TUGAS TERSTRUKTUR

PENDOKUMENTASIAN BBL 2 JAM

Disusun untuk memenuhi mata kuliah Dokumentasi

Dosen Pembimbing :

Flora Honey Darmawan, SST, M.Keb

Disusun Oleh :

FENNY SAFITRI 311118049

RITA DWI SUSILAWATI 311118064

RESA ISLAMIATI SOLEHA 311118075

Kelompok : 9

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2020
 FORTMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHANNEONATUS,BAYI DAN BALITA

Nama pengkaji : R

Tanggal pengkajian : 16 januari 2020

Jam : 11.25 WIB

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Bayi :By. Ny. A
Tgl/Jam Lahir: 16 januari 2020/Pukul 11.25 WIB
Jenis Kelamin: Laki laki
No.Status Reg: 101/16/01/20
Berat Badan lahir: 3600 gram
Panjang Badan : 52 cm
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. R
Umur:24 tahun Umur:26 tahun
Suku/Kebangsaan :Sunda/Indonesia Suku/Kebangsaan:Sunda /Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan:SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Swasta
Alamat rumah :Padasuka Rt 6/3 Cimahi Alamat Rumah:Padasuka Rt 6/3 cimahi
Telp :08976327890 Telp :0854321786

B. Status Kesehatan
1. Riwayat Faktor Lingkungan:
a.Suhu udara : Panas

b.Pencahayaan : Ada,masuk kerumah

c. Ventilasi : Ada

d.Hygienitas :Ya,mempunyai jamban sendiri

e.Daerah tempat tinggal:Perkotaan

f.Paparan Polusi:Tidak Ada

 g.Riwayat penyakit menular keluarga:Tidak Ada

2. Riwayat faktor genetik

(Kelainan kromosom,riwayat bayi kembar,riwayat penyakit kardiovaskular,asma,diabetes

mellitus,ginjal kronis) Tidak Ada.

3. Riwayat faktor social

Ibu dan keluarga senang dan merasa bahagia atas kelahiran bayi pertamanya.

4. Riwayat faktor ibu dan perinatal

a. Riwayat kehamilan ( ibu dan janin)

Pada kehamilan 28 minggu keadaan ibu dan janin baik serta ibu selalu menjaga pola makandan pola
aktivitasnya.

b. Riwayat persalinan

Persalinan normal tidak ada kelainan dan tidak ada penyulit

5. Riwayat Faktor neonatal dan bayi

Asphixia :Tidak ada

Kelainan kongenital :Tidak Ada

Trauma persalinan :Tidak Ada

Pola nutrisi :Bayi diberi Asi

Pola eliminasi :Ibu sudah miring kanan dan kiri serta BAK

II. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan bayi baru lahir : Composmentis

Nilai Apgar : 10

Tand
a 0 1 2 Jumlah
 Nilai

Menit Frekuensi Jantung [ ] Tak ada []<100 [√]>100 140

Usaha
Ke 1 Bernafas [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [√ ] Menangis Kuat

Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] ext.fleksi sedikit [√ ] Gerakan Aktif

Refleks [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [√ ] Menangis

Warna [ ] Biru/ Pucat [ ] Tubuh kemerahan [√ ] Kemerahan

tangan & kaki.

Menit Frekuensi Jantung [ ] Tak ada []<100 [√]>100

Usaha
Ke 5 Bernafas [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [ √] Menangis Kuat

Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] ext.fleksi sedikit [ √] Gerakan Aktif

Refleks [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ √] Menangis

Warna [ ] Biru/ Pucat [ ] Tubuh kemerahan [ √] Kemerahan

tangan & kaki.

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi
 Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

2. Keadaan Umum: Normal

a. Ukuran tubuh : Besar,professional

b. Kesadaran : Baik

c. Tangisan : Kuat

d. Tonus otot dan keaktifan gerakan : Aktif

e. Warna Kulit : Kemerahan

f. Suhu : 36,7 derajat celcius

3. Ukuran Berat Badan : 3600 Gram

4. Ukuran Panjang Badan : 52 Cm

5. Kepala

a. Ukuran dan Kesimetrisan: : Besar,simetris,tidak ada benjolan dan cekungan

b. Rambut :Hitam,lebat,merata tidak rapuh

c. Pembengkakan : Tidak Ada

d. Fontanel : Datar

: Tidak ada tumpang tindih antara tulang parietal kanan dan

e. Sutura kiri

f. Lingkar kepala :34 cm

6. Mata :

a. Bentuk mata dan kesimetrisan :Tidak eksofthalmus,simetris

b. Jarak kantus dalam mata : <2,5 cm

c. Sklera dan konjungtiva : Warna Putih dan konjungtiva merah muda

d. Pengeluaran :.Tidak Ada

e. Refleks Mengedip

Positif (mengedip saat bulu mata disentuh)

f. Reflek glabella : Positif ( Mengedip sekali saat ketukan pertama)

g. Reflek pupil : Positif (pupil mengecil ketika didekatkan dengan cahaya

7. Telinga :

a. Kesimetrisan : Simetris

b. Daun telinga : Normal,tidak melipat

c. Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran

d. : Posisi daun ujung telinga lebih tinggi dari kantus luar mata
Hubungan kantus luar mata
 dengan puncak daun telinga

8. Hidung : Simetris,bersih,tidak ada pengeluaran tidak ada cyanosis ujung hidung

9. Mulut :

a. Kesimetrisan dan warna bibir :Simetris.dan warna merah muda .

b. Bibir dan Langit – langit :Tidak ada kelainan

c. Refleks Rooting : Positif(ada respon mencari saat sudut mulut bayi di sentuh)

d. Refleks Sucking : Positif (ada proses menghisap saat bayi menyusui)

e. Refleks Swallowing : Positif (ada respon menelan saat bayi menyusui )

10 Leher :

:Tidak menunjukkan rasa nyeri saat leher digerakkan kesemua

arah

a. Gerakan leher

:Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid tidak ada peningkatan

kelenjar getah bening

b. Pembengkakan : Tidak ada

: ada, bayi dapat menggerak-gerakan kepalanya.

c. Refleks Tonic neck

11 Dada

a. Bentuk dan kesimetrisan :Normal diameter anterior posterior 1:2 dan simetris

b. Retraksi dinding dada : Reguler tidak ada retraksi

c. Payudara : simetris,puting susu membentuk dan tidak ada pengeluaran.

d. Bunyi dan Frekuensi dan nafas : Vesikuller 45x/menit

 e. Bunyi dan Frekuensi dan Jantung: Reguller lub dub 125x/menit

f. Lingkar dada : 33 cm

12. Bahu, Lengan dan Tangan

a. Kesimetrisan : Simetris

b. Gerakan : Normal (tidak menunjukkan rasa nyeri)

c. Jumlah Jari: Normal (5/5 lengkap)

d. Refleks Grasping: Positif (bayi dapat menggenggam jari pemeriksa dengan kuat

13. Sistem Saraf :

Refleks Moro:Positif(Bayi melengkungkan punggungnya,kaki,dan tangan,melakukan gerakan

ekstensi tersentak keatas,ibu jari bergerak fleksi saat dikaget kan)

14. Abdomen:

a. Bentuk : Datar

b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis :Tidak Ada

c. Perdarahan tali pusat : Tidak Ada

d. Bising usus :3x/menit

e. Benjolan : Tidak Ada

15. Genital

a. Kebersihan : Bersih

b. Dua testis dalam skrotum :Terdapat dua testis dalam skrotum

c. Penis berlobang pada ujung : Normal berlubang pada ujung

16. Tungkai dan kaki

a. Bentuk :Normal

b. Pergerakan : Normal,tidak menunjukkan rasa nyeri

c. Kesimetrisan : Simetris

d. Jumlah jari : Normal (5/5lengkap)

Garis pada telapak

e. kaki : Terlihat jelas

f. Gerakan panggul : Tidak ada bunyi

: Positif (Tungkai yang diangkat tertaha sesaat

g. Reflek tonik labirin kemudian jatuh)

h. Reflek plantar :Positif (jari kaki melekuk erat)

i. Refleks Babinski : Positif (ada respon jari kaki bayi mengembang)

j. Refleks Walking : Negatif karna bayi baru 2 jam

17. Punggung dan Anus

a. Bentuk :Normal

b. Pembengkakan atau cekungan:Tidak Ada

 c. Anus : Berlubang dan terbuka

d. Reflek crawling : Positif (Ada respon bayi )

e. Reflek galant : Positif

18. Kulit

a. Warna : Kemerahan

b. Verniks : Terdapat pada lipatan ketiak dan paha

c. tanda Lahir : Terdapat pada tangan

d. Lanugo : Terdapat pada punggung

B. Data Penunjang

Laboratorium :

III. ANALISA.

1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 jam

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 16 Januari 2020

Jam : 11.25 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan,keadaan bayi baik dan normal. Ibu dan keluarga
mengerti

2. Memberitahu tahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan, kebersihan dan kesehatan bayinya. Ibu dan
keluarga mengerti dan melakukanya

3. Memberitahu ibu untuk perawatan tali pusat pada bayi. Ibu dan keluarga mengerti
4. Memberitahu ibu untuk merawat daerah genitalia bayi. Ibu dan keluarga mengerti
5. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya bayi baru lahir yaitu menangis
merintih,warna kulit kebiruan,tidak mampu menyusui,pergerakkan lemah,warna menjadi kuning
dalam 24 jam pertama dan setelah 14 hari. Ibu dan keluarga mengerti

6. Memberitahu ibu dan keluarga jenis jenis imunisasi dasar pada bayi manfaat serta jadwal
pemberiannya. Ibu dan keluarga mengerti

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan setelah 5 hari pada tanggal 21 januari 2020
dan bila ada masalah atau keluhan ibu segera membawa bayi ke bidan terdekat. Ibu dan keluarga
mengerti