BAB III

STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY “ S ” GESTASI 38

MINGGU TIGA HARI DI PMB HJ.KASMAWATI S.ST
TANGGAL 07 MEI 2019

No.Register : 0118xxx

Tanggal Kunjungan : 07 Mei 2019 Pukul : 09.40 WITA

Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2019 Pukul : 10.05 WITA

Tempat Pengkajian : PMB HJ.KASMAWATI S.ST

NamaPengkaji : Meidayana Refisiliyani

Langkah I : Identifikasi Data Dasar

A. Identifikasi istri / suami

Nama : Ny “S” / Tn. “J”

Umur : 30 tahun / 29 tahun

Nikah/tahun : 1 kali dan sah / tahun 2013

Suku : Makassar / Makassar

94
 Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Bengkel

Alamat : BUKA

Golongan darah : AB / B

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Kehamilan yang ketiga ibu dan ibu tidak pernah Keguguran .

2. HPHT 11 Agustus 2018

3. Taksiran persalinan 18 Mei 2019

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan

( bulan Desember ) dan dirasakan sampai sekarang , pergerakan

janin aktif disisi kiri perut ibu dan teratur 1x dalam ± 1 jam .

5. Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat lain selain yang diberikan oleh

dokter/bidan selama hamil

6. Ibu sudah pernah di suntik imunisasi TT sebanyak 2 kali dikehamilan

sekarang.

 TT1 pada tanggal 22 September 2018

 TT2 pada tanggal 30 April 2019

95
 Persalinan Anak Nifas
Tempat
N Tahu Kehamila Penyuli
dan J Loche
Cara BB PB Asi
o n n t
penolon k a

g
Rumah 1,2
Sponta Tidak 47 Norma
1 2012 Aterm dan P 3 kg tahu
n ada cm l
bidan n
Rumah 9
Sponta Tidak 2,7 49 Norma
2 2017 Aterm dan P bula
n ada kg cm l
bidan n
C. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

D. Riwayat Kesehatan atau Penyakit yang Diderita Sekarang dan Lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus (DM),

Hipertensi, Jantung, Tuberculosis (TBC), Hepatitis dan Penyakit

Menular Seksual (PMS)

2. Tidak ada ketergantungan terhadap makanan, obat-obatan dan

minuman beralkohol.

96
E. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spritual

1. Status perkawinan sah, terdapat buku nikah.

2. Ibu dan keluarga senang dan sangat mendukung dengan

kehamilannya sekarang.

3. Ibu, suami, dan keluarga taat beribadah kepada Allah SWT.

4. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

5. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS

6. Pekerjaan rumah dikerjakan oleh ibu dan dibantu oleh suami

7. Ibu pernah menjadi akseptor KB Suntik 3 bulan selama ± 2 Tahun

( 2012-2016)

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

a. Sebelum hamil ibu memiliki nafsu makan yang cukup, makan 3

x sehari. Jenis makanan ibu yaitu ikan, tempe, tahu, bakso, nasi

dan mie instan. Sebelum hamil ibu memiliki kebiasaan minum ±

8 gelas perhari

b. Setelah hamil ibu memiliki nafsu makan yang cukup, makan 3-

4x sehari. Jenis makanan yang dikonsumsi ibu yaitu nasi, sayur

bayam, sayur kangkung dan kadang-kadang mengkonsumsi

buah-buahan seperti mangga dan jeruk asam. Setelah hami ibu

memiliki kebiasaan minum ± 7 gelas perhari

c. Sebelum hamil pola eliminasi ibu yaitu buang air kecil (BAK) 3-

4x sehari, berwarna kuning keputih-putihan. Sedangkan pola

97
 buang air besar (BAB) ibu sebelum hamil yaitu 1x sehari

berwarna coklat muda dan konsistensi padat

d. Setelah hamil pola eliminasi buang air kecil (BAK) ibu yaitu 4-6x

sehari, berwarna kuning keputih-putihan. Sedangkan pola

buang air besar (BAB) ibu setelah hamil yaitu 1x sehari

berwarna coklat muda dan konsistensi padat

e. Selama hamil Ibu biasanya tidur siang ±2 jam dan tidur malam

±8 jam

f. Selama hamil ibu mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu,

menyikat gigi 2 kali dan pakaian luar dan dalam di ganti setiap

kali selesai mandi atau lembab.

F. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran composmentis

c. Berat badan sebelum hamil 55 kg , setelah hamil 61 kg

d. Tinggi badan 154 cm

e. Lingkar lengan atas (LILA) 24 cm.

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 100/90 mmHg

98
 b. Nadi : 80x/i

c. Pernapasan : 20x/i

d. Suhu : 36,50C

3. Inspeksi, Palpasi Auskultasi dan Perkusi

Kepala

1) Kulit kepala bersih

2) Rambut tidak rontok

3) Tidak ada benjolan

4) Tidak ada nyeri tekan.

 Wajah

1) Tidak pucat

2) Tidak ada cloasma gravidarum

3) Tidak ada oedema

 Mata

1) Konjungtiva merah muda

2) Sclera putih

 Hidung

1) Tidak ada secret

2) Tidak ada polip.

 Telinga

99
 1) Tidak tampak adanya serumen

2) Tidak ada nyeri tekan

 Mulut dan Gigi

1) Keadaan bibir lembab

2) Tidak ada caries

 Leher

1) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

2) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

3) Tidak ada pembesaran vena jugularis.

 Payudara

1) Simetris kiri dan kanan

2) Putting susu menonjol dan hiperpigmentasi pada areola.

3) Tidak ada benjolan

4) Tidak ada nyeri tekan.

 Abdomen

1) Tidak ada luka bekas operasi.

2) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

3) Leopold I : 2 bpx (33 cm) teraba bokong dalam fundus

4) Leopold II : Puka

5) Leopold III : Kepala

6) Leopold IV : BAP

100
 7) Djj : 135 x/i

 Ekstemitas Atas dan Bawah

1) Tidak ada varises

2) Tidak ada oedema

3) Reflex patella kanan dan kiri positif

h. Pemeriksaan Labolatorium

a. HB : 12,0 gr%

b. Albumin : Negatif (-)

c. Reduksi : Negatif (-)

d. Gol.Darah : AB

e. HIV : Negatif(-)

f. Sifilis : Negatif (-)

g. Planotes : Positif (+)

Langkah II . Interpretasi Diagnosa / Masalah Aktual

Diagnosa : G3P2A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang (kepala),

punggung kanan , BAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik dan

ibu.

A. G3P2A0

DS : Kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran

DO : 1. Teraba bagian janin pada saat palpasi .

2. Palpasi :

101
 TFU 33 cm (2 jari dibawah processus xifoideus) teraba bokong,

punggung kanan, kepala, BAP (konvergen)

Analisa dan interpretasi data

Teraba bagian-bagian janin pada palpasi merupakan tanda-tanda pasti

kehamilan (synopsis obstetric, Hal 5).

B. Gestasi 38 minggu 3 hari

DS : Umur kehamilan 8 bulan, HPHT 11 Agustus 2018

DO : HTP 18 Mei 2019 , Tanggal pengkajian 07 Mei 2019, pengukuran

TFU 33 cm ( 2 jari dibawah processus xifoideus)

Analisa dan interpretasi data

1. Untuk mengetahui masa gestasi dapat dilihat dari HPHT tanggal 11

Agustus 2018 sampai tanggal pengkajian 07 Mei 2019, maka gestasi

38 minggu 3 hari. (Leveno,2009: 41)

2. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan karena terjadi hypertropi

perkembangan janin

C. Punggung Kanan

DS : Pergerakan janin kuat di sebelah kiri

DO : 1. Palpasi leopold II teraba punggung disebelah kanan

2. Djj terdengar jelas, kuat dan teratur disebelah kanan ibu dengan

frekuensi 140 kali/menit

Analisa dan Interpretasi data

102
 Mengkaji letak janin dengan menggunakan palpasi lateral. Jika ada salah

satu kutub janin yang terletak diarea pelvis, letak janin dikatakan

memanjang sekalipun kutub lainnya terletak condong ke kiri atau ke kanan

(Holmes, 2011: 53)

D. Presentasi Kepala (situs memanjang)

DS : -

DO : Palpasi leopold I teraba bokong pada pundus, palpasi leopol III

teraba bagian keras bundar dan melenting saat dipalpasi

Analisa dan interpretasi data

Palpasi leopold I teraba bagian bokong pada fundus palpasi leopol III

teraba bagin bulat keras dan melenting saat dipalpasi hal ini menandakan

bahwa bagian terendah janin adalah kepala .

E. BAP

DS : -

DO : Palpasi Leopold IV kedua tangan bertemu (konvergen) yang

menandakan kepala belum masuk dalam panggul.

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi IV bagian terendah janin sejauh mana masuk kedalam pintu

atas panggul dan pada palpasi jari-jari masih bisa dipertemukan

(konvergen) dan kepala janin masih bisa digoyangkan menandakan

bagian terendah atau belum masuk kedalam pintu atas panggul (synopsis

obstetric hal.55)

103
F. Intra Uterine

DS : ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat.

DO : 1. Ibu tidak merasa nyeri pada abdomen saat dipalpasi.

2. Bagian-bagian janin dapat dipalpasi secara leopold

Analisa dan interpretasi data

kehamilan intrauterine sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu

perkembangan rahim sesuai usia kehamilan, pada saat palpasi dan janin

bergerak ibu tidak merasakan nyeri (Manuaba I.B.G, 2010: 131)

G. Tunggal

DS : ibu merasa janinnya bergerak kuat hanya pada bagian perut sebelah

kiri.

DO:

1. Leopold I : Teraba bokong dlm fundus

2. Leopold III : Kepala

3. DJJ terdengar 140 kali/ menit hanya pada satu sisi

Analisa dan interpretasi data :

Pada suatu kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesaran tunggal

jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan. Saat palpasi teraba satu

kepala, satu punggu dan DJJ terdengar jelas di kuadran kiri bawah perut

ibu (Hanifa W, 2002)

H. Hidup

104
 DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur

Analisa dan interpretasi data :

Adanya suatu tanda kehamilan adalah terabanya bagian janin bergerak

dan terdengarnya djj, gerakan janin pada multigravida dirasakan pada

umur kehamilan 18 minggu (Sarwono, 2009: 205) .

I. Keadaan janin baik

DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur denyut jantung janin

Analisa dan interpretasi data :

Adanya pergerakan janin yang kuat dan selalu dirasakan ibu serta

terdengar jelas DJJ yang teratur pada kuadran perut sebelah kanan bawah

, membuktikan keadaan janin baik (Sarwono, 2009: 205).

Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

Langkah IV. Tindakan Segera/Kolaborasi

Tidak ada.

105
Langkah V. Rencana Tindakan

Tujuan :

1. Proses kehamilan berjalan dengan normal sampai aterm .

2. Keadaan ibu dan janin baik

3. Tidak ada tanda tanda bahaya kehamilan

Kriteria :

1. TFU sesuai kehamilan

2. Tanda tanda vital dalam batas normal

- Tekanan darah : Sistol 110 mmHg- 140 mmHg, diastole 70

mmHg-90 mmHg

- Nadi : 60x/menit-80x/menit

- Pernafasan : 16x/menit-24x/menit

- Suhu : 36,5-37,5°C

3. DJJ dalam batas normal 120-160x/menit

4. Pergerakan janin lebih dari 10x/hari atau tiap 1 jam sekali

5. Tidak ada tanda bahaya kehamilan

- Nyeri kepala yang hebat

- Gangguan penglihatan

- Pergerakan janin berkurang

- Bengkak pada wajah dan tungkai

106
 - Pengeluaran darah pada jalan lahir sebelum waktunya

- Demam

- Kejang

- Ketuban pecah dini

Rencana Tindakan / Intervensi

Tanggal , 07 Mei 2019 Pukul 10.20 WITA

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janinya

dalam keadaan baik .

Rasional : dengan mengetahui kondisi ibu dan janinnya ibu akan lebih

tenang dan kooperatif dalam mengikuti apa yang dianjurkan bidan.

2. Jelaskan tentang pemberian ASI Ekslusif

Rasional : agar ibu tau pentingnya pemberian asi ekslusif pada

bayi sampai umur 6 bulan dan dibantu dengan makanan pendamping

asi sampai umur 2 tahun

3. Beri HE tentang kebutuhan ibu selama kahamilan yaitu:

 Nutrisi

 Istirahat

 Personal hygine

107
 Rasional : Agar ibu mengetahui HE tentang kebutuhan ibu selama

kehamilan nya .

4. Anjurkan ibu mengomsumsi tablet FE, B.com dan zinc

Rasional :

- Tablet FE untuk menambah zat besi agar tidak terjadi anemia

- B.com berfugsi untuk menambah nafsu makan pada ibu hamil.

- Zinc berguna untuk pertumbuhan janin, metabolism, pembentukan

imunitas serta pengendalian saraf

5. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya melakukan pemeriksaan

kehamilan secara teratur.

Rasionalnya : Pentingnya pemeriksaan kehamilan secara teratur agar

proses kehamilan ibu dapat terpantau apakah berjalan normal atau

tidak, serta perkembangan janin berkembang sesuai dengan umur

kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi yag mungkin daoat

terjadi.

atif dalam mengikuti apa yang dianjurkan bidan.

6. Diskusikan dengan ibu mengenai tanda-tanda bahaya dalam

kehamilan yang belum ibu ketahui.

Rasionalnya: jika ibu mengetahui semua tanda-tanda bahaya

kehamilan ibu bisa dengan cepat memeriksakan dirinya ke tenaga

108
 kesehatan (Bidan) sehingga dapat mencegah terjadinya penyulit pada

kehamilan trimester berikutnya sampai dengan persalinan.

7. Ajarkan ibu memantau menghitung pergerakan janinya.

Rasional : agar ibu mengetahui kondisi janinnya didalam perut

dengan menghitung minimal 10 jam dengan 1x pergerakan.

8. Diskusikan dengan ibu tentang persiapan menghadapi persaliananya,

tempat persalinanya dimana, tentang transfortasi apa yang bisa

digunakan, biaya persalinanya sudah siap atau belum, pendonor

darahnya siapa dan tanda-tanda ibu akan menghadapi persalinanya.

Rasionalnya : agar ibu mempersiapkan secara dini segala kebutuhan

dalam menghadap peralinan dan untuk mencegah 3 Terlambat

(Terlambat mengambil keputusan, terlambat ke fasilita kesehatan dan

terlambat mendapatkan pertolongan ) serta sebagai persiapan dalam

menghadapi kegawatdaruratan dalam hal ini transportasi, biaya dan

pendonor

9. Memberitahu Ketidakyamanan yang dirasakan oleh ibu selama hamil

Rasional : agar ibu tau hal-hal apa saja yang dapat membuat ibu

tidak merasa nyaman pada masa kehamilan sehingga ibu bisa

mengantisipasinya

10. Berikan support mental dan spiritual pada ibu

109
 Rasional : agar ibu selalu optimis dalam menjalani kehamilannya

dan selalu mendekatkan diri dan berserah diri kepada Tuhan Yang

Maha Esa

11. Anjurkan Menganjurkan ibu untuk datang memeriksakan

kehamilannya 4 minggu berikutnya namun bisa datang pada saat ada

keluhan.

Rasional: Ibu bersedia datang pada waktu yang telah ditentukan oleh

bidan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal , 07 Mei 2019 Pukul 10.20 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa, berdasarkan hasil

pemeriksaan TD 100/90 Mmhg, N 80x/menit , S 36,5 °c, P 20x/ menit,

keadaan janin 135 x/menit terdengar jelas dan kuat pada perut

sebelah kiri dibawah pusar ibu.

Hasil : ibu telah memahami tentang kondisinya dan janinya baik ibu

terlihat sangat senang dan bersedia menerima tindakan dan anjuran

yang diberikan oleh bidan.

2. Menjelaskan tentang pemberian ASI Ekslusif

Hasil : Ibu mengerti manfaat dari ASI Ekslusif

3. Memberikan HE tentang

110
 Nutrisi

a. Untuk mengatasi mual dan muntah, menganjurkan ibu untuk

makan sedikit-sedikit tapi sering atau makan biskuit atau roti

di pagi hari.Untuk mnghidari nyeri uluhati, anjurkan ibu untuk

mengatur pola makannya dan penuhi kebutuhan nutrisi

selama kehamilan.

b. Serta untuk mencegah terjadinya anemia ibu dapat

mengomsumsi makanan yg seimbang terutama buah-

buahan dan sayuran yg berwarna hijau seperti daun

singkong , kangkung, buah2an dan makanan yang banyak

mengandung serat.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

yaitu makan sedikit-sedikit tapi sering, mengomsumsi buah

dan sayur yang mengandung serat

 Istirahat

a. Menganjurkan ibu untuk istirahat siang minimal 1-2 jam dan

malam 7-8 jam perhari dan mengurangi pekerjaan yang

berat selama hamil dengan meminta bantuan kepada

anggota keluarga lainnya (Ibu/Keponakan)

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan

bersedia untuk melakukanya.

111
  Personal hygine

a. Berdiskusi dengan ibu tentang pentingnya kebersihan diri

selama hamil yaitu dengan mengganti pakaian dalam ketika

lembab dan sesudah mandi, menggosok gigi ketika mandi

dan selesai makan serta sebelum tidur pada malam hari

keramas minimal 3 kali seminggu .

Hasil : ibu tampak bersih dan mengerti tentang kebersihan

dirinya dan sudah dilakukan selama kehamilan

4. Menjelaskan pada ibu manfaat, cara mengomsumsi tablet FE, B.com,

dan Zinc

 Tablet FE untuk menambah zat besi agar tidak terjadi anemia,

dosis minum 1x1 minum dimalam hari sebelum tidur Efeknya feses

menjadi keras dan berwarna

 B.com berfugsi untuk menambah nafsu makan pada ibu hamil

dosis minum 2x1 diminum sesudah sarapan pagi dan makan

malam.

 Zinc berguna untuk pertumbuhan janin, metabolism, pembentukan

imunitas, serta pengendalian syaraf

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan dan bersedia meminumnya

sesuai anjuran bidan.

112
5. Berdiskusi dengan ibu tentang pentingnya kunjungan ulang selama

kehamilan pada waktu yang ditentukan oleh bidan kecuali jika ada hal-

hal/ keluhan yang penting

Hasil: ibu bersedia untuk datang kembali untuk melakukan kunjungan

ulang tanggal 16 Mei 2019 .

6. Menjelasakan kepada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan

Hasil : Ibu dapat memahami 9 tanda bahaya dalam kehamilan

7. Mengajarkan ibu cara memantau keadaan janinnya dengan

menghitung pergerakan janinnya.yaitu:

Janin idealnya bergerak setiap hari minimal 1 kali//jam atau 10 kali

dalam 10 jam. (Caranya dengan menggunakan gelang karet. Setiap

janin bergerak, karet di pindahkan ke tangan ibu sebelah kiri atau

kanan.) sampai pada 10 jam berikutnya hitung jumlah karet yg dapat

dipindahkan.jika kurang dari 10 kali dlm 10 jam . berarti ibu perlu

menghubungi tenaga kesehatan/bidan.

Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia

untuk mencobanya serta mau menghubungi tenaga kesehatan jika

pergerakan tidak teratur atau kurang dari 10 kali dalam 10 jam.

8. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan menghadapi

persaliananya, tempat persalinanya dimana, tentang transfortasi apa

yang bisa digunakan, biaya persalinanya sudah siap atau belum,

113
 pendonor darahnya siapa dan tanda-tanda ibu akan menghadapi

persalinanya.

Hasil : Ibu mengatakan bahwa persiapan untuk persalinanya sudah

siap ibu ingin melahirkan di PMB HJ.Kasmawati S.ST , transportasi

yang dapat digunakan ibu adalah mobil keluarga ibu sendiri,biaya

persalinanya sudah disiapkan, pendonor darahnya adalah suaminya

sendiri karna golongan darah mereka sama, Ibu telah mengerti

tentang tanda-tanda persalinan karena sudah diberi tahu oleh bidan

sebelumnya.

9. Ketidakyamanan yang dirasakan oleh ibu selama hamil

Hasil :Ibu dapat memahami hal apa saja yang dapat membuat ibu

merasa tidak nyaman dan sudah dapat mengatasinya jika suatu saat

terjadi .

10. Memberikan support mental bahwa kehamilannya akan baik-baik saja

apabila ibu tetap tetap menjaga kehamilannya dan spiritual pada ibu

bahwa dekatkan diri dan berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa

semoga kehamilannya berjalan lancer hingga persalinan

Hasil : Ibu merasa senang dan optimis menjalani kehamilan sekarang

dan berusaha mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa

11. Menganjurkan ibu untuk datang memeriksakan kehamilannya 4

minggu berikutnya namun bisa datang pada saat ada keluhan

114
 Hasil : Ibu bersedia datang pada waktu yang telah ditentukan oleh

bidan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal , 07 Mei 2019 Pukul : 10.20 WITA

1. Kehamilan berlangsung Normal

a) TFU 2 Pusat Prosesus (33 cm) teraba bokong dalam fundus,

presentasi kepala , BAP .

b) Pergerakan janin di rasakan oleh ibu hampir 10x/sehari

c) Tanda-tanda vital (TTV)

a. Tekanan darah : 110/90 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Pernafasan : 20x/menit

d. Suhu : 36,5°C

d) DJJ

DJJ terdengar keras dan teratur dengan frekuensi 135x/menit

115
 e) Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY “ S ” GESTASI 38 MINGGU TIGA HARI
DI PMB HJ.KASMAWATI S.ST
TANGGAL 07 MEI 2019

No.Register : 0118xxx

Tanggal Kunjungan : 07 Mei 2019 Pukul : 09.40 WITA

Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2019 Pukul : 10.05 WITA

Tempat Pengkajian : PMB HJ.KASMAWATI S.ST

NamaPengkaji : Meidayana Refisiliyani

Identifikasi istri / suami

Nama : Ny “S” / Tn. “J”

Umur : 30 tahun / 29 tahun

116
 Nikah/tahun : 1 kali dan sah / tahun 2013

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Bengkel

Alamat : BUKA

Golongan darah : AB / B

Data Subjektif ( S )

1. Kehamilan yang ketiga ibu dan ibu tidak pernah Keguguran .

2. HPHT 11 Agustus 2018

3. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan

( bulan Desember ) dan dirasakan sampai sekarang , pergerakan janin

aktif disisi kiri perut ibu dan teratur 1x dalam ± 1 jam .

4. Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat lain selain yang diberikan oleh

dokter/bidan selama hamil

5. Ibu sudah pernah di suntik imunisasi TT sebanyak 2 kali dikehamilan

sekarang.

 TT1 pada tanggal 22 September 2018

 TT2 pada tanggal 30 April 2019

6. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

7. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS

117
 8. Pekerjaan rumah dikerjakan oleh ibu dan dibantu oleh suami

9. Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan

Data Objektif ( O )

1. HTP 18 Mei 2019

2. Umur kehamilan ibu 38 minggu tiga hari

3. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum ibu baik

b) Kesadaran composmentis

c) Berat badan sebelum hamil 55 kg , setelah hamil 61 kg

d) Tinggi badan 154 cm

e) Lingkar lengan atas (LILA) 24 cm.

4. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a) Tekanan darah : 100/90 mmHg

b) Nadi : 80x/i

c) Pernapasan : 20x/i

d) Suhu : 36,50C

5. Inspeksi, Palpasi Auskultasi dan Perkusi

 Kepala

- Kulit kepala bersih

- Rambut tidak rontok

- Tidak ada benjolan

118
 - Tidak ada nyeri tekan.

 Wajah

- Tidak pucat

- Tidak ada cloasma gravidarum

- Tidak ada oedema

 Mata

- Konjungtiva merah muda

- Sclera putih

 Hidung

- Tidak ada secret

- Tidak ada polip.

 Telinga

- Tidak tampak adanya serumen

- Tidak ada nyeri tekan

 Mulut dan Gigi

- Keadaan bibir lembab

- Tidak ada caries

 Leher

- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

119
 - Tidak ada pembesaran vena jugularis.

 Payudara

- Simetris kiri dan kanan

- Putting susu menonjol dan hiperpigmentasi pada areola.

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada nyeri tekan.

 Abdomen

- Tidak ada luka bekas operasi.

- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

- Leopold I : 2 bpx (33 cm) teraba bokong dalam fundus

- Leopold II : Puka

- Leopold III : Kepala

- Leopold IV : BAP

- Djj : 135 x/i

 Ekstemitas Atas dan Bawah

- Tidak ada varises

- Tidak ada oedema

- Reflex patella kanan dan kiri positif

 Pemeriksaan Labolatorium

- HB : 12,0 gr%

120
 - Albumin : Negatif (-)

- Reduksi : Negatif (-)

- Gol.Darah : AB

- HIV : Negatif(-)

- Sifilis : Negatif (-)

- Planotes : Positif (+)

Assesment ( A )

G 3P2A0, gestasi 38 minggu 3 hari, situs memanjang (kepala),

punggung kanan , BAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik dan

ibu.

Planning ( P )

Tanggal , 07 Mei 2019 Pukul 10.20 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa, berdasarkan hasil

pemeriksaan TD 100/90 Mmhg, N 80x/menit , S 36,5 °c, P 20x/ menit,

keadaan janin 135 x/menit terdengar jelas dan kuat pada perut sebelah

kiri dibawah pusar ibu.

121
 Hasil : ibu telah memahami tentang kondisinya dan janinya baik ibu

terlihat sangat senang dan bersedia menerima tindakan dan anjuran

yang diberikan oleh bidan.

2. Menjelaskan tentang pemberian ASI Ekslusif

Hasil : Ibu mengerti manfaat dari ASI Ekslusif

3. Memberikan HE tentang

 Nutrisi

b. Untuk mengatasi mual dan muntah, menganjurkan ibu untuk

makan sedikit-sedikit tapi sering atau makan biskuit atau roti

di pagi hari.Untuk mnghidari nyeri uluhati, anjurkan ibu untuk

mengatur pola makannya dan penuhi kebutuhan nutrisi

selama kehamilan.

c. Serta untuk mencegah terjadinya anemia ibu dapat

mengomsumsi makanan yg seimbang terutama buah-

buahan dan sayuran yg berwarna hijau seperti daun

singkong , kangkung, buah2an dan makanan yang banyak

mengandung serat.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan

yaitu makan sedikit-sedikit tapi sering, mengomsumsi buah

dan sayur yang mengandung serat

 Istirahat

122
 Menganjurkan ibu untuk istirahat siang minimal 1-2 jam dan

malam 7-8 jam perhari dan mengurangi pekerjaan yang berat

selama hamil dengan meminta bantuan kepada anggota

keluarga lainnya (Ibu/Keponakan)

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan

bersedia untuk melakukanya.

 Personal hygine

Berdiskusi dengan ibu tentang pentingnya kebersihan diri

selama hamil yaitu dengan mengganti pakaian dalam ketika

lembab dan sesudah mandi, menggosok gigi ketika mandi dan

selesai makan serta sebelum tidur pada malam hari keramas

minimal 3 kali seminggu

Hasil : ibu tampak bersih dan mengerti tentang kebersihan

dirinya dan sudah dilakukan selama kehamilan

4. Menjelaskan pada ibu manfaat, cara mengomsumsi tablet FE, B.com,

dan Zinc

 Tablet FE untuk menambah zat besi agar tidak terjadi anemia,

dosis minum 1x1 minum dimalam hari sebelum tidur Efeknya feses

menjadi keras dan berwarna

123
  B.com berfugsi untuk menambah nafsu makan pada ibu hamil

dosis minum 2x1 diminum sesudah sarapan pagi dan makan

malam.

 Zinc berguna untuk pertumbuhan janin, metabolism, pembentukan

imunitas, serta pengendalian syaraf

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan dan bersedia meminumnya

sesuai anjuran bidan.

5. Berdiskusi dengan ibu tentang pentingnya kunjungan ulang selama

kehamilan pada waktu yang ditentukan oleh bidan kecuali jika ada hal-

hal/ keluhan yang penting

Hasil: ibu bersedia untuk datang kembali untuk melakukan kunjungan

ulang tanggal 16 Mei 2019 .

6. Menjelasakan kepada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan

Hasil : Ibu dapat memahami 9 tanda bahaya dalam kehamilan

7. Mengajarkan ibu cara memantau keadaan janinnya dengan

menghitung pergerakan janinnya.yaitu:

Janin idealnya bergerak setiap hari minimal 1 kali//jam atau 10 kali

dalam 10 jam. (Caranya dengan menggunakan gelang karet. Setiap

janin bergerak, karet di pindahkan ke tangan ibu sebelah kiri atau

kanan.) sampai pada 10 jam berikutnya hitung jumlah karet yg dapat

124
 dipindahkan.jika kurang dari 10 kali dlm 10 jam . berarti ibu perlu

menghubungi tenaga kesehatan/bidan.

Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia

untuk mencobanya serta mau menghubungi tenaga kesehatan jika

pergerakan tidak teratur atau kurang dari 10 kali dalam 10 jam.

8. Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan menghadapi

persaliananya, tempat persalinanya dimana, tentang transfortasi apa

yang bisa digunakan, biaya persalinanya sudah siap atau belum,

pendonor darahnya siapa dan tanda-tanda ibu akan menghadapi

persalinanya.

Hasil : Ibu mengatakan bahwa persiapan untuk persalinanya sudah

siap ibu ingin melahirkan di PMB HJ.Kasmawati S.ST , transportasi

yang dapat digunakan ibu adalah mobil keluarga ibu sendiri,biaya

persalinanya sudah disiapkan, pendonor darahnya adalah suaminya

sendiri karna golongan darah mereka sama, Ibu telah mengerti

tentang tanda-tanda persalinan karena sudah diberi tahu oleh bidan

sebelumnya.

9. Ketidakyamanan yang dirasakan oleh ibu selama hamil

Hasil :Ibu dapat memahami hal apa saja yang dapat membuat ibu

merasa tidak nyaman dan sudah dapat mengatasinya jika suatu saat

terjadi .

125
10. Memberikan support mental bahwa kehamilannya akan baik-baik saja

apabila ibu tetap tetap menjaga kehamilannya dan spiritual pada ibu

bahwa dekatkan diri dan berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa

semoga kehamilannya berjalan lancer hingga persalinan

Hasil : Ibu merasa senang dan optimis menjalani kehamilan sekarang

dan berusaha mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa

11. Menganjurkan ibu untuk datang memeriksakan kehamilannya 4

minggu berikutnya namun bisa datang pada saat ada keluhan

Hasil : Ibu bersedia datang pada waktu yang telah ditentukan oleh

bidan

PENDOKUMENTASIAN HASIL PEMANTAUAN ASUHAN KEBIDANAN

KOMPREHENSIF KEDUA PADA NY “ S ” GESTASI 38 MINGGU TIGA
HARI DI PMB HJ.KASMAWATI S.ST
TANGGAL 17 MEI 2019

Data Subjektif ( S )

Ibu datang ke PMB dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan keluar

lendir dari jalan lahir .

126
 Data Objektif ( O )

1. KU : Baik

2. Kesadaran Composmentis

3. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :

- TD : 100/80 mmhg

- N : 80 x/i

- S : 36,5 ºc

- P : 22 x/i

4. Pemeriksaan Leopold :

 Leopold I : 1 Jrbpx (35 cm) teraba bokong dalam fundus

 Leopold II : Puka

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BAP

 Djj : 135 x/i

5. Pemeriksaan Dalam : belum ada pembukaan

Assesment ( A )

G3P2A0, gestasi 39 minggu lima hari, situs memanjang (kepala),

punggung kanan , BDP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik dan

ibu.

127
 Planning ( P )

Tanggal 17 Mei 2018 pukul 16.35 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan

janin dalam keadaan baik TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5 oC, P

: 22x/menit, konjungtiva merah muda, TFU : 1jrbpx (35 cm), punggung

kanan, bagian terendah kepala, BDP, LP : 87 cm, TBJ : 3045 gram, DJJ :

132x/menit terdengar jelas dan kuat di bagian kanan perut ibu, tidak ada

odema pada ekstremitas dan belum ada pembukaan; ibu mengetahui

keadaan janinnya dan ibu merasa senang

2. Menjelaskan pada ibu bahwa lendir yang keluar adalah hal yang

fisiologis,dan merupakan tanda-tanda akan melahirkan dalam waktu

dekat. Lendir yang keluar bisa disebabkan oleh hubungan suami istri, dan

juga bisa berasal dari sumbatan lendir pada leher rahim yang terbentuk

selama kehamilan. Saat mendekati persalinan leher rahim akan menipis

dan membuka, sehingga menyebabkan lendir tersebut keluar dari jalan

lahir; ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan

3. Mengingatkan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti nyeri

perut tembus belakang semakin lama semakin kuat dan teratur, ada

pelepasan lendir dan darah, dan segera ke puskesmas atau fasilitas

kesehatan terdekat apabila mengalami tanda-tanda tersebut; ibu mengerti

dan bersedia melakukannya

128
4. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak aktivitas jalan kaki; ibu bersedia

melakukan

5. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 18 mei 2019

apabila ibu belum melahirkan ; ibu bersedia datang .

129
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN PERSALINAN KALA I – IV

PADA NY “S” DI PMB HJ.KASMAWATI ,S.ST

KALA I
Tanggal dan Waktu : 18 Mei 2019 Pukul 16:45 WITA

Data Subjektif (S)

Usia kehamilan sekarang ± 9 bulan, ibu datang dengan keluhan nyeri perut

tembus ke belakang sejak pukul 05:30 WITA, dan ketuban sudah pecah

sejak pukul 16:15 WITA,

Data Objektif (O)

1. Usia kehamilan 40 minggu 1 hari

2. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 37,2 oC

d. Pernapasan : 24 kali/menit

2. Wajah tidak pucat, tampak meringis

3. Pemeriksaan abdomen :

a. Leopold I : 1 px-pst (TFU: 35 cm)

b. Leopold II : Punggung Kanan

130
 c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BDP

e. LP : 87 cm

TBJ : 35 x 87 = 3045 gram

f. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut

ibu dengan frekuensi 138 kali/menit

g. His :

1) Frekuensi : 2x/10 menit

2) Durasi : 15-20detik

4. VT pukul: 17:00 wita

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Porsio : Lunak

c. Pembukaan : 3 cm

d. Ketuban : Negatif

e. Presentasi : Kepala

f. Molage :0

g. Penumbungan : Tidak ada

h. Penurunan : Hodge I

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : amnion

131
Assesment (A)

G3P2A0 , Umur kehamilan 40 minggu satu hari, situs memanjang, punggung

kanan, presentasi kepala, BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik,

inpartu kala I fase laten.

Planning (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan bahwa ibu dalam proses

persalinan; ibu dan keluarga telah mengetahui bahwa kondisi ibu dan

janin normal, pembukaan 3 cm, perkiraan persalinan apabila his adekuat

sekitar pukul 01.00 WITA

2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu harus diinfus, disebabkan

ketuban pecah sebelum waktunya, sehingga dapat mengakibatkan

habisnya cairan ketuban di dalam rahim; ibu dan keluarga setuju dengan

tindakan yang diberikan

3. Meminta ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya dan menganjurkan

ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang

melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut pada saat timbul his;

Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan.

4. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke salah satu sisi agar ibu lebih

nyaman.

Hasil : ibu mengerti dan memilih untuk tidur miring ke sisi kanan

132
5. Bekerjasama dengan keluarga untuk memberi asupan cairan dan nutrisi

yang adekuat untuk persiapan tenaga mengedan

Hasil : ibu telah menghabiskan ½ porsi makanan dan 1 gelas air.

6. Mengobservasi Nadi, His dan DJJ tiap 60 menit pada fase laten dan

setiap 30 menit pada fase aktif:

Fase laten

Jam Nadi His / durasi DJJ

(wita)
17.0 84x/menit 2x10’ / 15- 134x/i
0 20”
18.0 86x/menit 3x10’ / 20- 136x/i
0 25”
19.0 86x/menit 3x10’ / 20- 132x/i
0 25”
20.0 78x/menit 3x10’ / 25- 138x/i
0 30”
21:00 86x/menit 3x10’ / 25- 142x/i
30”
22.00 84x/menit 3x10’ / 25- 142x/i
30”

Fase Aktif

Jam Nadi His / Durasi DJJ

(wita)
01.30 82 x/menit 4x10 / 40-50 140x/i

02.00 82 x/menit 4x10/ 40-50 140x/i

02.30 82 x/menit 4x10 / 40-50 140x/i
03.00 88x/menit 5x10 / 40-50 140x/i

7. Mengobservasi TTV tiap 4 jam .

Hasil :

133
 a. TTV II

1) Tekanan Darah : 120/90 mmHg,

2) Pernapasan : 22 kali/menit

3) Nadi : 82 kali/menit

4) Suhu : 37,2 o C

b. TTV III

1) Tekanan darah : 110/80 mmHg

2) Pernapasan : 24kali/ menit

3) Nadi : 72 kali/menit

4) Suhu : 37,2 o C

c. TTV IV

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Pernapasan : 24 kali/menit

3) Nadi : 82 kali/menit

4) Suhu : 37,2 o C

8. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau apabila ada indikasi

Hasil :

a. VT II

1) Vulva & vagina : tidak ada kelainan

134
 2) Porsio : Lunak

3) Pembukaan :4 cm

4) Ketuban : negatif

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : Hodge I

7) Molage :0

8) Penumbungan : tidak ada

9) Kesan panggul : Normal

10)Pelepasan : Lendir, darah, dan amnion

b. VT III

1) Vulva & vagina : tidak ada kelainan

2) Porsio : Lunak

3) Pembukaan : 6 cm

4) Ketuban : negatif

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : Hodge II

7) Molage :0

8) Penumbungan : tidak ada

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir, darah, dan amnion

c. VT IV

1) Vulva : tidak ada kelainan

135
 2) Porsio : lunak

3) Pembukaan : 10 cm

4) Ketuban : negatif

5) Presentasi : kepala

6) Penurunan : Hodge IV

7) Molage :0

8) Penumbungan : tidak ada

9) Kesan panggul : normal

10)Pelepasan : lendir, darah dan amnion

9. Memberi support dan motivasi pada ibu; ibu yang semangat dan

optimimis menghadapi persalinannya

10. Mengatur posisi ibu dan mengajarkan ibu cara meneran yang efektif yaitu

meneran dengan memusatkan tenaga di perut, posisi tangan menarik

kedua paha, kepala sedikit terangkat dan melihat ke perut; ibu mengerti

dan dapat kooperatif

11. Melibatkan keluarga untuk memberi dukungan pada ibu; ibu mendapat

dukungan penuh dari suami dan keluarga.

KALA II

Tanggal dan Waktu : 19 Mei 2018 Pukul 03:00 WITA

136
Data Subjektif (S)

Ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus, ibu ada dorongan kuat untuk

meneran, ibu merasakan sakit yang bertambah kuat dan tembus ke belakang

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik, TD : 120/80 mmHg , pernapasan : 24x/menit, nadi

: 84x/ menit, suhu: 37,2 o C , kontraksi uterus 5x10 menit durasi 40-45 detik,

DJJ 148x/menit, adanya tanda dan gejala kala II : dorongan untuk meneran;

tekanan pada anus; perineum menonjol; vulva vagina dan spingter anal

terbuka.

Pemeriksaan dalam :

a. Vulva & vagina : tidak ada kelainan

b. Porsio : Lunak

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban :negatif

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase :0

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir, darah, dan amnion

137
Assesment (A)

Perlangsungan Kala II, ibu dan janin baik

Planning (P)

Tanggal 19 Mei 2019 pukul 03.15 WITA – 03.30 WITA

1. Memastikan tanda dan gejala kala II; ibu mempunyai dorongan kuat ingin

mengedan, adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan

anus membuka

2. Memastikan kelengkapan alat partus; alat lengkap

3. Mengenakan alat pelindung diri; mengenakan celemek

4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai

5. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

6. Melibatkan keluarga untuk memberi support pada ibu bahwa ia pasti bisa

melalui persalinannya; ibu semangat menghadapi persalinannya

7. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu

8. Mengajarkan dan membimbing ibu cara mengedan yang efektif dan

meminta ibu untuk mengedan saat his muncul; ibu mengetahui cara

mengedan yang efektif yaitu mengedan yang bertumpu pada perut bukan

pada leher

9. Memasang underpad steril 1/3 bagian di bawah bokong ibu

10. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu

11. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

138
12. Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm, lindungi perineum ibu dan

menyokong kepala bayi

13. Membersihkan muka, memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan

tali pusat

14. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar

secara spontan

15. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal

16. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir spontan

pukul 03:30 WITA

17. Menilai bayi dan meletakkan di atas perut ibu; segera menangis,

pergerakan aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki

18. Mengeringkan dan membungkus bayi

KALA III

Tanggal dan Waktu : 19 Mei 2019 Pukul 03.35 WITA

139
Data Subjektif (S)

Nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu senang dengan kelahiran

bayinya, ibu merasa kelelahan

Data Objektif (O)

Bayi lahir tanggal 19 Mei 2019 pukul 03.30 wita, plasenta belum lahir , TFU 1

jari atas pusat, Kontraksi uterus baik, perdarahan ± 50 cc

Assesment (A)

Perlangsungan Kala III

Planning (P)

Tanggal 19 Mei 2019, pukul 03.35 WITA

1. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan

bahwa janin tunggal.

Hasil : Janin tunggal .

2. Memberitahu ibu bahwa ia akan disutik oksitosin; ibu disuntuk oksitosin 10

IU pada 1/3 paha kanan pada pukul 03.35 WITA .

Hasil : Ibu bersedia disuntik oksitosin .

3. Menjepit tali pusat dengan klem I 3 cm dari pusat bayi, dan klem II 2 cm

dari klem I.

4. Memotong tali pusat diantara dua klem

140
5. Mengganti kain pembungkus bayi dengan yang basah dengan kain yang

kering dan bersih

6. Melakukan IMD pada jam 03.45 wita .

7. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

8. Meletakkan tangan kiri di atas symphisis untuk menahan bagian bagian

bawah uterus dan tangan kanan memegang tali pusat dengan klem

9. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan dan

tangan melakukan dorso kranial

10.Melahirkan plasenta sambil meregangkan ke bawah kemudian ke atas;

plasenta sudah muncul di introitus vagina

11.Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum

jam; plasenta lahir pada pukul 03.40 WITA

12.Melakukan massase fundus uteri; konteraksi uterus baik, teraba bulat dan

keras

13.Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkan ke tempat plasenta;

kotiledon dan selaput lengkap

KALA IV

141
Data Subjektif (S)

Nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu merasa lelah dan ingin istirahat

Data Objektif (O)

Plasenta lahir lengkap pukul 03.40 WITA. Keadaan umum ibu baik, TFU

setinggi pusat, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik teraba bulat dan

keras. TD : 110/70 mmHg, N : 82x/menit, S : 37,2 oC, P : 24x/menit. Ibu

tampak lelah setelah proses persalinan, tampak tidak ada robekan jalan

lahir .

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning (P)

Tanggal 19 Mei 2019 pukul 03.50 WITA

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu; bahwa tidak ada

robekan pada jalan lahir .

2. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir dan darah serta memakaikan

pembalut dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih

3. Membersihkan dan membereskan alat serta merendam dalam larutan

klorin

4. Mencelupkan kedua tangan yang memakai handscoon ke dalam larutan

klorin 0,5 % dan merendamnya

5. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus berkontraksi dengan

baik teraba bulat dan keras

142
6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara massase uterus

7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

8. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 100 cc

9. Kolaborasi dengan bidan untuk pemberian obat; pukul 03.55 WITA ibu

diberikan obat amoxicillin 500 mg, Selkom C (Vit.C : 500mg, Vt.B 6 : 5mg,

Vit.B2: 5mg dan Vit.B1: 10mg) dan Hufabion (Fe: 250mg, MnSo 4: 0,2mg,

CuSo4: 0,2mg, dan Vit.B12: 10mg )

143
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” POST

PARTUM HARI PERTAMA DI PMB HJ.KASMAWATI ,S.ST

Tanggal dan Waktu : 19 Mei 2019 Pukul 10:30 WITA

Data Subjektif (S)

Ibu melahirkan Anak ke-3 pada tanggal 19 Mei 2019 pukul 03.30 wita, ibu

merasa senang dengan kelahiran bayinya, ibu merasa kelelahan, ibu

mengeluh nyeri perut bagian bawah, ibu telah BAB saat melahirkan, BAK (+),

ibu ingin menyusui bayinya selama 6 bulan

Data Objektif (O)

KU ibu baik, TD: 110/60 mmHg, suhu : 37,5 oC, nadi : 78 kali/menit,

pernapasan :20 kali/menit, payudara : konsistensi lunak, ASI sudah ada

namun masih sedikit, TFU 1 jari bawah pusat, fundus teraba keras dan

bundar, pengeluaran lochea rubra dan jumlah perdarahan ±10 cc

Assesment (S)

Post partum hari pertama , keadaan ibu baik

Penatalaksanaan (P)

1. Menjelaskan penyebab nyeri perut bagian bawah yang ibu rasakan dan

mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengatasi rasa nyeri, ibu mengerti

144
 bahwa nyeri perut yang dialami akibat adanya kontaksi yang terjadi

secara alamiah untuk memulihkan kondisi rahim pasca bersalin. Ibu dapat

mengikuti teknik relaksasi yang diajarkan.

2. Bekerja sama dengan keluarga ibu untuk memberikan gizi seimbang

kepada ibu terutama makanan berserat, ibu telah menghabiskan 1 porsi

makanan yang diberikan oleh bidan dan minum 8-10 gelas air sehari

3. Membantu ibu untuk memposisikan bayinya saat menyusui, dan

menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin, ibu dapat

melakukan teknik menyusui dengan baik, refleks isap bayi (+). Ibu

bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

4. Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap, ibu bisa

turun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi

5. Membantu ibu untuk mengganti pakaian dalam (pembalut) setiap kali

basah atau lembab, pembalut diganti pukul 10:20 WITA

6. Tetap mengingatkan ibu untuk meminum obat yang telah diberikan, ibu

sudah meminum obat dan vitamin yang telah diberikan pada jam 07.30

WITA .

145
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” POST

PARTUM HARI KE EMPAT DI RUMAH

Tanggal dan Waktu : 22 Mei 2019 Pukul 08:20 WITA

Data Subjektif (S)

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah , mengganti pembalut sebanyak 3

kali sehari

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum baik

2. Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 74 kali/ menit

Suhu : 36,7oC

Pernapasan : 22 kali/menit

3. Wajah : tidak oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda

4. Payudara : konsistensi sudah keras karena produksi ASI

5. Abdomen : TFU 3 jari bawah pusat, teraba keras dan bundar

6. Vulva dan vagina : bersih, tampak pengeluaran lochea sanguinolenta ± 10

cc berbau amis

Assesment ( A )

Post partum hari keempat , keadaan umum ibu baik

146
Planning (P)

Pukul: 08.20 WITA

1. Mengobservasi lochea dan TFU

a) Lochea sanguinolenta, berbau amis, jumlah perdarahan ±3 cc

b) TFU 3 jari bawah pusat, teraba keras dan bundar

2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri perut bagain bawah merupakan hal

yang normal/fisiologis, nyeri tersebut diakibatkan proses kembalinya

uterus seperti sewaktu sebelum hamil. Dan menganjurkan ibu untuk

mengosongkan kandung kemih ; ibu mengerti dengan apa yang

dijelaskan dan tidak khawatir lagi dengan keadaannya

3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi dan memenuhi

kebutuhan cairan; ibu telah menghabiskan 1 piring nasi dan juga sayur

serta ikan, saat pukul 07:00 wita dan meminum air 7-8 gelas per hari

4. Mengajarkan ibu teknik perawatan payudara; ibu mengerti dan dapat

mengulang kembali cara melakukan perawatan payudara dan bersedia

melakukannya sendiri.

5. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut dalam setiap kali basah

atau lembab; ibu mengerti saran yang telah diberikan dan ibu bersedia

melakukannya.

6. Mengajarkan ibu tentang cara merawat tali pusat

147
 Hasil : ibu mengerti dan bersedia mempraktekkannya sendiri di rumah

dengan cara tidak membubuhi apapun pada tali pusat bayi dan

mengganti kasa yang dibalutkan pada tali pusat setiap selesai

memandikan bayi.

7. Melakukan konseling KB pascasalin dan memotivasi ibu untuk berKB; ibu

masih bingung hendak memakai kontrasepsi apa.

148
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” POST

PARTUM HARI KE-14 DI RUMAH

Tanggal dan Waktu : 01 Juni 2019 Pukul 16:15 WITA

Data Subjektif (S)

Ibu tidak ada keluhan, ibu makan 3x sehari porsi sedang, minum 8-10 gelas

sehari, tidak ada makanan pantangan selama masa nifas, pengeluaran ASI

lancar, bayi kuat menyusu, BAK dan BAB lancar i, BAK ±5 kali sehari, BAB 2

hari sekali., pengeluaran dari jalan lahir berupa cairan berwarna kekuningan

dan tidak berbau.

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik, TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,7 oC Nadi : 78x/mnt,

Pernapasan : 22x/menit, wajah tidak pucat, konjungtiva merah muda, sclera

putih, pengeluaran ASI mulai banyak, tidak bengkak, TFU sudah tidak teraba,

lochea alba, normal tidak berbau, tidak ada oedema dan varises pada tungkai

Assesment (A)

Ny.S post partum 14 hari, keadaan ibu baik

Planning (P)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi kesehatanya sekarang bahwa

ibu dalam keadaan sehat; ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

149
2. Menjelaskan kepada ibu tentang posisi menyusui yang benar serta

usahakan pada saat bayi minum susu bagian yang hitam pada payudara

(aerola) harus masuk semua ke mulut bayi.

3. Mendiskusikan Nutrisi dan Gizi seimbang pada ibu nifas : Ibu mengerti

tentang penjelasan dari bidan dan bersedia melakukan arahan dari bidan .

4. Mendiskusikan agar tetap menjaga personal hygiene nya selama masa

nifas ; ibu bersedia melakukan segala arahan dari bidan .

5. Memberikan konseling KB serta metode yang tepat untuk ibu yang

sedang menyusui yaitu MAL, suntik 3 bulan, immplant dan AKDR; ibu

sementara ingin menggunakan KB Suntik 3 bulan dan menunggu 40 hari

pasca bersalin .

150
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KELUARGA BERENCANA

PADA NY “S” DI RUMAH

Tanggal dan Waktu : 01 Juni 2019 Pukul 16:35 WITA

Data Subjektif (S)

Ibu berencana akan menggunakan KB suntik 3 bulan pada saat ibu sudah

haid kembali.

Data Objektif (O)

Keadaan umum ibu baik, TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,7 oC Nadi : 78x/mnt,

Pernapasan : 22x/menit, wajah tidak pucat, konjungtiva merah muda, sclera

putih, pengeluaran ASI mulai banyak, tidak bengkak, TFU sudah tidak teraba,

lochea alba, normal tidak berbau, tidak ada oedema dan varises pada tungkai

Assesment (A)

Calon Akseptor KB Suntik 3 Bulan .

Planning (P)

1. Mengobservasi KU ibu dan tanda-tanda vital ; KU ibu baik, TD : 110/80

mmHg, Suhu: 36,7oC, Nadi : 74 kali/menit , Pernapasan :22 kali/menit

2. Memuji ibu mengenai keputusannya untuk menggunakan KB suntik 3

bulan.

151
3. Mengingatkan kembali keuntungan dan kerugian KB suntik 3 bulan .

4. mulai menggunakan KB suntik 3 bulan

152
 PENDOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI NY ”S” DENGAN BAYI CUKUP BULAN
DI PMB HJ.KASMAWATI , S.ST
TANGGAL 19 MEI 2019

No Register : 0118xxx

Tanggal lahir : 19 Mei 2019 , pukul 03:30 WITA

Tanggal pengkajian : 19 Mei 2018 , pukul 06:00 WITA

Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “ S “

Tanggal Lahir / jam : BONE 19 Mei 2019

Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Orang Tua

Nama : Ny “S” / Tn. “J”

Umur : 30 tahun / 29 tahun

Nikah/tahun : 1 kali dan sah / tahun 2014

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Bengkel

Alamat : BUKA

153
 Golongan darah : AB / B

Data Subjektif (S)

1. Ibu melahirkan anak ketiga, umur kehamilan 40 minggu 1 hari

2. Bayi lahir tangal 19 Mei 2019 pukul 03:30 WITA

3. Reflex menghisap bayi baik

4. Bayi belum BAK dan BAB.

5. ASI ibu sudah ada

Data Objektif ( O )

1. Keadaan umum bayi baik

2. Kulit kemerahan dan bergerak aktif

3. Berat bayi lahir 3100 gram, panjang bayi lahir 50 cm.

4. Lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 33 cm.

5. TTV normal

a. Detak Jantung : 135 kali/menit

b. Suhu : 37,2oC

c. Pernapasan : 42 kali/menit

6. Refleks menghisap baik

7. Ada pengeluaran mekonium dan urine.

154
Assesment (A)

Bayi cukup bulan (BCB) / sesuai umur kehamilan (SMK), keadaan umum baik

Planning (P)

Tanggal 19 Mei Pukul 06:00 WITA

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi dengan 7 langkah

pada air yang mengalir dan keringkan dengan handuk bersih.

2. Mengobservasi TTV

Detak Jantung : 135x/menit

Suhu : 37, 2℃

Pernapasan : 42 kali/menit

3. Memberi pakaian dan menyelimuti bayinya dengan kain yang hangat dan

kering ; bayi sudah memakai pakaian dan pembungkus dengan kain yang

hangat dan kering.

4. Memberikan salep Hb 0 pada paha kanan

5. Menjelaskan pada ibu cara menyusui dengan baik dan benar,

memberikan ASI eksklusif pada bayinya selama 6 bulan, dan menyusui

bayi sesering mungkin ; ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar

dan bersedia memberi ASI eksklusif pada bayinya selama 6 bulan serta

sesering mungkin menyusui bayi.

6. Menjelaskan pada ibu tanda - tanda bahaya yang harus di waspadai pada

bayi baru lahir

155
 a. Tidak mau menetek

b. Kesulitan bernapas, kejang.

c. Bayi terus- menerus tidur tanpa bangun dan makan

d. Warna kulit abnormal ( warna kebiru -biruan, sangat kuning).

e. Suhu terlalu panas ( febris ) atau terlalu dingin ( hipotermi ).

7. Menganjurkan ibu bersama bayinya dalam satu ruangan agar ibu dapat

menjalin hubungan yang erat dengan bayinya

156
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA BAYI

NY”S” HARI KE ENAM JAM SETELAH LAHIR DI PMB HJ.KASMAWATI , S.ST

Tanggal dan Waktu : 19 Mei 2018 Pukul 09:30 WITA

Data Subjektif (S)

Bayi selalu ingin menyusu

Data Objektif (O)

Keadaan umum bayi baik, suhu : 36,60 C, warna kulit kemerahan, gerakan

bayi aktif, bayi kuat menghisap saat menyusu, tali pusat basah, bayi belum

BAK dan BAB.

Assesment (A)

Neonatus usia 6 jam dengan keadaan baik.

Planning (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu,

bahwa keadaan bayi baik; Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu agar selama 6 bulan Bayi diberi

ASI Saja tanpa makanan pendamping karena dalam ASI mengandung zat

antibody yang berguna untuk pertahanan tubuh dari serangan penyakit;

Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan.

157
3. Memberitahukan kepada ibu untuk selalu menjaga

kehangatan bayinya dengan selalu menyelimuti bayi dan hindari paparan

kipas angin secara langsung

4. Memotivasi ibu untuk datang ke BPM pada

tanggal 7 Juni 2018 agar bayi mendapat imunisasi BCG, dan

mengingatkan ibu untuk selalu membawa buku KIA saat memeriksakan

bayi di PMB atau puskesmas; Ibu mengerti dan bersedia

158
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA

BAYI NY”S” HARI KE EMPAT DI RUMAH

Tanggal dan Waktu : 19 Mei 2018 Pukul 08:20 WITA

Data Subjektif (S)

Bayi kuat menyusu BAK 5-7 kali dan BAB 2-3 kali dalam sehari. Bayi tidak

pernah diberi makanan selain ASI.

Data Objektif (O)

Keadaan umum :bayi baik, BB : 3300 gr, Frekuensi detak jantung : 129 kali /

mnt , Respirasi : 49x/mnt, Suhu : 36,20 C

Assesment (A)

Neonatus hari ke-4 dengan keadaan baik

Planning (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa keadaan bayi baik.

Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengigatkan ibu untuk menyendawakan bayinya setiap selesai menyusui.

Ibu mengatakan telah melakukannya

159
3. Memberitahu ibu agar selama 6 bulan Bayi diberi ASI Saja tanpa makanan

pendamping karena dalam ASI mengandung zat antibody yang berguna

untuk pertahanan tubuh dari serangan penyakit. Ibu mengerti

4. Memberitahukan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya

dengan selalu menyelimuti bayi dan hindari paparan kipas angin secara

langsung.

5. Mengingatkan ibu agar membawa bayinya ke BPM pada tanggal 7 Juni

2018 untuk dilakukan imunisasi BCG; ibu bersedia untuk membawa

bayinya

160
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS HARI

KE-14 PADA BAYI NY”S” DI RUMAH

Tanggal dan Waktu : 01 Juni 2019 Pukul 16:15 WITA

Data Subjektif (S)

Tali pusatnya bayi sudah terlepas, tidak ada tanda-tanda bahaya yang timbul

pada bayi, ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan tidak memberikan

tambahan lain.

Data Objektif (O)

Keadaan umum :bayi baik, BB : 3800 gr, Panjang Badan 54 cm, Frekuensi

detak jantung : 132 kali / mnt , Respirasi : 46x/mnt, Suhu : 36,80 C

Assesment (A)

Neonatus hari ke-14 dengan keadaan baik

Planning (P)

1. Mengingatkan kembali pada ibu untuk menjaga personal hygiene bayi

yaitu mengganti pakaian bayi tiap kali basah atau tiap kali BAK dan BAB;

ibu mengerti mengganti pakaian bayi tiap kali basah, memandikan bayi

tiap pagi

161
2. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif pada bayinya

selama 6 bulan; ibu masih memberikan ASI eksklusif pada bayinya

hingga saat pengkajian

3. Mengingatkan ibu agar membawa bayinya ke BPM pada tanggal 7 Juni

2019 untuk dilakukan imunisasi BCG; ibu bersedia untuk membawa

bayinya

162
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari uraian dan pembahasan kasus tersebut Dapat disimpulkan

bahwa begitu pentingnya asuhan yang di berikan oleh bidan secara

professional baik pada masa kehamilan,persalinan, nifas, bayi baru lahir,

maupun Keluarga Berencana, sehingga deteksi dini resiko yang mungkin

terjadi dapat dihindari.

Kehamilan, persalinan, dan nifas merupakan suatu hal yang fisiologis

yang akan dialami wanita dalam siklus kehidupannya selama masa

reproduksi, dimana seorang wanita memiliki janin yang sedang tumbuh di

rahimnya hingga melahirkan dan melalui masa nifas.

B. Saran

Asuhan yang diberikan harus sesuai dengan program yang telah

pemerintah anjurkan. Agar mahasiswi lebih teliti, terampil dan tanggap dalam

melakukan tindakan dan upaya mahasiswi dapat menerapkan ilmu yang telah

di dapat kedalam situasi yang nyata dan memberikan asuhan menejemen

kebidanan yang sesuai dengan teori.

163
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2012. Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka

Jannah, Nurul.2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Kehamilan.

Yogyakarta:C.V Andi Offset

Kukuh Rahardjo. 2013. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah.
Yogyakarta : Pustaka Pelajar.

Kementerian Kesehatan RI. 2015. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial .

Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas

Kesehatan Dasar dan Rujukan.Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

Manuaba, Ida Ayu Chadranita. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan,

dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

Marhaeni, dkk. 2015. Askeb I Kehamilan (ANC). Makassar: Unit Penelitian

Politeknik Kesehatan Makassar

Muslihatun, W. N. 2013. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Yogyakarta :

Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina
Pustaka

164
Muslihatun. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Sumber Daya
Kesehatan

PerMenKes RI Nomor 28/MenKes/2017. Izin dan Penyelenggaraan Praktik

Bidan.

Rochmah, dkk. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi & Balita Panduan Belajar.
Jakarta : EGC.

Prawirohardjo, Sarwono dkk. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP- SP.

Saadong, Djuhadiah. Asuhan Kebidanan Persalinan Normal & Patologi.

Makassar: Unit Penelitian Politeknik Kesehatan Makassar

Sonda, Maria. 2016. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Makassar: Unit

Penelitian Politeknik Kesehatan Makassar

WHO. 2012. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta : WHO

165
166