LAPORAN INDIVIDU

Asuhan kebidanan pada Ny “D” usia 39 tahun P4013 Post Partum Spontan hari ke-2 dengan
Post HPP
Di Poli Hamil RS Umum Haji Surabaya

No. Register : 888xxx

Tanggal : 09 – 03 – 2020
Petugas : Yunita Puspitasari

1.1 Data Subjektive

1.1.1 Biodata
Nama : Ny”D” Nama Suami : Tn “B”
Umur : 39 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : WNI Bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Mulyorejo Alamat : Mulyorejo

1.1.2 Keluhan Utama

Tidak ada keluhan

1.1.3 Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV / TBC / Hep. Ibu tidak pernah
menderita penyakit menurun seperti DM / HT. Ibu tidak pernah menderita penyakit menahun
seperti Jantung.

1.1.4 Riwayat Kesehatan Sekarang

Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV / TBC /
Hep. Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM / HT.
 Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menahun seperti Jantung. Tidak
ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga ibu dan suami.

1.1.5 Riwayat Perkawinan

Menikah : 1 kali
Lama : 12 tahun
Status perkawinan : sah menurut hukum dan agama

1.1.6 Riwayat Obstetri

1. Menstruasi
Menarche : 13 Tahun Sifat : merah bata dan tidak bergumpal
Siklus : 28 Hari Dismenorhae : tidak ada
Lama : 7 Hari Flour albus : kadang-kadang
2. Obstetric yang Lalu
Hamil Persalinan BBL KB Ket
Suami
No Jeni PB
Ke- Ke UK Peny. Tempat Penolong Peny. L/P BB Keadaan Peny Jenis Lama
s
Puskes Spt Hidup
1 1 1 9 bl - Bidan - L 3100 50 - Suntik 3 Th -
mas B usia 10 th
2 1 Abortus usia 4 bulan curret +
Spt Hidup
3 1 3 9 bl - RS Dokter KPP L 2600 48 - Suntik 3 Th -
B usia 4 th
4 Hamil Ini

3. Riwayat Obstetric Sekarang

HPHT : 16 – 06 – 2019
TP : 23 – 03 – 2020
ANC : 10 x, TM I : 2 x
TM II : 3 x
TM III : 5 x
Obat : Fe, BC, Kalk dan Asam Folat
KIE :
a. Nutrisi kehamilan
b. Senam hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Kontrol rutin dan rujukan
Partus tanggal 07-03-2020 jam 04.20, Spt B / ♂ / AS 7-8 / BB 2850 / PB 50
 Pemberian infuse RL drip synto 2 amp dan obat oral Asmef 3 x 500 mg, Vit A dan FE
2 jam PP : TTV : TD : 109 / 76 mmhg; nadi : 81 x / menit; s ; 36,60c; pernafasan 20 x / menit
TFU 2 jb pusat, uc keras, perdarahan ±500 cc
Observasi post HPP 6 jam k/u baik infus aff konsul dokter pindah ruang nifas

1.1.7 Pola Kehidupan Sehari-Hari

1. Nutrisi
Selama Hamil : ibu makan 3x / hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) tidak ada alergi makanan.
Minum 9 gelas air putih / hari
Selama Nifas : ibu makan 3x / hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur) tidak ada alergi dan tarak
makanan. Minum 9 gelas air putih / hari
2. Eliminasi
Selama Hamil : BAB 1x / hari (lembek, berbau khas, tidak berdarah dan tidak ada keluhan), dan
BAK 5x / hari (kuning jernih, tidak ada endapan, tidak ada nyeri)
Selama nifas : BAB 1x / hari (lembek, berbau khas, tidak berdarah dan tidak ada keluhan), dan
BAK 5-6x / hari (kuning jernih, tidak ada endapan, tidak ada nyeri)
3. Aktivitas
Selama Hamil : mengurus rumah tangga (membersihkan rumah, mencuci, memasak dan merawat
anak serta suami)
Selama Nifas : ibu sudah dapat melakukan aktivitas secara mandiri
4. Istirahat
Selama Hamil : ibu tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam
Selama Nifas : ibu tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam
5. Personal Hygiene
Selama Hamil : mandi 2x / hari, ganti baju dan pakaian dalam 2x / hari, keramas 2x / minggu
Selama Nifas : mandi 2x / hari, ganti pembalut 3-4 kali / hari, ganti baju dan pakaian dalam 2x /
hari, keramas 2x / minggu
6. Kebiasaan merokok / obat-obatan / jamu dan minuman beralkohol
Ibu tidak pernah merokok / mengkonsumsi obat-obatan / jamu dan minuman beralkohol
7. Psikososial dan Spiritual
Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan
masyarakat sekitar baik-baik saja. Ibu selama ini menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
1.2 Data Objektive
3.2.1 Keadaan Umum
k/u ibu : baik
Kesadaran : composmentis

3.2.2 Tanda-Tanda Vital

Tensi darah : 110 / 70 mmHg
Suhu : 36,7 oc
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit

3.2.3 Pemeriksaan Fisik

Kepala : tidak ada lesi dan massa abnormal, rambut bersih dan sehat, tidak rontok
Muka : tidak odema, tampak anemis, tidak ikterus, terdapat hiperpigmentasi
Mata : sclera putih, konjungtiva tampak anemis, tidak terdapat kelainan pengelihatan
Hidung : tidak ada polip dan gangguan pernafasan
Mulut : tampak anemis, tidak ada caries, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid / kelenjar limfe / pembesaran vena jugularis
Dada : tidak ada tarikan nafas, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ulu hati, tidak ada massa abnormal,
ASI belum keluar
Abdomen : tidak terdapat luka bekas SC, TFU 3 jb pusat, uc keras tidak ada nyeri tekan
Vagina : tidak ada luka jahitan, tidak ada varises dan lesi, tidak ada massa abnormal, tidak ada
tanda-tanda infeksi, terdpat pengeluaran lochea rubra
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstrimitas : tidak odema, tidak ada varises, pergerakan bebas

3.2.4 Pemeriksaan Penunjang

Lab tanggal 07 – 03 – 2020 : Hb : 11,7
goldar : A+
leukosit : 13.130 / mm3
Hematokrit ; 33,7 %
Trombo : 317.000 / mm3

1.3 Assasment
 P4013 post partum spontan hari ke-2 dengan post HPP

1.4 Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan nifas ibu saat ini. Ibu dan keluarga
memahami kondisi kesehatannya
2. Menjelaskan kembali H.E tentang :
a. Nutrisi nifas
b. Personal hygiene
c. Perawatan nifas dan bbl
d. ASI Eksklusif
e. Tanda bahaya
f. Keluarga Berencana
Ibu memahami dan mampu menjelaskan kembali penjelasan dari petugas
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter, terkait terapi dan pemberian vitamin. Hasil pemeriksaan
dokter normal (tidak ada masalah) advice terapi dilanjutkan (Hemofort 2 x 1 tab dan Asmef 3 x
500 mg) dan rencana KRS
4. Menganjurkan ibu control ulang di poli kandungan dan bayi tanggal 13 / 03 / 2020 atau segera
bila ada tanda-tanda bahaya. Ibu dan keluarga bersedia untuk kontrol ulang sesuai anjuran
petugas
5. Melakukan pendokumentasian. Semua catatan dan riwayat kesehatan ibu telah
terdokumentasikan

Pembimbing Pendidikan,

Ervi Husni, S.Kep.Ns., M.Kes Tatarini Ika Pipitcahyani, SST., M.Kes

NIP. 197003181990012001 NIP.198012052006042002