LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANTENATAL CARE PADA

KLIEN Ny. W G2.P0.A1.H0 UK 9 MINGGU

OLEH:
LUH SRI BUDIARTINI
20089142114

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATN BULELENG
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
”ANTENATAL”
A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI

Nama : Ny. W Nama : Tn. P
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Pendidikan SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : - . Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah Alamat :Jl. P. Sumatra Singaraja
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl. P. Sumatra Singaraja Bali
No. CM :-
Tanggal pengkajian : 01 Februari 2021
Sumber informasi : Istri dan Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
 Ibu datang ke Poli KIA dengan keluhan trimester I, mengeluh sakit kepala, dan
sering merasa gelisah dengan kehamilannya.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit menular, klien tampak pucat,
terlihat gelisah, mengeluh pusing bagian kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu (termasuk genogram kalau diperlukan)
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular. Ibu juga tidak pernah
memderita penyakit menahun dengan gejala seperti sesak nafas, mengi (asma),
sering pusing, mudah lelah, dan wajah pucat (Anemia).
 Genogram

 
 keterangan :
Tn. P merupakan anak ke-2 dari 4 saudara (3 laki-laki dan 1
: meninggal perempuan) beliau hanya memiliki seorang ibu, sedangkan Ny. W
anak ke-3 dari 3 saudara ( 2 laki-laki 1 perempuan ), mereka sudah

: laki – laki menikah selama 5 tahun dan sekarang sedang hamil anak ke 2, Ny.
W mengalami keguguran pada anak pertama diusia kehamilan 2
bulan.
: perempuan


: Hamil

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi :
● Menarche : Umur 13 tahun Siklus : teratur (  ) tidak ( )
● Banyaknya : 2 kali ganti pembalut Lamanya : 7 hari
● Keluhan :Tidak ada
● HPHT : 12 Desember 2020

2. Riwayat pernikahan :
● Menikah : 1 kali Lama : 5 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur Pe Perd Jenis
N Tah Penolo Peny Laser Infek B
kehamil ny Jenis araha kela PB
o un ng ulit asi si B
an ulit n min
- kurret Dr. A - - - Ante - - -
1 19 2 bln e partu
m
2 24 2 bln - - - - - - - - - -
1 mg
 4. Riwayat Kehamilan Saat ini:
Status Obstetri :
● G2 .P 0 .A 1 H 0 UK : 9 minggu
● HPHT: 25 November 2020
● Tapsiran Partus : 2 Agustus 2021
● ANC kehamilan sekarang : Kehamilan ke 2 (kunjungan ke 2)

5. Riwayat Keluarga Berencana :

● Akseptor KB : jenis - Lama : -
● Masalah :-

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Klien mengatakan selalu menjaga kesehatannya baik sebelum dan setelah hamil,
dimulai dari memperhatikan maknan, aktivitas, dan istirahat tidurnya.
2. Nutrisi/ metabolic
Sebelum hamil : Ibu makan 3 kali sehari, komposisi nasi, sayur (bayam, kacang
panjang, wortel, kol, sawi, kangkung, dll), lauk (tahu, tempe, telur,
ikan), buah (papaya, jeruk, pisang, dll) dan air putih 8 gelas sehari.
Selama hamil : Ibu makan 3 kali sehari komposisi nasi, sayur (bayam, kacang
panjang, wortel, kol, sawi, kangkung, dll), lauk (tahu, tempe, telur,
ikan), buah (papaya, jeruk, pisang, dll) dan air putih 6 – 8 gelas
sehari.
3. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAB 1 kali sehari pada pagi hari bangun tidur, konsistensi lunak,
warna kuning trengguli, tidak ada keluhan. BAK 6-7 kali sehari ,
tidak ada keluhan, warna kuning jernih.
Selama hamil : BAB 1 kali sehari pada pagi hari bangun tidur, konsistensi lunak,
warna kuning trengguli, tidak ada keluhan. BAK 4x pada siang hari.
Malam hari 2-3x, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4: tergantung total.

Oksigenasi: Klien mengatakan setelah melakukan aktivitas agak merasa sesak namun
masih bisa diatasi, dan tidak terlalu parah.

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum hamil : Ibu tidur sekitar 10 jam sehari. Tidak ada keluhan.
Selama hamil : Ibu tidur malam 8 jam sehari. Ibu merasa terganggu karena sering
kencing, dan setelah kencing ibu langsung bisa tidur kembali. Ibu
tidur siang mulai pukul 11.00-13.00 WIB dan tidak ada keluhan.
6. Pola perseptual
Klien mengatakan sebelummnya sudah memahami tanda-tanda dari kehamilan,
namun belum berkonsultasi dengan dokter.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan setelah hamil pasien mulai jarang bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar, dan menjadi agak tertutup.
8. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan selama kehamilan yang masih cukup muda ini tidak melakukan
hubunga seksual.
9. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan sebelum hamil beliauwanita yangb mandiri, namun setelah hamil
beliau menjadi lebih manja dengan suami dan sangat tergantung dengan keluarga.
 10. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan selama hamil beliau jadi mudah cemas, dan gelisah karena masih
takut jika kehamilannya gagal lagi.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengatakan masih tetap melakukan sembahyang dengan teraturr.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
 GCS :V5M6E4
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD: 130/90 mmHg N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit Suhu: 36 o C
BB : 55 kg TB : 160 cm LILA : 24,35 cm
2. Head to toe:
 Kepala Wajah :
 Inspeksi : Tidak terdapat lesi, rambut bersih, wajah tidak
terdapat lesi, tidak terdapat cloasma gravidarum, tampak
pucat
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat bejolan
 Leher :
 Inspeksi : Tidak terdapat lesi, simetris kanan dan kiri,
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena
jugularis
 Dada :
 Inspeksi : Payudara
Areola : lebih gelap Puting : menonjol
Tanda dimpling/ retraksi : tidak ada
 Palpasi : Pengeluaran ASI lancar namun masih sedikit.
 Perkusi : Terdengar suara sonor.
 Auskultasi : Jantung : Normal (lup dup) Paru : Tidak terdapat suarab
tambahan
 Abdomen :
 Inspeksi : Linea : belum terdapat linea Striae :Tidak ada
 Pembesaran sesuai UK : abdomen belum terlalu besa karena usia kehamilan 9
minggu
Gerakan janin : Janin masih proses perkembangan organ seperti hati, dll
Kontraksi : Tidak ada Luka bekas operasi : Tidak ada
 Palpasi :
Ballotement : (+) teraba
Leopold I : Kepala/bokong/kosong TFU :Belum teraba
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Presentasi Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian Masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : (penurunan bagian terbawah dengan metode lima
jari)

(Belum bisa dilakukan pemeriiksaan leopold karena usia kehamilan 9

minggu, pemeriksaan dapat dilakukan saat usia kehamila pada
trimester III)
Kontraksi :Tidak ada
 Auskultasi : DJJ : 122 x/menit Bising Usus :28 x/ menit
 Genetalia dan perineum:
 Kebersihan : Cukup bersih
 Keputihan : ada Karakteristik : keputihan tidak berbau, dan gatal
 Hemoroid : Tidak ada
 Ektremitas:
 Atas :
Oedema : .Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT :< 2 detik
 Bawah :
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT : Tidak ada
Refleks : Normal
VI. DATA PENUNJANG

1) Terapi

No Nama obat Dosis

1 Ferrous Sulfate (sf) 360 mg 1x1
2 Vitami C 50 mg 1x1
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : Konsepsi
- Ibu mengatakan Nyeri Akut
sering sakit kepala Fertilisasi
seperti di tusuk
tusuk Proses kehamilan
P: Klien mengatakan
nyeri bagian Perubahan Fisiologi
kepala
Q : Terasa seperti di Sistem
tusuk tusuk Kardiovaskuler
R : Daerah kepala
S : Skala nyeri 6 Peningkatan tekanan
T : Nyeri hilang darah
timbul
Do : Sakit kepala
- klien tampak pucat
- klien tampak Nyeri Akut
sering memegang
kepala
- Gelisah
- skala nyeri 6
- TTV :
TD : 130/90
mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
 Ds : Konsepsi
- Ibu mengatakan Ansietas
merasa cemas Fertilisasi
dengan
kehamilannya Proses kehamilan
- Ibu mengatakan
pernah mengalami Perubahan Fisiologi
keguguran.
Do: Perubahan pisikologi
- klien tampak
gelisah dan merasa Krisis situasuonal
cemas ketidakstabilan
- klien tampak pucat hormon
- TTV :
TD:130/90 mmHg Ansietas
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis d/d klien sakit kepala seperti di tusuk tusuk,
skala nyeri 6
2. Ansietas b.d krisis situasi d/d merasa cemas dengan kehamilannya, klien tampak
gelisah dan cemas
C. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN

O KPERAWATAN TUJUAN INTEVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
cidera biologis d/d asuhan  Identifikasi  Untuk
lokasi, mengidentifikasi
klien sakit kepala keperawatan
karakteristik, nyeri
seperti di tusuk selama1x 30 durasi,  Untuk
tusuk, skala nyeri 6 menit diharapkan frekuensi, mengetahui skala
kualitas, nyeri
nyeri dapat
intensitas nyeri
menurun dengan  Untuk
 Identidikasi mengetahui
kriteria hasil : skala nyeri respon klien
1. Keluhan nyeri  Identifikasi terhadap nyeri
respon nyeri non  Membantu
menurun
verbal menurunkan
2. Meringis  Berikan teknik sesasi nyeri
menurun non  Memberikan
farmakologis lingkungan yang
3. Gelisah
untuk nyaman bagi
menurun mnegurangi klien
nyeri
 Untuk proses
 Kontrol penyembuhan
lingkungan yang klien
memperberat
rasa nyeri
 Kolaborasi
pemberian
analgetik dan
jadwal
kunjungan
selanjutnya

2 Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Reduksi Ansietas Reduksi Ansietas

situasi d/d merasa asuhan  Identifikasi saat  Untuk
tingkat ansietas mengidentifikasi
cemas dengan keperawata 1x 30
berubah tingkat ansietas
kehamilannya, klien menit diharapkan  Monitor tanda-  Untuk
tampak gelisah dan ansietas menurun tanda ansietas mengetahui tanda
cemas dengan kriteria  Ciptakan ansietas timbul
suasana
 hasil : terapeutik untuk  Memberikan
1. Perilaku menumbuhkan suasana yang
gelisah kepercayaan nyaman dan
menurun  Pahami situasi tenang untuk
2. Tanda–tanda yang membuat klien
vital dalam ansietas  Untuk mencegah
batas noral  Ajarkan teknik situasi penyebab
3. Konsentrasi relaksasi timbulnya
pola tidur  Kolaborasi ansietas
membaik pemberian  Untuk
antiansietas jika memberikan
perlu terapi yang dapat
menurunkan
tingkat ansietas
 Untuk proses
penyembuhan
klien

D. IMPLEMENTASI

TGL / NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/

JAM DX NAMA

01 1 Manajemen Nyeri S: Sri Budi

Februari
2021 /  Mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,  Klien mengatakan masih
10.15
durasi, frekuensi, mengaluh sakit kepala
kualitas, intensitas
nyeri P : Klien mengatakan nyeri
 Mengidentidikasi bagian kepala
skala nyeri Q : Terasa seperti di tusuk tusuk
 Mengidentifikasi
R : Daerah kepala
respon nyeri non
verbal S : Skala nyeri 6
 Memberikan teknik T : Nyeri hilang timbul
non farmakologis
untuk mnegurangi
nyeri O:
 Mengontrol - Klien tampak pucat
lingkungan yang
- Klien tampak sering memegang
memperberat rasa
nyeri kepala
 Kolaborasikan - Gelisah
pemberian analgetik
- skala nyeri 6
dan jadwal
kunjungan - TTV :
selanjutnya. TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
- Klien di berikan analgetik
Ferrous Sulfate (sf) 360 mg 1 x 1
Vitami C 50 mg 1x1
Kal 500 mg 1x1
Ibuprofen 200 mg 2x1
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identidikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non
 verbal
 Berikan teknik non
farmakologis untuk mnegurangi
nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
dan jadwal kunjungan
selanjutnya

01 2 Reduksi Ansietas S: Sri Budi

Februari  Mengidentifikasi
saat tingkat ansietas - Klien masih merasa cemas
2021/
berubah dengan kehamilannya
10.30  Memonitor tanda-
tanda ansietas
O:
 Menciptakan
suasana terapeutik - Klien tampak gelisah dan merasa
untuk
cemas
menumbuhkan
kepercayaan - Klien tampak pucat
 Memahami situasi - TTV :
yang membuat TD:130/90 mmHg
ansietas
N : 80 x/mnt
 Mengajarkan teknik
relaksasi R : 20 x/mnt
 Kolaborasikan
pemberian
A : Masalah belum teratasi
antiansietas jika
perlu P : Lanjutkan intervensi

 Identifikasi saat tingkat ansietas

berubah
 Monitor tanda- tanda ansietas
 Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian
antiansietas jika perlu
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI

01 Februari Nyeri akut b.d agen cidera S :
2021 / 10.45 biologis d/d klien sakit  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
kepala seperti di tusuk dan akan mengkonsumsi resep obat yang
tusuk, skala nyeri 6 sudah diberikan sesuai dosisnya
O:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak sering memegang kepala
- Gelisah
- skala nyeri 6
- Klien diresepkan obat
Ferrous Sulfate (sf) 360 mg 1 x 1
Vitami C 50 mg 1x1
Kal 500 mg 1x1
Ibuprofen 200 mg 2x1
 Klien diberikan jadwal kunjungan
berikutnya tanggl 01 Maret 2021 namun
jika masalah belum sembuh dirujuk untuk
melakukan kunjungan lagi.
A:
 Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identidikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mnegurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik dan
 jadwal kunjungan selanjutnya.

I:
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentidikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
 Memberikan teknik non farmakologis
untuk mnegurangi nyeri
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Kolaborasikan pemberian analgetik dan
jadwal kunjungan selanjutnya.

E : Selesai
01 Februari Ansietas b.d krisis situasi S :
2021 / 11.00 d/d merasa cemas dengan  Klien mengatakan rasa cemasnya
kehamilannya, klien tampak berkurang setelah dilakukan tindakan
gelisah dan cemas O:
 KU : Baik
 Tampak masih merasa cemas akan
kehamilannya
 Klien diberikan KIE mengenai cara
mengatasi rasa cemasnya, dan tidak
diberikan obat tambahan
A:
 Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Monitor tanda- tanda ansietas
 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian antiansietas jika
perlu
I:
 Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah
 Memonitor tanda- tanda ansietas
 Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Memahami situasi yang membuat
ansietas
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasikan pemberian antiansietas
jika perlu

E : Selesai