I.

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

A.  PENGKAJIAN
1.  BIODATA
a.   Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin :P
Alamat : Kp. Wangunjaya
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No Register :
Diagnosa medis : P3A1 Post Sectio Caesarea hari ke 1 (12
Jam Post SC)
Tanggal persalinan : 25 Juli 2021
Tanggal masuk : 25 Juli 2021
Tanggal pengkajian : 26 Juli 2021

b.  Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Kp. Wangunjaya

B. ALASAN MASUK RS
klien mengatakan pada tanggal 26 juli 2021 Jam 11.30 WIB ketuban pecah duluan
dan perut kenceng-kenceng. jam 12.00 WIB pasien datang ke RSUD dr. Selamet dan
dianjurkan untuk melakukan persalinan secara buatan (SC) karena kondisi panggul ibu
sempit, dengan TB 145 cm dan kehamilan sudah tua (aterm). Klien mengatakan nyeri
post sectio caesarea, nyeri seperti disayat-sayat oleh pisau dengan skala nyeri 6, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah apabila bergerak dan ditekan dan berkurang
apabila klien diam dan tidak ada tekanan.
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Nyeri pada luka post SC
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P : luka karena post SC
Q : klien mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat-sayat oleh pisau
R : pada satu titik
S : skala nyeri 6 (0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah apabila bergerak dan ditekan,
dan berkurang apabila klien diam dan tidak ada tekanan.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
• Imunisasi : TT1 = sudah TT2 = sudah
• Alergi : Tidak Ada Alergi apapun
• Kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi) : Tidak Pernah
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarga tidak ada menderita penyakit keturunan
seperti Hipertensi,DM ataupun menular genetik.

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1.  RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Lamanya haid : 7 hari
3) Siklus : teratur
4) Banyaknya : ± 2-3 pembalut
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor)
6) HPHT : 14-10-2020
7) Taksiran persalinan : 21-7-2021

b.    Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia perkawinan : 8 tahun
2) Lama perkawinan : 8 tahun
3) Pernikahan yang ke–1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : suntikan
2) Waktu & lama penggunaan : 2 tahun
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : klien mengatakan
tidak terdapat masalah
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan 
Sekarang : suntikan
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : 4 anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
  P3  A1

Tgl Umur Jeni Tempat Jenis Masalah Keada

No BB
partus kehamil s penolong kelamin Ham Lah Nifas Bayi an
1. 02-02-2014 9 bulan SC Rumah Laki-laki 3,4 - CPD - - sehat
2. 07-07-2017 9 bulan SC Rumah Laki-laki 3,3 - CPD - - sehat
3. 25-07-2021 9 bulan SC Rumah Perempuan 3,2 - CPD - - sehat

b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Klien merasa hamil………. bulan. : 9 bulan
2) Keluhan waktu hamil : tidak ada keluhan
3) Gerakan anak pertama dirasakan : usia kandungan 4 bulan
4) Imunisasi : belum imunisasi
5) Penambahan BB selama hamil : 10 kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak : teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Posyandu Desa
Suka Jaya hasil pemeriksaan nornal.

H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)
N ADL Sebelum Hami Setelah Hami
o l l
1 NUTRISI
MAKAN
-  jenis menu Nasi putih,lauk pauk Makanan lunak
Sayur-sayuran,buah
-  frekuensi 3x sehari 3x sehari
-  porsi 2 piring ½ porsi Makanan
biasa
-  pantangan Tidak ada Tidak ada
-  keluhan Tidak ada Tidak ada
MINUM
-  jenis minuman Air putih Air putih
-  frekuensi 6x perhari 8 gelas/hari
-  jumlah 6 gelas/hari 8 gelas/hari
-  pantangan Tidak ada Tidak ada
-  keluhan Tidak ada Tidak ada
2 ISTIRAHAT dan TIDU
R
MALAM 7 jam 5-6 jam
-  berapa jam 21.00-05.00 Tidak menentu
 -  dari jam …..s.d. jam…. Tidak ada Sering tersentak
-  kesukaran tidur pada malam hari
karena nyeri post
operasi

SIANG 1 jam 1 jam

-  berapa jam Tidak menentu Tidak menentu
-  dari jam …..s.d. jam…. Tidak ada Sering tersentak
-  kesukaran tidur karena nyeri luka
post sc
3 ELIMINASI
BAK
-  frekuensi 5x perhasi Terpasang dower
kateter
-  jumlah 150cc/jam
-  warna Kuning Kuning
-  bau Pesing Pesing
-  kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada
kesulitan
BAB
-  frekuensi 2x perhari Klien mengatakan
-  jumlah Normal belum ada BAB
-  warna Kuning sejak melahirkan
-  bau Khas
-  kesulitan Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
-  frekuensi 2x perhari Hanya di lap
-  menggunakan sabun Menggunakan sabun Tidak
-  frekuensi gosok gigi 2x perhari 1x perhari
-  gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian 2x perhari 1x perhari
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
-  aktivitas yang dilakukan Klien mengatakan aktivitas klien
-  kesulitan melakukan aktivitas dibantu keluarga
ibu rumah tangga dan klien takut
bergerak karena
adanya luka
operasi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum : Lemah
Tingkat kesadaran :
TTV (T, N, R, S) : T : 120/70 mmHg N :
90x/mnt R: 20x/mnt S: 36,6˚C
BB/ TB : 60kg/155 cm
 Kepala
Inspeksi : Penyebaran rambut merata, Tidak ada lesi, Tidak ada
benjolan, Tidak ada perdarahan dan Ukuran dan bentuk proposional
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sclera anikterik, lensa jernih, pupil
isokor,reflek cahaya langsung +/+, pengelihatan normmal pasien bisa
membaca name tag perawat dalam jarak 10cm.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : Bagian luar tidak ada kotoran, Bagian dalam tidak ada
kotoran, Tidak ada perdarahan dan Tidak ada sekret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi Penciuman : Normal
 Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut baik, Mukosa Kering, Tidak ada
perdarahan dan Tidak ada lesi
 Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, Tidak ada perdarahan, Liang telinga bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi Pendegaran baik
 Leher
Inspeksi : Simetris dengan bahu kiri dan kanan, Tidak ada
pembengkakan, Dapat bergerak kesegala arah atas perintah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Fungsi menelan baik
 Dada/Payudara
Inspeksi : bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan, puting
menonjol, payudara tampak bersih, areola berwarna hitam, ASI belum
keluar payudara teraba keras.
Palpasi, tidak ada benjolan, ada nyeri tekan, payudara teraba keras dan
panas.
 Thorax/ Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris , Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : Suara paru veskuler
 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut cembung, terdapat striae livide dan linea nigra,
terdapat luka operasi dengan panjang ±10 cm, luka operasi tertutup
perban dengan keadaan sedikit ada bekas darah
Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusar, terdapat nyeri tekan, uterus teraba
keras, tidak terdapat distensi kandung kemih.
Auskultasi: bising usus 11x/menit.
 Genetalia
Insfeksi : tidak terdapat hemoroid, klien terpasang dower kateter,
keadaan genetalia kotor, terdapat lochea rubra, urine yang keluar
150cc/jam yang keluar dalam urine bag
 Ekstremitas Atas dan Bawah
a) Ekstremitas Atas
Letak sesimetrisan antara kanan dan kiri, tangan dapat digerakan
kesegala arah.
b) Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, pergerakan ke2 kaki baik, masih tampak lemah, jari
kaki lengkap, Edema kaki +/+, refleks patella -/-, varises (-).

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
 Pola Pikir dan Persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI  pasien telah mengetahui karena sudah
mempunyai anak atau berpengalaman saat menyusui dan pasien tahu
caranya merawat bayi,  pemberian ASI pasien ingin normal dengan
menggunakan asinya, jenis kelamin yang diharapkan pada kandungannya
yaitu perempuan, yang akan membantu merawat bayi di rumah suami,
orang tuanya dan mertuanya serta klien, kehamilan ini diharapkan karena
klien ingin mempunyai anak perempuan.
 Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini pasien ingin melahirkan dengan cara
normal kembali, harapan setelah menjalani perawatan klien dan bayinya
dapat normal dan sehat selalu.

 Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
 Hubungan/komunikasi
Menurut penuturan klien biasanyanya menggunakan bahasa sehari-hari
dengan keluarganya indonesia + bahasa daerah/ sunda. Kejelasan bicara
sangat jelas, relevan dan mampu mengerti dengan apa yang disampaikan
orang lain.
 Kebiasaan seksual
 Menurut penuturan klien tidak pernah ada gangguan apapun dalam
hubungan seksual, dan memahami sedikitnya tentang fungsi terhadap
seksual.
2. Spiritual
Klien menganut agama islam dan selalu melakukan ibadah dan kepercayaan
nya terhadap ALLAH SWT dan sedikitnya memahami nilai-nilai yang terkandung
dalam alkitab yang diajakan oleh agamanya

J. DATA PENUNJANG
Nama test Hasil Unit Nilai normal
1. HEMATOLOGY
Darah rutin
Hemoglobin 12.0 g/dl 12,0 – 16,0
Hematokrit 38 % 35 – 47
Lekosit 15,10 /mm3 3,800 – 10,600
Trombosit 0 /mm3 13,000 –
Entrosit 131,0 Juta/mm3 440,000
00 3,5 – 5,5
3,88

K. PENGOBATAN
No Nama obat Dosis Cara pemberian
.
1. Infus RL 20 tpm IV
2. Cefotaxime 2 x1 mg IV
3. Metronidazole 2 x 5 mg IV
4. Kaltropren 2x 1 mg IV

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Chepalo Pelvic Disproportion Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
Post OP. nyeri seperti
disayat-sayat oleh pisau Sectio caesar
dengan skala nyeri 6.
Nyeri dirasakan hilang
timbul, bertambah ketika Luka Post SC
bergerak dan ditekan dan
berkurang apabila klien
diam dan tidak ada Luka Post Op
tekanan.
 Do :
 TFU 2 jari di
bawah pusar Terputusnya jaringan
 Wajah tampak
menyeringai
 Terdapat luka op Merangsang area sensorik motorik
±10
 Luka tertutup
perban dengan
Nyeri akut
keadaan sedikit
ada bekas darah
 Terdapat nyeri
tekan pada luka
bekas op
 TD 120/70mmHg
 N : 90x/menit
 R : 20x/menit
 S : 36,6˚C
2. Ds :
Klien mengatakan badan
terasa berat Klien
mengatakan sulit
bergerak karena nyeri
pada bekas jahitan post
SC
DO :
Klien tampak sulit
bergerak Klien tampak
lemah

III.   PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNO PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

SA
KEPERA
WATAN
TUJUAN INERVEN RASIONA
SI L
Manajemen Nyeri S:
1. Nyeri Setelah 1. Jelaskan 1. 1. Menjelaskan Klien mengatakan
Akut dilakukan pada Mengurangi pada pasien nyeri pada bagian
tindakan pasien ketegangan tentang sebab nyeri jahitan post
keperawatan tentang Pasien dan timbulnya nyeri SC Klien
selama 3x24 sebab memudahka yaitu karena mengatakan nyeri
jam timbulnya n Pasien adanya luka makin terasa saat
diharapkan nyeri diajak kerja operasi. Respon: bergerak Klien
nyeri sama dalam pasien mengatakan tidak
berkurang / melakukan mengatakan nyaman pada luka
hilang tindakan, paham tentang jahitan post SC
dengan meningkatk sebab timbul O:
kriteria hasil : an nyeri yaitu Klien tampak
1. Pasien pengetahua karena luka gelisah Klien
mampu n pasien operasi tampak meringis
menjelaskan 2. saat mengubah
kembali Anjurkan 2. Memberikan posisi Skala nyeri
tentang pasien 2.Merelaksa posisi nyaman 6
penyebab untuk sikan otot yaitu semi - TD
nyeri mengatur seoptimal fowler Respon: 120/70mm
2. Pasien posisi mungkin pasien Hg
mengatakan senyaman mengatakan mau - N :
mau mungkin duduk semi 90x/menit
mengatur (semi fowler - R :
posisi semi fowler) 20x/menit
fowler 3. Ajarkan - S : 36,6˚C
teknik 3. Mengajarkan A: Masalah
distraksi 3. Teknik teknik distraksi belum teratasi
dan distraksi dan relaksasi P: Intervensi
3. relaksasi dan dengan cara dilanjutkan
Pengungkapa dengan relaksasi nafas dalam dan - Ajarkan
n cara nafas mengurangi berbincang teknik
nyeri dalam dan dan bincang untuk relaksasi
berkurang berbincan mengalihka mengalihkan - memantau
g bincang n rasa nyeri rasa nyeri. TTV
untuk Respon: klien
mengalihk mendemostrasik
an rasa an dengan benar
nyari 4. Melakukan
4.Kaji observasi
karakterist 4.Nyeri karakteristik
ik nyeri merupakan nyeri Respon: P:
pengalaman Luka post sectio
subyektif caesarea
dan harus a. Q:
dijelaskan Seperti
oleh pasien ditusuk-
4. Pasien untuk tusuk R:
mampu mengetahui Pada
mendemonstr keefektifan abdomen
asika 5. dan terapi b. S: Skala
n ulang cara Observasi yang 6
teknik TTV diberikan c. T: nyeri
distraksi dan bertamba
 relaksasi h saat
5.Untuk bergerak
5. Skala nyeri 6.Kolabor mengetahui dan dan
berkurang 0- asi dengan keadaa ditekan
3 dokter umum klien dan
6. Pasien dalam berkuran
tampak pemberian g ketika
rileks obat, 6. istirahat
analgesic Mengurangi dan tidak
/ ada
menghilang tekanan
kan nyari 5. Melakukan
kalien observasi TTV
TD: 120/70
mmHg
a. N:
90x/mnt
b. S: 36,6ºC
c. RR:
20x/mnt
Respon:
pasien
kooperatif
6. Melakukan
kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian obat,
analgesik
Kaltropren
2x1mg.
2.

IV.   CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan
N Hari/Tangga Paraf/Nama Jelas

o l
S Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
berkurang, Pasien sudah
bisa bergerak, skala 5.
O: K/U cukup, TFU 2
jari dibawah pusat,
wajah tampak
menyeringai, pasien
sudah tahu penyebab
nyeri, pasien bisa
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
TD : 110/70 mmHg S :
36,6ºC N : 88x/menit
RR : 20x/menit A:
Masalah teratasi
sebagian P: Intervensi
dilanjutkan (2, 4, 5, 6)
O
A
P
I
E