …..s.d. jam…. 21.00 s.d 05.00 23.00-05.00
- Kesukaran tidur Tidak ada Sedikit sukar tapi masih
B. SIANG normal
- berapa jam 2 jam 1 jam
- dari jam …..s.d. jam…. 13.00-15.00 14.00-15.00
- Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada

6
3 ELIMINASI
A. BAK
- frekuensi 4-5x/ hari 3-4x/hari
- jumlah Normal Normal
- warna Kuning jernih Kuning tua
- bau Berbau normal Berbau normal
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
B. BAB
- Frekuensi 3x1/hari 3x1/hari
- jumlah Normal Normal
- warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- bau Berbau normal Berbau normal
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 2x1 1x1
- menggunakan sabun Ya Ya
- frekuensi gosok gigi 2-3x/hari 2x1
- gangguan Tidak ada Tidak ada
B. BERPAKAIAN
- frekuensi ganti pakaian 2x1 2x1
5 MOBILITAS & AKTIVITAS Aktvitas dilakuka Semua kebutuhan
- Aktivitas yang dilakukan mandiri dan tidak ada dipenuhi oleh keluarga
Kesulitan masalah karena masih pengaruh
anesteshi dan nyeri pada
luka operasi

7
2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
• Kondisi umum : lemah
• Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Sistem pernafasan = bentuk simetris, normal, tidak terdapat deviasi
septum, tidak ada secret, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
kelainan pada trachea, tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal fremitus
normal, frekuensi napas 20x/mnt, suara pekak, tidak ada suara nafas
tambahan
c. Sistem kardiovaskuler = TD 110/90 mmHg, CRT<3detik, tidak ada
nyeri tekan pada dada, ictus cordia teraba nadi 78x/mnt, suara pekak
dan tidak ada suara nafas tambahan
d. Sistem pencernaan = pada mulut tidak ada radang, tidak ada stomatitis,
tidak ada nyeri telan atau tanda-tanda radang, rektum normal, BAB
normal dengan konsistensi feses padat, tidak ada perubahan nafsu
makan sebelum dan setelah melahirkan.
e. Sistem persyarafan = kepala dan wajah simetris, sklera putih, pupil
isokor kanan kiri, kelopak mata membuka dan menutup, telinga
simetris, klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepala,
dengan keadaan reflek menelan tidak ada masalah
f. Sistem panca indra = Pendengaran normal, penciuman normal,
pengecapan normal, klien dapat merasakan dingin dan panas.
g. Sistem perkemihan = tidak ada nyeri tekan, frekuensi berkemih 3-
4x/menit, warna urine kuning tua, berkemih normal
h. Sistem integumen = nyeri daerah luka sc seperti ditusuk-tusuk.
i. Sistem endokrin = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tremor
j. Sistem muskuloskeletal = tidak ada nyeri, massa tonus kekuatan otot

8
 rom deformitas dan distasis rektur abdominis normal
k. Sistem reproduksi = payudara kanan dan kiri simetris, teraba lembek,
nipple eksverted, nipple dan areola mamae kotor, tidak terdapat
pengeluaran kolostrum, TFU sepusat. Kontraksi uterus keras tampak
luka tertutup kasa steril, terdapat pengeluaran lochea rubra berwarna
merah ½ pembalut. Vulva dan perineum tampak kotor dan terpasang
dower catheter 200cc berwarna kuning tua.

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Fase Taking In
Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu
terutama pada dirinya sendiri. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk
mencegah gejala kurang tidur, seperti murah tersinggung. Hal ini membuat ibu
cenderung menjadi pasif terhadap lingkungannya.

J. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM

DAN BBL
-
K. LAKTASI
-
L. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan lab tanggal 10 juli 2021 pukul 08.00
NO PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
PEMERIKSAAN
1 Hb 10,3 – 11,4 g/dl 10,6 g/dl
2 Leukosit 9.700 – 25.700 sel/mm3 14.400 mm3
3 Hematokrit 34,9 – 44,5% 34,3%

9
 4 Trombosit 157.000 – 371.000 230.000

M. PENGOBATAN
No Tanggal Terapi Dosis Rute
pemberian
1 10 Juli 2021 Ceftriaxone 2x1 gram IV
2 10 Juli 2021 Asam 3x500 mg P.O (oral)
mafenamat
3 10 Juli 2021 Cefadroxil 3x500 mg P.O
4 10 Juli 2021 Kaltrofen sup - -
(Bila nyeri)
5 10 Juli 2021 RL 20 tpm IV

N. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
Ds : Luka operasi Nyeri akut
Klien mengatakan
mengeluh nyeri di daerah luka Kerusakan koninutas jaringan
bagian abdomen
operasi seperti di tusuk-tusuk
skala nyeri 4 ( 0 – 10)
Agen pencedera fisik
Do :
- Klien tampak meringis Nyeri akut
nyeri pada luka
operasinya
Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R : Nyeri di daerah luka
operasi (abdomen)

10
 S : Skala nyeri 4 ( 0 – 10 )
T : Pada tanggal 10 Juli
2021
Ds : Kelemahan Resiko infeksi
Klien mengatakan vulva dan
perineum kotor , nipple dan Vulva, perineum kotor
areola mammae kotor
Do : Terpasang kateter

- Bagian vulva dan

perineum tampak kotor Resiko infeksi

- Terpasang dower
catheter 200 cc berwarna
kuning tua.
- Klien tampak dibantu
dalam aktivitasnya
Ds : Luka operasi Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan Setelah

melahirkan semua kebutuhan Nyeri
dipenuhi oleh keluarga karena
masih belum boleh Pengaruh anastesi
beraktivitas karena masih
dalam pengaruh anesthesi dan Kelemahan
klien mengeluh nyeri luka
operasi . Intoleransi aktivitas
Do :
 Klien tampak dibantu
dalam aktivitasnya

11
  Klien tampak
meringis nyeri pada
luka operasinya
 Klien terhambat
aktivitas karena
pengaruh anastesi

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan tampak meringis
(SDKI D.0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
tampak dibantu dalam aktivitasnya (SDKI D.0056)
3. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif ditandai dengan klien terpasang
kateter (SDKI D.0142)

12
P. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan Nama/Paraf

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d Tingkat nyeri (SLKI Manajemen Nyeri Perawat
agen pencedera L.08066) (SIKI I. 08238)
fisiologis Setelah dikakukan tindakan Observasi :
(SDKI D.0077) keperawatan 1x24 jam - Identifikasi lokasi, - Mengetahui kualitas nyeri
diharapkan Tingkat nyeri karakteristik, frekuensi, yang dirasakan klien
menurun. intensitas nyeri
Kriteria Hasil : - Identifikasi skala nyeri - Mengetahui skala nyeri
- Keluhan nyeri - Observasi respon klien
menurun (5) nonverbal dari - Mengetahui kondisi klien
- Tampak meringis ketidaknyamanan
menurun (5) Terapeutik :
- Berikan teknik - Untuk mengalihkan nyeri
nonfarmakologis (tarik yang dirasakan Klien
nafas dalam, kompres
hangat atau dingin)

13
 - Fasilitas istirahat dan tidur - Agar klien rileks dan nyaman
Edukasi :
- Jelaskan strategi pereda - Menambah pengetahuan
nyeri klien untuk mengurangi rasa
- Anjurkan teknik nyeri
nonfarmakologis untuk - Mengalihkan rasa nyeri klien
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian - Mempercepat penyembuhan
analgetik (jika perlu) dan mengurangi nyeri
2 Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
aktivitas (SLKI L.05047 Hal 149) SIKI I.05178 Hal 176
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan kelemahan keperawatan selama 1x24 - Identifikasi keterbatasan - Mengetahui keterbatasan
(SDKI D.0056 jam diharapkan toleransi fungsi dan gerak sendi fungsi dan gerak sendi
Hal 128) aktivitas dapat teratasi - Monitor lokasi dan sifat
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan atau rasa - untuk mengidentifikasi
- Kemudahan dalam sakit selama bergerak atau penyebab pasien tidak
melakukan kegiatan beraktivitas toleran aktivitas

14
 sehari-hari meningkat Terapeutik :
(5) - Berikan posisi tubuh - untuk menghilangkan

- Perasaan lemah optimal untuk gerakan ketegangan otot

menurun (5) sendi pasif atau aktif

- Tekanan darah - Berikan penguatan positif - agar pasien mau melakukan

membaik (5) untuk melakukan latihan latihan gerak

bersama
Edukasi :
- meminimalkan atrofi otot,
- Anjurkan pasien duduk
meningkatkan sirkulasi dan
ditempat tidur, disisi
mencegah terjadinya
tempat tidur (menjuntai)
kontraktur
atau di kursi
- Anjurkan melakukan
menurunkan komplikasi tirah
latihan rentang gerak pasif
baring, meningkatkan
dan aktif secara sistematis
penyembuhan dan
meminalisir fungsi organ
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Perawatan Perineum
efek prosedur keperawatan selama 1 x 24 (SLKI I.07226)
invasif ditandai jam diharapkan tingkat - Ajarkan pada klien dan - mengurangi risiko infeksi

15
 dengan klien infeksi menurun dengan keluarga cara vulva hygiene dengan menghilangkan
terpasang kateter kriteria hasil: yang baik dan benar mikroorganisme.
(SDKI D.0142) - Kebersihan tangan - Bantu pasien - Mencegah infeksi dan
meningkat (5) membersihkan perineum penyebaran ke jaringan
- Kebersihan badan - Jaga agar area sekitar
meningkat (5) perineum tetap kering - Mempermudah saat
- Nyeri menurun (5) - Bersihkan area perineum membersihkan perineum
secara teratur
- Berikan posisi yang nyaman
saat perawatan perineum

Q. IMPLEMENTASI

Implementasi Nama/
Diagnosa Implementasi dan Nama/ Paraf
No Keperawatan Waktu respon paraf Evaluasi

16
1 Nyeri akut b.d 10.00 - Mengidentifikasi lokasi, Perawat Jumat, 16 Juli 2021 Perawat
agen pencedera karakteristik, frekuensi, intensitas 10.30
fisiologis nyeri S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Respon : O : klien masih tampak
nyeri di daerah luka operasi, klien meringis
tampak meringis, skala nyeri 4 (0- A : Masalah belum teratasi
10) Perawat P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
Respon : Klien masih tampak Perawat
meringis
- Menganjurkan teknik
10.15 nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (kompres hangat)
Respon : setelah dilakukan kompres
10.30 hangat klien mengatakan nyeri
berkurang

17
2 Intoleransi 11.00 - Menganjurkan pasien duduk Perawat Jumat, 16 Juli 2021 Perawat
aktivitas ditempat tidur, disisi tempat tidur 11.30
berhubungan (menjuntai) atau di kursi S : klien mengatakan mau melakukan
dengan kelemahan Respon : klien hanya dapat duduk di latihan gerak pasif dan aktif
(SDKI D.0056 tempat tidur O : klien hanya dapat duduk di tempat
Hal 128) 11.15 - Menganjurkan melakukan latihan tidur
rentang gerak pasif dan aktif secara A : Masalah belum teratasi
sistematis P : Intervensi dilanjutkan
Respon : klien mengatakan mau
melakukan latihan gerak pasif dan
aktif
3 Defisit perawatan 13.00 - Menganjurkan klien membersihkan Jumat, 16 Juli 2021
diri b.d kelemahan areola mamae, perineum dan vulva Perawat 13.30
ditandai dengan Respon : Klien mengatakan mau S : Klien mengatakan mau
(SDKI D.0109) melakukannya melakukannya
13.15 - Mengajarkan pada klien dan Perawat O : vulva dan perineum bersih

18
 keluarga cara vulva hygiene yang A : Masalah belum teratasi
baik dan benar yaitu dibersihkan dari P : Intervensi dilanjutkan
arah depan ke belakang
13.20 Respon : klien mau membersihkan
area tersebut
13.25 - Membersihkan area perineum secara Perawat
teratur
Respon : vulva dan perineum bersih

R. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan Paraf/Nama Jelas

1 Sabtu, 17 Juli 2021 S : klien mengatakan nyeri berkurang, bertambah bila bergerak Perawat
O : klien masih tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan
- Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

19
 (kompres hangat)
E : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang saat melakukan kompres hangat, klien
tampak rileks, Skala nyeri berkurang (2)
R : Hentikan intervensi

2 Sabtu, 17 Juli 2021 S : klien mengatakan mau melakukan latihan gerak pasif dan aktif Perawat
O : klien hanya dapat duduk di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Menganjurkan melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif secara
sistematis
E : Klien mengatakan sudah bisa melakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif secara perlahan, klien tampak rileks, skala nyeri berkurang
R : Hentikan intervensi
3 Sabtu, 17 Juli 2021 S : Klien mengatakan mau melakukannya Perawat
O : klien tampak mampu beraktivitas serta vulva dan perineum bersih
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

20