1

TUGAS TERSTRUKTUR

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pembimbing :

Wisdyana Saridewi Putri Wulandari Puryanto, SST., M.Keb

Disusun Oleh :

Fenny Safitri (311118049)

Kelas 2B

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2020
 2

CONTOH PENDOKUMENTASIAN ANC (KEHAMILAN)

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY ”H”

GESTASI 31 MINGGU 6 HARI PRESENTASE KEPALA

DENGAN TUMOR ADNEKSA

DI RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

TANGGAL 11 JANUARI 2013

No Register :

Tgl Kunjungan : 11 januari 2013 jam 10.30 wita

Tgl Pengkajian : 11 januari 2013 jam 10.30 wita

Nama Pengkaji : febi juhar tatik

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “H” / Tn. ”A”

Umur : 26 tahun / 30 tahun

Nikah / lamanya : 1 x / ± 4 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

 3

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamatg : jl. Bonto ramba

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

2. Riwayat keluhan utama

 Ibu mengatakan nyeri yang di rasakan hilang timbul.

 Ibu mengatakan cemas pada keadaan yang di alaminya.

3. Riwayat kehamilan sekarang.

 G .II PI A0
 HPHT : Tanggal 02 juni 2012 umur kehamilan 31 minggu 6 hari.
 HTP : Tanggal 09 maret 2013-05-19
 Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua dan tidak pernah
keguguran.
 Ibu tidak merasakan nyeri pada saat janin bergerak
 Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disisi perut
sebelah kanan
 Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan tanpa resep
dokter/bidan.
 Ibu telah mendapat Imunisasi 2x,di RSUD Dr. Wahidin Sudiro
Husodo.
 4

C. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Masa Nifas

Anak Tahun Umur Cara Penolong Tempat BB PB Jk menyusui Keadaa

persalina n
Kehamila persalina persalinan
n
n n bayi

1 2010 Aterm spontan bidan puskesmas 3200gr 49cm ♂ Asi baik

eksklusif

2 Kehamila - - - - - - - - -
n

Sekarang

D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1. Riwayat Haidvg

- Menarche : 15 tahun

- Siklus Haid : 28-30 hari

- Durasi Haid : 5-7 hari

- Disminorhoe : tidak ada

2. Riwayat Ginekologi

- Ibu menderita penyakit tumor adneksa

- Ibu tidak pernah di operasi

E. Riwayat Keseuyhatan Penyakit Lalu dan Sekarang

 5

1. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit jantung, DM,

malaria, hepatitis dalam keluarga

2. Ibu mengatakan tidak pernah di operasi

3. Ibu tidak ada alergi makanan, minuman dan obat-obatan

4. Tidak ada riwayat gemelli

5. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin

F. Riwayat Psikologi, Sosial Ekonomi dan Spritual

1. Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilannya

2. Ibu merasa khawatir dengan letak janinnya

3. Pengambilan keputusan oleh suami

4. Ibu selalu berdoa untuk keselamatan kehamilannya

G. tRiwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan eliminasi

- BAK

 Frekuensi 6 – 7 kali sehari

 Warna kuning dan bau amoniak

- BAB

 Frekuansi 1 – 2 kali sehari

 Konsistensi padat

 Warna kuning kecoklatan

2. Kebutuhan Pola Istirahat / tidur

 6

- Tidur siang 1 – 2 Jam

- Tidur malam ± 8 Jam

3. Kebutuhan Nutrisi

Makan 3 kali sehari sebanyak 1 porsi yaitu nasi, lauk pauk dan sayur-
sayuran serta buah-buahan.

4. Kebutuhan Cairan

- Minum air putih 6 -8 gelas / hari

- Minum susu 2 gelas / hari

5. Personal Hygiene

- Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi

- Sikat gigi 2 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi

- Keramas 2 - 3 kali seminggu

- Pakaian diganti setiap hari

H. Pemeriksaan Fisik

1. KU ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. BB sekarang 64Kg

4. Lila 28 cm

5. Tanda-tanda Vital

TD : 120 / 70 mmHg

N : 80 x/i
 7

P : 24 x/i

S : 36,5 Cu

6. Pemeriksaan Laboratorium

Darah, Hb : 12 gr%

Urine, Alb : ( - )

Red : ( - )

INSPEKSI:

- Kepala : rambut bersih , lurus , warna hitam , tidak ada benjolan dan nyeri
tekan .

- Muka : ekspresi wajah tampak cemas , tidak ada oedema pada wajah

- Mata : konjungtiva merah muda , sclera tidak ikterus

- Hidung : tidak terdapat polip dan nyeri tekan

- Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen

- Mulut dan gigi : bersih , tidak ada caries , gusi merah muda

- Lehar : tidak ada pembesaran kelenjar limfe , tyroid dan vena jugularis

- Payudara : simetris kiri dan kanan , putting susu terbentuk dan menonjol ,
tidak teraba massa , hiperpigmentasi pada areola

- Abdomen : tidak ada bekas operasi , pembesaran perut sesuai umur

kehamilan

- Ektremitas : simetris kiri dan kanan , tidak ad avarices , tidak ada oedema
 8

PALPASI :

- Leopold I : Tfu( 28 cm )

- Leopold II : Pu-Ki

- Leopold III : kepala

- Leopold IV : BAP

AUSKULTASI :

Djj terdengar jelas hanya pada 1 tempat yaitu pada kuadran kiri atas dengan
frek.128 X / menit kuat dan teratur

EKSTERNITAS

Tidak ada oedema,simetris kiri dan kanan,reflex patella kiri dan kanan (+ / + )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Ultra sonografi (USG) hasil : Usg tabggal 20 – 12-2013

Gravid tunggal,Hidup,Presentase kepala,Plasenta di Corpus

posterior,Umur kehamilan 28 minggu 4 hari dengan besar massa hipomoid
>10 cm

Kesan : tampak massa adneksa bagian kiri dengan ukuran ± 10 cm

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 31 minggu 6 hari, Pu-Ki, Presentase kepala,

BAP, Tunggal, Hidup,intrauterin, Keadaan ibu dan janin baik
dengan Tumor adneksa.

1. GII PI A0

Ds : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua dan belum pernah

keguguran
 9

Do : Tonus otot masih kendor ada strie lalba dan pembesaran perut
sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi data:

- Ibu mengatakan hamil yang ke dua Tonus otot perut tegang disebabkan
karena belum pernah mengalami peregangan sebelumnya

2. Gestasi 31n minggu 6 hari

Ds : HPHT tanggal 02 – juni – 2012

Do : HTP tanggal 09 – maret - 2013

Analisa dan Interpretasi Data :

Dengan menggunakan rumus naegle maka dari HPHT tanggal 02 juni

2012 sampai dengan tangggal pengkajian tanggal 09 maret 2013 maka
umur kehamilan ibu sudah 31 minggu 6 hari dan pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan .

3. Pu-Ki
Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya , terutama di sebelah kanan
Do : Pada saat palpasi Leopold II, Teraba tahanan yang luas sebelah kiri
dan bagian-bagian kecil disebelah kanan.
Analisa dan interpretasi data:
Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras, lebar, dan datar seperti
papan pada sisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian-bagian kecil
janin.

4. Presentase ( BAP )

Ds : ibu mengatakan ada tekanan dan terasa pada perut bagian bawah ibu
merasakan pergerakan janinnya lebih sering di sebelah kanan
bawah.
 10

Do : Leopold I : 25cm

Leopold II : Pu-Ki

Leopold III : kepala

Leopold IV : BAP

Analisa dan Interpretasi Data:

- Pada pemeriksaan palpasi leopold III, teraba bagian bundar, kervas,

dan melenting pada fundus ibu dan teraba bagian yang lunak dan
tidak melenting di atas simpisis ibu .

- Pada pemeriksaan leopold IV kedua tangan pemeriksa masih

bertemu atau bersentuhan dan bokong masih bergerak. Ini
menandakan bahwa bagian terendah janin belum masuk PAP.

5. Janin Hidup
Ds : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya
Do : DJJ terdengar jelas pada saat auskultasi dengan frekuensi 138x
/menit

Analisa dan interpretasi data:

Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ yang terdengar
jelas di kuadran kanan atas dengan frekuensi 138 x/ menit. Hal ini
menandakan janin Hidup.
6. Janin Tunggal
Ds : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat hanya disatu
sisi
Do : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
-Pada palpasi, hanya teraba satu bagian besar dan satu tahanan
yang luas.
- Auskultasi, DJJ terdengar jelas hanya pada satu tempat.
 11

Analisa dan interpretasi data:

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan pada palpasi hanya
teraba satu bagian besar dan satu tahanan yang luas dan terdengarnya DJJ
jelas hanya di satu tempat. Hal ini menandakan janin Tunggal.

7. Intrauterin
Ds :
 gIbu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama
hamil
 Ibu tidak merasa sakit pada saat palpasi
Do : Tidak ada kesulitan pada saat palpasi
Jelas teraba bagian-bagian janin
Analisa dan interpretasi data:
Nyeri perut saat janin bergerak pada kehamilan ekstrauterin diakibatkan
oleh adanya tarikan pada peritoneum (Ilmu kandungan hal 254)
8. Keadaan Ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
Do : Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 128 x / menit
Penampilan ibu Nampak sehat
TTV, TD : 120/ 70 mmHg
N : 80 x /menit
P : 24 x / menit
S : 36,5oC
Analisa dan Interpretasi Data:
- Pergerakan janin yang kuat dan DJJ terdengar jelas dengan
frekuensi 138x/ menit, menandakan janin dalam keadaan
baik
- TTV dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik.

9. Gravid Tumor adneksa

Ds : Ibu mengatakan nyeri bagian bawah yang dirasakan hilang timbul.

 12

Do : Adanya nyeri tekan pada kuadran kiri bawah abdomen pada saat di
palpasi.m

Analisa dan Interpretasi Data:

Tumor adneksa adalah pertumbuhan abnormal pada daerah tuba falopi dan
ovarium yang terjadi secara bersamaan,terjadi karena infeksi yang
menjalan ke atas dari uterus atau akibat tindakan pos kuret maupun
tindakan persalinan.

Adanya Tumor dalam perut bisa menyebabkan benjolan pada perut

bagian bawah yang membesar menyebabkan disentri pembuluh
darah,pembuluh saraf yang menyebabkan nyeri tekan yang di rasakan saat
di palpasi.

B. Masalan aktual kecemasan

Ds : ibu mengatakan cemas dengan keadaannya.

Do : Ekspresi wajah klien tampak cemas.

Analisa dan interpretasi data :

Ancaman integritas fisik meliputi ketidak mampuan fisiologi atau

gangguan terhadap kebutuhan dasar penyakit trauma fisik,jenis
pembedahan yang akan di lakukan.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi pendarahan

Ds : Ibu mengatakan nyeri bagian bawah yang dirasakan hilang timbul

Do : - Nampak massa adneksa bagian kiri dengan ukuran ± 10 cm

 13

- USG tanggal 20 – 12 – 2012

Analisa dan interpretasi data :

Adanya tumor dalam perut bisa menyebabkan perut bisa menyebabkan

benjolan pada perut bagian bawah yang membesar menyebabkan di sentry
pembuluh darah dan saraf yang mnyebabkan nyeri tekan yang di rasakan
saat di palpasi, ( ilmu kebidanan surwono hal 345 )

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

" Kolaborasi dengan Dokter Ahli obgin untuk tindakan selanjutnya.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 31 minggu 6 hari, Pu-Ki, Presentase

kepala

BAP, Tunggal, Hidup,intrauterin, Keadaan ibu dan janin

baik

dengan Tumor adneksa.

Masalah aktual : kecemasan dan nyeri abdomen

Masalah potensial : antisipasi terjadinya pertumbuhan janin terhambat.

Tujuan :

 Tumor adneksa teratasi.

 14

 Kecemasan berkurang.

 KU ibu baik

 Nyeri abdomen teratasi.kehamilan berjalan lancar dan

janin lahir dengan selamat

 Ibu dapat beraktifitas dan memenuhi kebutuhannya.

Kriteria :

 Keadaan umum ibu baik.

 TTV dalam batas normal

 Tekanan Darah

Systole 100 – 120 mmHg

Diastole 60 -90 mmHg

 Nadi 60 -90 kalipermenit

 Pernafasan 16 – 24 kalipermenit

 Suhu 36,5 – 37,5OC

 Pergerakan janin kuat dan teratur ( 1x dalam 1 jam /

minimal 10 x dalam 10 jam)

 Djj dalam batas normal (120-160 kalipermenit)

Rencana Tindakan:

1. Jelaskan pada klien mengapa keadaan penyakit dan kehamilannya

Rasional:dengan penjelasan tersebut ibu dapat mengetahui penyakitnya

dan dapat bekerja sama yang baik dengan petugas selama pemeriksaan
berlangsung.
 15

Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu dan

keluarga sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan
kehamilannya sehingga kecemasan ibu berkurang.

2. Mengukur tanda tanda vital

Rasional:

Untuk memantau keadaan ibu dan memudahkan tindakan selanjutnya.

3. Meberikan He tentang :

a) Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi

vitamin C serta suplemen zat besi (Fe)

Rasional;

- Makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran dapat

meningkatkan jumlah sel darah merah.

- Vitamin C dapat membantu penyerapan dan meningkatkan

zat besi dalam darah

- Suplemen zat besi membantu meningkatkan kadar Hb ibu.

b) Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium

Rasional:

Kalsium dapat membantu pertumbuhan tulang dan gigi bayi

c) Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang

hari

Rasional:
 16

Agar dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat pada

masa kehamilan serta dapat menghambat pemakaian energy /
kalori yang juga meningkat karena adanya janin.

d) Personal Hygiene dalam kehamilan

Rasional;

Kebersihan diri yang cukup memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah terjadinya infeksi, sehingga tidak memberikan
kesempatan bagi mikroorganisme pathogen yang masuk kedalam
tubuh dan berkembang biak.

4. Diskusikan tentang persiapan dan kelahiran ,persiapan ibu jika timbul

komplikasi.

Rasional :

Hal ini membantu untuk lebih siap terutama mengenai tempat melahirkan
penolong persalinan biaya yang di siapkan serta keluarga yang
mendampingi selama berada di rumah sakit ibu juga akan tetap siap jika
nantinya timbul komplikasi pada saat persalinan.

5. Beri dukungan moral / support pada klien

Rasional : agar ibu tidak merasa cemas lagi dengan keadaannya.

6. Kaji tingkat nyeri

Rasional :

dengan mengkaji tingkat nyeri dapat di ketahui tingkat nyeri yang di

rasakan klien sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.
 17

7. Menganjurkan ibu untuk relaksasi

Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri yang ibu rasakan.

8. Anjurkan ibu untuk follow Up 1 minggu kedepan

Rasional: Untuk mendeteksi dini segala hal yang mungkin terjadi

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan pada klien mengapa keadaan penyakit dan kehamilannya.

2. Mengukur tanda tanda vital

3. Meberikan He tentang :

a. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan konsumsi

vitamin C serta suplemen zat besi (Fe)

b. Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung kalsium

c. Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada siang

hari

d. Personal Hygiene dalam kehamilan

4. Diskusikan tentang persiapan dan kelahiran ,persiapan ibu jika timbul

komplikasi.

5. Memberi dukungan moral / support pada klien

6. Mengkaji tingkat nyeri

7. Menganjurkan ibu untuk relaksasi

 18

8. Menganjurkan ibu untuk follow Up 1 minggu kedepan

LANGKAH VII ; EVALUASI

1. Ib dan kehamilannya.u mengerti tentang penjelasan keadaan penyakit

2. TTV dalam batas normal

-TD : 120 / 70 mmHg

-N : 80 x/i

-P : 24 x/i

-S : 36,5 C

3. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan bergisi

4. Ibu telah siap menghadapi persalinan

5. Ibu dan petugas menjalin hubungan baik.

6. Ekspresi wajah ibu tampak tenang.

7. Kecemasan dan rasa nyeri berkurang

8. Ibu bersedia dating kembali 1 minggu ke depan untuk memeriksa

keadaannya.
 19

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP)

No Register :

Tgl Kunjungan : 11 januari 2013 jam 10.30 wita

Tgl Pengkajian : 11 januari 2013 jam 10.30 wita

Nama Pengkaji : febi juhar tatik

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “H” / Tn. ”A”

Umur n : 26 tahun / 30 tahun

Nikah / lamanya : 1 x / ± 4 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : jl. Bonto ramba

SUBJEKTIF (S)
 20

 HPHT : Tanggal 02 juni 2012 umur kehamilan 31 minggu 6 hari.

 Ibu selalu kuatir tentang keadaan janinnya
 Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua dan tidak pernah
keguguran.
 Ibu tidak merasakan nyeri pada saat janin bergerak
 Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disisi perut sebelah
kanan
 Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter/bidan.
 Ibu telah mendapat Imunisasi 2x,di RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo.

OBJEKTIF (O)

 HTP : Tanggal 09 maret 2013-05-19

 Tonus otot kendor

 Pemeriksaan perut sesuai dengan umur kehamilan

 Nampak linea nigra dan strie alba.

 Tanda-tanda Vital

TD : 120 / 70 mmHg

N : 80 x/i

P : 24 x/i

S : 36.5OC

 Pemeriksaan palpasi

- Leopold I : 25 cm

- Leopold II : Pukai
 21

- Leopold III : Bokong

- Leopold IV : BAP

 Auskultasi DJJ 128 x/i , jelas dan teratur

 Tidak ada odema pada wajah dan ekstremitas

 Tidak ada varices

 Pemeriksaan USG ada masa hypoenoid > 10 cm

 Ibu hamil dengan tumor adneksa

ASSESMENT (A)

GII PI A0, Gestasi 31 minggu 6 hari, presentasi kepala, BAP, Intra uterine,
Tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik dengantumor adneksa.

PLANNING (P)

 Menjelaskan pada klien mengapa keadaan penyakit dan kehamilannya.

 Mengukur tanda tanda vital

 Meberikan He tentang :

 Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi dan

konsumsi vitamin C serta suplemen zat besi (Fe)

 Mengkonsumsi kalsium / makanan yang mengandung

kalsium
 22

 Istirahat yang cukup selama masa kehamilan terutama pada

siang hari

 Personal Hygiene dalam kehamilan

 Diskusikan tentang persiapan dan kelahiran ,persiapan ibu jika

timbul komplikasi.

 Memberi dukungan moral / support pada klien

 Mengkaji tingkat nyeri

 Menganjurkan ibu untuk relaksasi

 Menganjurkan ibu untuk follow Up 1 minggu kedepan