LEMBAR DOKUMENTASI SINGKAT PASIEN (SOAP) KEHAMILAN EKTOPIK

Tempat: PMB Indah S,ST Tanggal : 30-05-2021 Pukul : 17.00 WIB

Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny” Y” Nama Suami : Tn”A”
Umur : 18 tahun Umur : 23 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indo
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat :Kedunen 1/1 Bomo Alamat :Kedunen 1/1 Bomo

2. Keluhan Sekarang
Ibu mengatakan mengeluarkan flek-flek darah dari jalan lahir dan perut bagian
bawah terasa sangat nyeri, ini adalah kehamilan yang pertama
S 3. Riwayat Menstruasi
Siklus teratur, 28 hari, terkadang nyeri saat haid, HPHT 20-03-2021
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan dirinya dan keluarga tidak pernah/ sedang menderita penyakit
seperti hepatitis, HIV, TBC, jantung, asma, hipertensi, dan diabetes. Ibu tidak
pernah memiliki alergi makanan maupun obat-obatan. Ibu dan suami tidak
merokok, tidak minum jamu,dan minuman beralkohol
5. Riwayat kebiasaan sehari-hari
a. Makan/minum : Selama awal kehamilan ini nafsu makan ibu berkurang
Karena sering mual di pagi hari, porsi makan ibu 2x sehari nasi, sayur,
lauk, buah kadang-kadang. Makan satu porsi piring sedang kadang tidak
habis. Minum air putih 7-8 gelas sedang/ hari.
b. Aktivitas, Ibu mengatakan aktivitas sehari-harinya menyapu, memasak,
mencuci (kegiatan ibu rumah tangga).

O Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
RR : 20 x/menit
b. BB sekarang : 50 Kg
c. BB sebelum hamil : 51 Kg
Nilai IMT ibu (50 : 1,5x1,5) = 22,2 (kategori normal)
d. TB : 150 cm
e. LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
1) Muka : tidak ada cloasma gravidarum, pucat tidak oedema, ekspresi wajah
tegang dan cemas
b. Abdomen
 Inspeksi : pembesaran perut normal
Palpasi : kontraksi : uterus keras
Leopold 1 : TFU 1 jari diatas sympisis
c. Genetalia
Inspeksi : Ada pengeluaran darah dan stosel pervaginam
1. Pemeriksaan penunjang :
Tanggal pemeriksaan : 30 April 2021 Waktu : 20.00 WIB
Hasil: HCG: PP test positif (+), USG : belum dilakukan usg

A G1P0A0 UK 10 minggu dengan kehamilan ektopik

1. Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya bahwa kehamilan ibu diluar
kandungan yang bertempat di saluran tuba, tidak dapat mencapai usia kehamilan tua
karena jika dipertahankan akan menyebabkan syok dan perdarahan hebat
Ibu paham penjelasan bidan
P Ibu paham dengan kondisinya, saat ini dan bersedia mengikuti anjuran bidan
2. Melakukan rujukan segera ke RS dan mendampingi ibu selama proses rujukan dengan
memberikan infus RL 20 tpm
Terpasang infus RL di lengan kiri ibu dan menggunakan ambulan desa menuju RS

…………., ……………
Perencana Asuhan
 ANTENATAL CARE
TERPADU
No. Dokumen : SOP /001/PMB/
No. Revisi :
CABANG
SOP Tanggal Terbit :
BANYUWANGI Halaman :1-4

Indah Swartiningtyas,
PMB S.ST,M.MKes

1. Pengertian ANC (Antenatal Care) adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan

pada ibu hamil dan selama kehamilannya. Mempersiapkan ibu agar
memahami pentingnya pemeliharaan kesehatan selama hamil,
bersalin dan nifas. Mendeteksi dini faktor resiko dan menangani
masalah tersebut secara dini.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam
antenatal care terpadu.
3. Kebijakan Permenkes RI No 28 tahun 2017 pasal 18 tentang kewenangan
 bidan dalam penyelenggaraan praktek mandiri
4. Referensi  PMK No.39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia sehat dengan Pendekatan Keluarga.
5. Prosedur 1. Persiapan
a. Siapkan alat dan bahan medis yang diperlukan.
b. Anjurkan Bumil mengosongkan kandung kemih.
c. Cuci tangan dengan sabun antiseptik dan bilas dengan air
mengalir dan keringkan.
2. Pelaksanaan
a. Pemeriksaan Umum.
1) Keadaan umum Bumil
2) Ukur TB,BB,Lila.
3) Tanda vital : tensi, Nadi, RR
4) Pemeriksaan fisik menyeluruh (dari kepala
sampai ekstremitas).
5) Mata : Conjungtiva, Ikterus , Gigi
6) Kaki : Oedema Kaki , dst.

b.Pemeriksaan Khusus
1) Umur kehamilan <20 mgg
a) Inspeksi.
 Tinggi Fundus
 Hyperpigmentasi ( pada areola mammae,
Linea nigra).
 Striae.

b) Palpasi.
 Tinggi Fundus Uteri
 Keadaan perut
c) Auskultasi
2. Umur Kehamilan > 20mgg
a) Inspeksi
 Tinggi Fundus Uteri
 Hyperpigmentasi dan striae
 Keadaan dinding perut
b) Palpasi
Lakukan pemeriksaan Leopold dan instruksi kerjanya sbb:
Pemeriksa berada disisi kanan bumil, menghadap bagian lateral
kanan.
Leopold 1.
 Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri
untuk menentukan tinggi fundus . Perhatikan agar jari
tersebut tidak mendorong uterus kebawah ( jika diperlukan,
fiksasi uterus basah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk
tangan kanan dibagian lateral depan kana dan kiri, setinggi
tepi atas simfisis).
 Angkat jari telunjuk kiri ( dan jari jari yang memfiksasi uterus
bawah ) kemudian atur posisi pemeriksa sehingga
menghadap bagian kepala.
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus
uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut
dengan jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak
tangan kiri dan kanan secara bergantian.
Leopold 2
 Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan
dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu
sejajar dan pada ketinggian yang sama
 Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau
bersamaan telapak tangan kiri dan kanan kemudian geser ke
arah bawah dan rasakan adanya bagian yang rata dan
memanjang (punggung ) atau bagian yang kecil
(ekstremitas ).
Leopold 3
 Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap
kebagian kaki ibu.
 Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding latera; kiri
bawah, telapak tangan kanan pada dinding lateral kanan
bawah perut ibu, tekan secara lembut bersamaan atau
bergantian untuk menentukan bagian bawah bayi (bagian
keras, bulat dan hampir homogen dengan kepala, sedangkan
tonjolan yang lunak dan kurang simetris adalah bokong).

Leopolod 4
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada dinding
lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan
kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.
 Temukan kedua jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan
semua jari-jari tangan kanan yang meraba dinding bawah
uterus
 Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan
(Konvergen / divergen )
 Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian
terbawah bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang
bagian kepala didekat leher dan bila presentasi bokong,
upayakan untuk memegang pinggang bayi)
 Fiksasi bagian tersebut kearah pintu atas panggul, kemudian
letakkan jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri dan
simfisis untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah
memasuki pintu atas panggul.

3. Auskultasi.
Pemeriksaan bunyi dan frekuensi jantung janin

4. Pemeriksaan Tambahan.
a. Laboratorium : Hb, Golongan darah , PMTCT
b. Laboratorium Tambahan : Protein Urine, USG

6. Akhir pemeriksaan
a. Buat kesimpulan hasil pemeriksaan
b. Buat prognosa dan rencana penatalaksanaan
c. Catat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan Kartu ibu
d. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada bumil yang
meliputi : Usia kehamilan, Letak janin, posisi janin,
 tafsiran persalinan , Resiko yang ditemukan atau dan
penyakit lain.
e. Jelaskan peran suami / keluarga perencanaan
persalinan.
f. Jelaskan pentingnya pemberian imunisasi.
g. Jelaskan pentingnya minum tablet tambah darah.
h. Jelaskan tentang asupan gizi seimbang
i. Jelaskan untuk melakukan kunjungan ulang.
j. Jelaskan rencana asuhan ANC berkaitan dengan hasil
pemeriksaan.
k. Jelaskan pentingnya imunisasi.
l. Jelaskan menjadi akseptor KB setelah melahirkan.
m. Beri alasan billa pasien dirujuk ke Rumah Sakit.

6 . Bagan Alir Mulai Siapkan Pemeriksa Bereskan

alat an pasien semua
peralatan

Catat hasil
pemeriksaan di
buku KIA

Bersihkan Serahkan buku

alat-alat KIA dan beritahu Konseling
waktu control
ulang

Selesai

7 . Unit Terkait  Ruang Periksa

 Ruang PI
8 . Dokumen Terkait 1) Kartu status ibu hamil
2) Buku register kohort ibu hamil
3) Buku kia
9 . Rekaman Historis No. Yang dirubah Isi Perubahan tanggal mulai
perubahan diberlakukan