MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “A” GII PI A0  DENGAN MASALAH SERING BAK

DI PKM MUARA KASIH
TANGGAL 24-07-  2010

Oleh:
ANGGi APRILIA HASTUTI
201902003
R1A KEBIDANAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
 2020
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY “A” GII PI A0  DENGAN MASALAH SERING BAK
DI RUANG BERSALIN RSUD ABUNAWAS
TANGGAL 24-07-  2010
                                                                    
                                  

No. Reg : 201902003

Tgl. Kunjungan/Jam :24-07-2010/09.30 Tgl. Pengkajian/Jam :25-07-2010/09.30 

Diagnosa : GII PI A0 

Nama pengkaji : BIDAN ANGGI

                                                                    
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.
A.    Identitas Ibu / Suami
Nama                     : Ny. “Y” / Tn. “H”
Umur                     : 26 tahun / 29 tahun
Suku                      : Jawa /Jawa
Agama                   : Islam / Islam
Pendidikan            : SMK  / SMA
Pekerjaan               : URT / Wiraswasta
Alamat                  : Tondo
Lama menikah       : ± 4 tahun

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sering buang air kecil
2.      Riwayat Keluhan Utama
-          Mulai timbul          : Sejak 1bulan  yang lalu
-          Sifat keluhan         : hilang timbul
-          Faktor pencetus : Penekanan pada uterus dengan bertambahnya usia            kehamilan
-          pengaruh keluhan terhadap aktifitas pasien : mengganggu
-          Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan buang air kecil

3.  Riwayat kesehatan yang lalu

-          Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti AIDS, PMS, Hepatitis,
TBC dan penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, jantung, dan asma.
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat transfusi darah, opname, dan operasi.
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi dengan makanan tertentu dan obat-obatan.
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan, dan
alkohol
4.  Riwayat kesehatan keluarga
      -     Tidak ada riwayat penyakit  keturunan dan menular dalam keluarga pasien
5.  Riwayat reproduksi
a.       Riwayat haid
Menarche                          : 13 tahun
Siklus haid                        : 30 hari
Durasi                                : 7  hari
Banyak                              : 2-3 pembalut / hari
Perlangsungan haid           : normal
b.      Riwayat obstetri
      1.   Riwayat kehamilan, persalinan, nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
K Ta- Umur Jenis Pen Perlangsu BB Kead Per Lam
e (ming persali o ngan ba aan a
hun Lang
gu) nan yi ibu/ba
lon nya
yi sung
g men
an
yu
sui
I 24/06/2 38-40 Sponta Bid Normal 30 Baik Nor 2
006 n LBK an 00 tahu
 gra mal n
m

II 2009              KEHAMILAN SEKARANG

2.   Kehamilan sekarang

                        -     GII PI A0
                        -     HPHT        : 07-03-2009
                        -     TP              : 14-12-2009
                   -     Pergerakan janin baik dan mulai dirasakan sejak umur kehamilan  minggu 16 minggu
sampai sekarang

Sejak amenorea :
-  Tidak ada spooting / blooding
                              -  Tidak ada nyeri hebat
                              -   Ibumengalami mual dan muntah
-  Imunisasi TT 2x  : Umur kehamilan 16  minggu dan 20 minggu pada kehamilan
sebelumnya      
c.  Riwayat ginekologi
        Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
6. Riwayat KB
-       Jenis kontrasepsi   : Suntik Depo 3 bulan
-       Mulai pemakaian   : sejak kelahiran anak I
-       Lama pemakaian   : 2 tahun
-       Keluhan                 : tidak ada
-       Alasan berhenti     : karena ingin punya anak lagi
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a.   Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1.  Pola makan                              : Pola makan ibu teratur ; pago,siang,sore dan malam
 2.   Frekuensi makan                     : 3 x seharian
3.   Jenis makanan                         : Ibu mengkonsumsi nasi,ikan,sayur,tempe,tahu dan kadang-
kadang makan buah
4.   Kebutuhan minum / cairan      : 7-8 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1.      Frekuensi makan lebih sering
2.      Konsumsi perhari makanan sumber :
      -     Karbohidrat           : nasi
      -     Protein                   : ikan, telur, tempe
      -     Lemak                   : daging
      -     Besi                       : sayuran hijau
      -     Kalsium                 : susu dan ikan
      -     Buah-buahan                    

3.   Nafsu makan baik

4.   Tidak ada maslah dengan gigi / mengunyah
5.   Tidak ada makanan pantangan
6.   Kebutuhan minum / cairan 8-10 gelas / hari
b.   Kebutuhan eliminasi
      Kebiasaan :           
1.   Frekuensi BAK                       : 4-5 x / hari
      2.   Warna / bau khas                     : kekuningan / khas amoniak
      3.   Gangguan eliminasu BAK      : tidak ada
      4.   Frekuensi BAB                       : 1 x/hari
      5.   Warna / konsistensi                 : kekuningan/ lunak
      6.   Gangguan eliminasi BAB   : tidak ada
      Perubahan selama hamil :
-       Freuensi BAK ; 8-10 x/menit
-       BAB tidak mengalami perubahan      
 c.   Kebutuhan kebersihan diri
mbut                 : keramas 3x seminggu memakai shampo
an                   : mandi 2 x sehari memakai sabun
i / mulut          : menggosok gigi setiap kali mandi dan sebelum tidur
italia / anus     : dibersihkan setiap BAK dan BAB setiap kali      mandi
ku tangan         : dibersihkan / dipotong 1 x seminggu
aian                : diganti setiap selesai mandi dan apabila kotor
hamil :          
perubahan.
d.   Kebutuhan istirahat / tidur
      Kebiasaan istirahat / tidur
      1.   Istirahat / tidur siang   : ± 3 jam (pukul 13.00 - 16.00 wita)
      2.   Istirahat / tidur malam : ± 6 jam (pukul 21.30 – 05.30 wita)
      Perubahan selama hamil :
u kadang terganggu karena marasa ingin BAK

umum
m ibu              : baik
                     : composmentis
                      : 147cm/55 kg
ital
                        TD                   : 100 / 70 mmHg
                        N                     : 78 kali  /menit
                        S                      : 36,7 0C
                        P                      : 22  kali / menit
                  5.   Pemeriksaan khusus :
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
 -  Kepala bersih,tidak ada ketombe, rambut hitam, lurus, dan pendek.
                  -  Tidak ada benjolan di kepala
Inspeksi wajah / muka
      -  Tidak ada oedema
      -  Tidak ada kloasma gravidarum
Inspeksi mata
      -  Mata bersih, tidak ada secret
      -  Konjungtiva tidak pucat
      -  Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
      -  Lubang hidung simetris kiri dan kanan
      -  Tidak terdapat secret ,tidak ada epitaksis, serta tidak ada  polip
Inspeksi mulut dan gigi
         -  Bibir lembab
         -  Lidah bersih
         -  Gigi lengkap
         -  Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
      -  Simetris kiri dan kanan
      -  Bersih, tidak ada secret

Inspeksi / palpasi leher

-  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Inspeksi/palpasi payudara
-  Simetris kiri dan kanan
-  Puting susu menonjol
-  Areola mame hyperpigmentasi
 -  Ada  pengeluaran Colostrum
-  Tidak ada benjolan
Inspeksi / palpasi abdomen
-  Tidak ada bekas operasi
-  Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 
-  Tidak ada nyeri tekan
-  Tonus otot perut tidak tegang
-  Tampak striae albicans dan linea nigra.
Inspeksi genitalia
Tidak dilakukan
Inspeksi tungkai atas
-  Simetris kiri dan kanan
-  Tidak ada oedema
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai bawah
-  Simetris kiri dan kanan
-  Tidak ada oedema dan varices
-  Refleks patella ; tidak dilakukan

b.   Pemeriksaan obstetrik

      1.   Palpasi abdomen
            -     Leopold I              : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
            -     Leopold II             : punggung kiri
            -     Leopold III           : presentase kepala     
            -     Leopold IV           : belum masuk PAP
      2.   Auskultasi DJJ
            DJJ (+) : 120 x / menit, terdengar jelas dan kuat

      3.   Pemeriksaan panggul

            Distancia spinarum                  : 23 cm
             Distancia cristarum                 : 26 cm
            Bodeloguq                              : 20 cm

9.   Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

C.    Data Psikologis
-          Ibu sangat senang denan kehamilannya sekarang

D.    Sosiologis
-     Hubungan ibu dan suami, anak, serta keluarga lainnya baik

E.  Data Spiritual
-     Ibu selalu berdoa agar kehamilannya selalu dalam keadaan baik dan dapat melahirkan bayi
yang sehat dengan selamat tanpa hambatan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GII PI A0 , umur kehamilan 38 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah sering BAK
1.   GII PI A0
Dasar
DS    :  Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, pernah melahirkan satu kali , dan tidak pernah
keguguran                 
DO   : Tonus otot perut tidak tegang, ada striae albicans dan linea nigra
Analisa dan interprestasi
Striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan pada jaringan
yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang menyebabkan warna
biru. Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya
putih yang disebut striae albicans.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
Tonus otot perut tidak tegang karena sudah pernah meregang pada kehamilan lalu.
(Ilmu kebidanan, Winkjosastro,2005)
 2.  Umur kehamilan 38 minggu
Dasar
DS :
               - Ibu mengatakan HPHT : Tanggal 07-03-2009
 DO: - Tp     :  Tanggal 14-12-2009
         - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 38 minggu
   - Leopold I ; TFU 3 jari bawah  prossesus xifoideus
Analisa dan interprestasi
·         Bila hari pertama haid terakhir (HPHT) di ketahui, maka dapat ditentukan perkiraan
partusnya yaitu dengan menggunakan rumus naegle. Perkiraan partus menurut rumus ini
ialah:
o  hari +7, bulan +9, tahun tetap; atau.
o  hari +7, bulan -3, tahun  +1.
     (obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
·         Dari HPHT tanggal 25-03-2009,  sampai dengan tanggal kunjungan  17-11-2009
Berarti umur kehamilan 38 minggu ,masa gestas 266 hari
 Umur kehamilan 36 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari bawah  prossesus xifoideus
(obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3. Kehamilan Intra Uterina
Dasar
DS : -    Ibu mengatakan sejak amnorea tidak pernah terjadi spotting.
-       Tidak ada nyeri abdomen yang hebat
DO : -    Pada palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan 
-       Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 38 minggu
Analisa dan interpretasi
·         Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim antara lain: waktu istirahat, uterus
berkontraksi, sedangkan tanda-tanda janin tumbuh di luar antara lain: pergerakan janin lebih
nyeri dirasakan oleh ibu, janin mudah teraba dari luar.
      (obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
 ·         Pada kehamilan ekstra uterina akan terjadi nyeri hebat sejak trimester pertama dan kedua.
(obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).

4. Janin tunggal
Dasar
DS  : - Ibu merasakan pergerakan janin pada satu bagian
DO : -  pembesaran perut sesuai umur kehamilan 34 minggu
-  Leopold I: TFU 3 jari bawah  prossesus xifoideus
        -  Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala
  -  BJF terdengar satu bagian.
Analisa dan interpretasi:
·         Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua bagian
besar janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan ganda/kembar.
(Asuhan Kebidanan ibu hamil;2008).
·         Pada kehamilan ganda, ibu akan merasakan pergerakan janin yang terlalu banyak dan
kenaikan berat badan yang berlebihan
·         Pada auskultasi kehamilan ganda akan ditemukan 2 frekuensi BJF yang terpisah. (obstetri
ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
2.      Janin hidup.
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
DO : Auskultasi DJJ +, 120x/menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interpretasi
·         Gerakan janin dapat dirasakan pertamakali terjadi diantara gestasi 16-20 minggu.sesuai
peningkatan ukuran janin (Hanifa winkjosastro,2005).
·         Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada kehamilan 18-20
minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu karena
pembuluh-pembuluh darah uterus membesar. Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih
gesit. (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2006).
3.      Punggung kiri
 Dasar
DS  : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdomen sebelah    kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu      dan teraba
bagian-bagian kecil janin disebelah kanan ibu.

Analisa dan interprestasi

·         Bila dirasakan bagian yang rata, memanjang, dan ada tahanan merupakan pertanda
punggung janin.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
7.   Presentase kepala
Dasar
DS             :
DO            : - Pada leopold I, TFU: 3 jari bawah  prossesus xifoideus
        - Pada Leopold III: persentasi kepala.
Analisa dan interprestasi
·         Leopold I: bila teraba bagian yang besar, bulat, lunak dan bila ditekan tidak terasa
lentingan, merupakan pertanda dari bokong janin. Bila bokong janin berada pada fundus uteri
berarti janin presentase kepala.
(Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A.Mandriwati;2008).
8.   Kepala belum masuk PAP
Dasar
DS    : -
DO   : - Pada leopold III, bagian terendah janin masih dapat digoyangkan.
          - Pada leopold IV, kedua tangan mash dapat dpertemukan
Analisa dan interprestasi
·         Leopold III: pada saat bagian terendah janin sudah tidak dapat digoyangkan, berarti bagian
terendah janin sudah masuk pintu atas panggul ibu.
·         Leopold IV, Apabila ibu jari dan ujung-ujung  jari tangan kanan dan kiri tidak bertemu
satu sama lain disebut  divergen, berarti bagian terendah janin sudah masuk PAP ibu dan
apabila kedua tangan masih ketemu / konvergen menandakan bagan terendah jann belum
masuk  pintu atas panggul/ PAP
            (Fat Tesno The OBGIN, 2006).
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
  - Ibu mengatakan janin bergerak kuat
DO: - Keadaan umum ibu baik
        - Kesadaran ibu composmentis
        - Tanda-tanda vital:
                              TD                   : 100/70 mmHg
                              N                     : 78 x / menit
                              S                      : 36,7OC
                              P                      : 22 x/menit
      - DJJ (+)         :120x / menit, terdengar  jelas dan  kuat
Analisa dan interprestasi
·         Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik
menunjukkan keadaan ibu baik.
·         DJJ (+) 120x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur dan tampak ada pergerakan janin
menunjukan keadaan janin baik.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
10. Masalah Sering BAK
Dasar         :
DS : - Ibu mengatakan sering buang air kecil ( BAK )
DO: - Ibu terlihat agak cemas
Analisa dan interpretasi
·         Wanita hamil berlangsung produksi urine yang bertambah karena adanya peningkatan
sirkulasi darah diginjal selama kehamilan sehingga filtrasi di gomerulus juga meningkat dan
menyebabkan ibu hamil sering BAK
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
 LANGKAH III: IDENTIFIKASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

            Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan :
      -     Menjalin komunikasi yang baik dan membina rasa saling percaya pada ibu serta keluarga dan
tetap menjaga rasa aman dan nyaman bagi ibu
      -     Keadaan umum ibu dan janin tetap baik
      -     Ibu tidak khawatir dengan gangguan sering  kencing yang ia alami
      -     Membantu ibu untuk berpikir positif tentang kehamilannya.
      -     Ibu bersedia melasanakan semua anjuran yang diberikan
Kriteria keberhasilan
      -     Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama bidan.
      -     Tanda-tanda vital dalam batas normal
·         TD :110/70-130/90
·         N   : 60-90x/ menit
·         P    : 16-24x/ menit
·         S    : 36,5˚ c – 37˚ c
-     DJJ dalam batas normal ; 120-160x / menit
      -     Ibu dapat beradaptasi dengan gangguan sering kencing yang dialami
      -     Ibu dapat beraktifitas seperti biasa tanpa adanya rasa cemas yang berlebihan
Rencana Tindakan
1.        Beri senyum,salam dan sapa serta sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
       Rasional:
Senyum, salam dan sapa merupakan dasar untuk membina hubungan yang bak antara lien dan
petugas kesehatan .Memberi rasa nyaman dan suasana akrab dan ibu dapat mengetahui
 perkembangan kehamilannya karena sangat penting bagi ibu. hal ini merupakan tujuan utama
pelayanan antenatal yang berkualitas.
(Modul Pelatihan Keterampilan Dasar Praktek Klinik,2002 ).
2.        Komunikasi terapeutik
Rasional :
Dengan melakukan komunikasi teraupetik dapat meningkatkan hubungan untuk saling
percaya antara petugas dank lien, sehingga memungkinkan klien untuk mengekspresikan dan
mengungkapkan masalah yang dirasakan sehingga mengurangi beban psikologisnya dan
dapat mencari solusinya.
(KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PUSDINKES 2003)
3.        Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan sering kencing  yang dialami merupakan hal yang
fisiologis/normal dalam kehamilan.

Rasional:
-       Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti bahwa keluhannya
merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan karena dipengaruhi penurunan kepala
janin.
 (Fat Tesno The OBGIN, 2006).
4.      Jelaskan pada ibu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
 Rasional  :
-          Agar ibu mengenali tujuan pemiksaan dan mengerti akan pentingnya pemeriksaan itu
sehingga  ibu bersedia untuk diperiksa.
 [APN 2004]
5.        Observasi TTV
      Rasional :TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau buruk.
                         (FAT TESNO,THE 2001)
6.      Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional   :
-          Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir dan mengetahui
perkembangan kehamilannya.
[APN 2004]
-       Setiap ibu penerima asuhan mempunyai hak untuk mendapat keterangan mengenai
kesehatannya
 (Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
7.      Ajurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional   :
-          Istirahat yang cukup dapat memelihara stamina dan mengurangi beban kerja jantung yang
mengalami peningkatan karena kehamilan.
[FAT,TESNO,THE,2001]
8.      Kenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional   :
-          Ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya
tersebut.Adapun tanda bahaya dalam kehamilan tersebut adalah :Perdarahan pada jalan lahir,
Sakit kepala yang hebat,Bengkak pada wajah dan tangan,Gangguan penglihatan,Pucat dan
pusing,Nyeri andomen,Demam lebih dari 2 hari,Gerakan janin berkurang,Sering merasa letih
dan lelah,Kejang-kejang
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN,PUSDINKES,2003]
9.      Berikan pendidikan kesehatan tentang :
-   Gizi ibu hamil
-   Personal hygiene
-   Obat-obat (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
Rasional   :          
-   Makanan yang bergizi dibutuhkan untuk kesehatan ibu selama dalam masa kehamilan,
perkembangan janin, persiapan persalinan dan laktasi.
-   Menjaga personal hygiene selama kehamilan dapat mengurangi terjadinya infeksi yang dapat
menyebabkan nyeri pada saat BAK terutama pada bagian genetalia.
-   Obat-obatan (Sf, kalk, vit.C, B6) sangat dibutuhkan ibu hamil dalam menjaga kondisi agar
janinnya tetap tumbuh sehat.
[OBSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD 1983]
10.  Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Rasional   :
-       Memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-kurangnya 2
tahun.
[KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKES 2003]
11.  Diskusikan pada ibu tentang persiapan dan rencana persalinan dan kelahiran
Rasional   :
-       Mengan diskusi, persiapan ibu akan lebih baik, baik dari segi fisik maupun psikis sehingga
dalam menghadapi persalinan ibu tidak merasa takut yang berlebihan.PUSDINKES ,2003]
12.  Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Rasional   :
-       Mendeteksi secara dini adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya.
[PUSDINKES 2003]

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
24-11-2009, Jam : 09.35 wita
1. Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Evaluasi : Ibu merespon dengan baik

2.Komunikasi teraupetik
Evaluasi: Ibu merasa senang dan dengan tenang menungkapkan semua masalah yang
dialami
3.      Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses
yang normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
4.      Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa
5.     Mengobservasi TTV ibu
      Evaluasi : - TTV ibu dalam batas normal:
·         TD       :100/70 mmHg
·         N         :78 x / menit
·         S          : 36,7OC
·         P          : 22 x/menit
6.      Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Evaluasi: Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan
7.      Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
 Evaluasi : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah
8.      Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
a.       Perdarahan pada jalan lahir
b.      Sakit kepala yang hebat
c.       Bengkak pada wajah dan tangan
d.      Gangguan penglihatan
e.       Pucat dan pusing
f.       Nyeri abdomen
g.      Demam lebih dari 2 hari
h.      Gerakan janin berkurang
i.        Sering merasa letih dan lelah
j.        Kejang-kejang
Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami tanda
bahaya tersebut
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9.      Memberikan pendidikan kesehatan tentang :

-       Gizi ibu hamil
-       Personal hygiene
-       Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C).
Evaluasi : Ibu mengerti tentang menjelasan yang telah diberikan
10.  Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan  menganjurkan ibu agar segera ber-
KB jika setelah bersalin
Evaluasi: Ibu mengerti denan penjelasan yang diberikan
11.  Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Evaluasi : Ibu menerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan
rencana persalinannya
12.    Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Evaluasi : Ibu akan mel;akukan pemeriksaan ANC secara teratur
 LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 17 November  2009                                                               jam 09.37 wita
1.      Ibu mengetahui dan dapat menerima kondisi kehamilannya saat ini
2.        Ibu dapat menerima gangguan sering kencing yang dialaminya sebagai sesuatu  yang
normal dan tidak merasa cemas
3.      Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan bila terdapat tanda-tanda
bahaya kehamilan.
4.      Ibu bersedia melakukan semua anjuran yang diberikan
5.      Ibu merencanakan akan melahirkan di Puskesmas ditolong oleh bidan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

FISIOLOGISPADA NY “A” GII PI A0  DENGAN MASALAH SERING BAK
DI PKM MUARA KASIH
TANGGAL 24-11-  2009
(SOAP)

Identitas Ibu / Suami

 Nama                     : Ny. “Y” / Tn. “H”
Umur                     : 26 tahun / 29 tahun
Suku                      : Jawa /Jawa
Agama                   : Islam / Islam
Pendidikan             : SMK  / SMA
Pekerjaan               : URT / Wiraswasta
Alamat                  : TONDO
Lama menikah       : ± 4 tahun

SUBYEKTIF (S):
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
-          Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan dalam keluarganya
-          Ibu mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus haid 30 hari, durasi haid 7 hari,
perlangsungan normal
-          Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, dan tidak pernaha keguguran (GIIPIA0)
-          Ibu mengatakan HPHT  07-03-2009
-          Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
-          Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu,tidak ada nyeri
hebat, pernah merasakan mual muntah
-          Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 2x pada umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu

OBYEKTIF (O) :
-          TP                          : 07-12-2009
-          Kesadaran : composmentis
-          Tanda-tanda vital :
TD  : 100/70 mmHg
S     : 36,70C
N    : 78 kali/menit
 R    : 22 kali/menit
-          Kepala bersih, rambut hitam, lurus, pendek, bersih, dan tidak ada benjolan.
-          Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
-          Tidak ada kloasma gravidarum
-          Konjungtiva tidak  pucat, sklera tidak ikterus
-          Tidak ada sekret pada lubang hidung
-          Bibir tidak kering, lidah bersih dan tidak kering, gigi tidak berlubang dan tidak ada caries
pada gigi
-          Keadaan telinga bersih
-          Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
-          Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae hyperpigmentasi,
tidak ada benjolan
-          Pada abdomen tidak ada bekas operasi,Tonus otot perut tidak tegang, Tampak striae
albicansdan linea nigra, Tidak ada nyeri tekan
-          Leopold I                       : TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus
-          Leopold II                      : punggung kiri
-          Leopold III                    : presentase kepala
-          Leopold IV                    : kepala belum mesuk  PAP
-          DJJ (+) : 120 x/menit, terdengan jelas dan kuat.

ASSESMENT (A)
GII PI A0 , umur kehamilan 38 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah sering BAK

PLANING (P)
Tanggal 24  november 2009.                                                               Jam 09.35 wita
1. Pukul 09.35 Wita
Memberikan Senyum, sapa, salam pada ibu
Evaluasi : Ibu merespon dengan baik
2.   Pukul 09.38 Wita
  Melakukan Komunikasi teraupetik
 Evaluasi : Ibu merasa senang dan dengan tenang menungkapkan semua masalah yang
dialami
3.   Pukul 09.40 wita
 Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering kencing yang dialaminya adalah proses
yang normal terjadi pada ibu hamil pada umumnya
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yan diberikan
4.  Pukul 09.45 wita
Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diperiksa
5.  pukul 09.50 wita
 Mengobservasi TTV ibu
      Evaluasi : - TTV ibu dalam batas normal:
·         TD       :100/70 mmHg
·         N         :78 x / menit
·         S          : 36,7OC
·         P          : 22 x/menit
6.  pukul 09.55 wita
 Menyampaikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Evaluasi : Ibu menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang telah disampaikan
7.   pukul 10.00 wita
Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup.
Evaluasi : ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup dirumah
8.  Pukul 10.05 wita
   Mengenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu :
a.       Perdarahan pada jalan lahir
b.      Sakit kepala yang hebat
c.       Bengkak pada wajah dan tangan
d.      Gangguan penglihatan
e.       Pucat dan pusing
f.       Nyeri abdomen
g.      Demam lebih dari 2 hari
h.      Gerakan janin berkurang
i.        Sering merasa letih dan lelah
j.        Kejang-kejang
Dan menganjurkan kepada ibu agar segera datang ke Dokter / Bidan bila mengalami tanda
bahaya tersebut
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
9.   pukul 10.15 wita
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
-       Gizi ibu hamil
-       Personal hygiene
-       Obat-obatan (Sf, kalk, B6, Vit. C).
Evaluasi : Ibu mengerti tentang menjelasan yang telah diberikan
10.  pukul 10.20 wita
Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya ber- KB dan  menganjurkan ibu agar segera ber-
KB jika setelah bersalin
Evaluasi : Ibu mengerti denan penjelasan yang diberikan
11. pukul 10.25 wita
 Mendiskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran
Evaluasi : Ibu menerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera mempersiapkan
rencana persalinannya
12.  pukul 10.30 wita
  Anjurkan pada ibu untuk ANC secera teratur
Evaluasi : Ibu akan mel;akukan pemeriksaan ANC secara teratur