ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY”F”

DENGAN MIOMA UTERI DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 26 NOVEMBER 2018

No. Register : 108096

Tanggal masuk : 25 Desember 2017 jam : 08.30 wita

Tanggal pengkajian : 26 Desember 2017 jam : 09.00 wita

Nama pengkaji : Natalia

LANGKAH I.IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny”F” / Tn”H”

Umur : 41 tahun / 47 tahun

Nikah / lamanya : 1x/ ± 18 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl.rappokaleleng

B. Data Biologis

1. Keluhan utama

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan adanya benjolan pada

perut bagian bawah

 2. Riwayat keluhan

a. Keluhan dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu

b. Sifat keluhan : hilang timbul

c. Lokasi keluhan : perut bagian bawah

d. Ibu mengatakan merasa cemas dan takut dengan keadaannya

e. Usaha ibu mengatasi keluhan yaitu dengan tidur dan berbaring

C. Riwayat Reproduksi

1. Manarche : 13 tahun

2. Siklus haid : 28-30 hari

3. Lamanya haid : 6-7 hari

4. Dismenorhea : tidak ada

D. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan

E. Riwayat kesehatan lalu

1. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan asma

2. Ibu tidak ada riwayat penyakit menular

3. Ibu tidak pernah merokok, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Kebiasaan nutrisi

a. Kebiasaan

- Pola makan : nasi, sayur, lauk-pauk dan buah-buahan

- Frekuensi : 3x/ hari

 - Kebutuhan cairan : minum 7-8 gelas / hari

b. Saat sakit

- Nafsu makan berkurang

2. Kebutuhan eliminasi

a. Kebiasaan

- BAB : 2x/hari

- BAK : 3-4x/hari

b. Saat sakit

- BAB dan BAK tidak teratur

3. Istirahat

a. Kebiasaan

- Tidur malam : 7-8 jam/hari

- Tidur siang : 1-2 jam/hari

b. Saat sakit

- Ibu susah tidur

4. Personal hygiene

a. Kebiasaan

- Mandi : 2x/hari

- Keramas : 3x seminggu

Menggosok gigi : 2x/hari

b. Saat sakit

- Mandi : 1x/hari

- Keramas : 2x seminggu
 - Menggosok gigi : 2x/ hari

G. Riwayat psikologi,soasial,spritual dan ekonomi

1. Biaya pengobatan ditanggung oleh suami dan keluarga

2. Hubungan ibu dan keluaraga baik

3. Ibu merasa khawatir dengan keadaannya

4. Ibu berharap penyakitnya cepat sembuh

5. Ibu dan keluarga selalu berdoa kepada Allah SWT untuk

kesembuhannya

H. Pemeriksaan fisik

a. Ekspresi wajah ibu cemas

b. Kesadaran composmentis

c. Tanda- tanda vital

TD : 120/80 MmHg P : 20x/i

N : 82x/i S : 36,7ºc

d. Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada nyeri tekan

e. Wajah

Tidak ada oedema

f. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sklera tidak

ikterus

g. Hidung

Simetris kiri dan kanan,tidak ada secret dan polip

 h. Mulut dan gigi

Bibir tampak merah muda, kebersihan mulut baik,tidak ada tanggal

dan caries

i. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret da polip

j. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid dan kelenajar

limfe

k. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada benjolan dan

tidak ada nyeri tekan

l. Abdomen

Tampak pembesaran perut bagian bawah

m. Genetalia

Tidak ada pendarahan, tidak ada oedema dan tidak ada varices

n. Ekstremitas atas dan bawah

Semetris kiri dan kanan, tidak ada odema

I. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan USG pada tanggal 24 November 2018

Hasil : mioma uteri

2) Pemeriksaan poto thorax : foto thorax dalam batas normal

3) Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin

 - HB : 12,9 g/dl ( Normal 12-16 gr%)

- PIT : 280 /mm3 ( Normal 150-400 mm3)

- WTC : 6,970 /mm3 ( Normal 5.000-1.000 mm3)

- CT : 2,50 menit

- BT : 2,50 menit

b. Pemeriksaan kimia darah

- GDS : 102 ( Normal 70-99 mg/dl)

- SGOT :82 u/dl ( Normal 5-40 u/l)

- SGPT : 3,9 u/ dl ( Normal 5-41 u/l)

- Ureum : 23,5 mg/dl ( Normal 15-40 mg/dl)

- Kreatinim : 0,89 mg/dl ( Normal 0,5-1,5 mg/dl)

c. Pemeriksaan imunologi

- Pleno tes : negatif (-)

- HbsAg : negatif (-)

LANGKAH. II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Mioma uterus

Masalah Aktual : kecemasan dan nyeri perut

DS : -ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan adanya benjolan pada

perut bagian bawah

-Ibu mengatakan benjolan dirasakan sejak ± 3 tahun yang lalu

DO : - teraba benjolan pada bagian bawah

- USG pada tanggal 28 November 2017

- Hasil pemeriksaan : Mioma uterus

Analisa dan interprestasi data

Mioma uterus merupakan tumor jinak otot rahim disertai jaringan ikatnya

sehingga membentuk padat. Diagnosa mioma uterus dapat ditingkatkan bila

dijumpai teraba tumor pada abdomen bagian bawah. Pengeluaran tumor

terbatas.( Manuaba ilmu kandungan. Hal. 409).

Masalah Aktual

1. Kecemasan

DS : ibu cemas dengan keadaannya

DO : ekpresi wajah tampak cemas

Analisa dan interprestasi data

kurangnya pengetahuan ibu tentang patofisilogi dari penyakit yang

dialaminya dapat menimbulkan suatu kekhawatiran pada ibu.

(Drawihardjo.ilmu penyakit kandungan.Hal.304).

2. Nyeri perut

DS : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DO : ibu tampak meringis saat perutnya ditekan

Analisa dan interprestasi data

Nyeri perut akibat gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang

di sertai neksosis setempat dan peradangan dan pertumbuhan mioma

submuksa yang menyepit yang dapat menyebabkan nyeri perut. ( ilmu

kandungan,Sarwono Prawihadjo.Hal 105)

LANGKAH.III. ANTISIPASI TERJADINYA MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : resiko terjadinya keganasan

DO : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan adanya benjolan pada

perut bagian bawah

DO : tampak pembesaran perut bagian bawah dan konsistensi padat

USG tanggal 24 November 2018

Hasilnya : mioma uterus

Analisa dan interprestasi data

Mioma uterus yang tidakk dapat teratasi dengan baik dapat menjalar ke

derajat yang lebih tinggi bahkan dapat terjadi keganasan ( Maraba,ilmu

kandungan.Hal 140).

LANGKAH.IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat dan rencana operasi

Penatalaksanaan pemberian obat

- Cefodroxil 3x1 mg/oral

- As.Mefenamat 3x1 mg/oral

- SF 2x1 mg/oral

- Dulkolax 2x1 mg/oral

- Metronidazole 3x1 mg/oral

Rencana operasi pada tanggal 26 November 2018, pukul 10.00 wita

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

- Diagnosa : Mioma Uterus

- Masalah aktual : kecemasan dan nyeri perut

- Masalah potensial : keganasan pada mioma uterus

- Tujuan : - mioma uterus teratasi

- Nyeri berkurang

- Kecemasan teratasi

- Keganasan tidak terjadi

- Krtiteria : - mioma uteri tidak teraba lagi

- Tidak terjadi nyeri

- Keadaan umum ibu baik

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- TD : (Normal systole 100/120 MmHg) (Normal distole 60-90

MmHg)

- N : ( Normal 60-100x/i)

-P : ( Normal 16-24x/i)

-S : ( Normal 36,5-37,5ºc

INTERVENSI

Tanggal 26 November 2018, jam : 20.30 wita

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi

2. Jelaskan pada ibu tentang penyakitnya

Rasional : agar ibu mengerti dan dapat menerima penyakitnya

3. Ajarkan ibu teknik relaksasi

Rasional : teknik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam dari hidung

dan tahan sebentar kemudian hembuskan perlahan-lahan lewat mulut agar

suplai O2 ke semua tubuh terpenuhi

4. Observasi tanda – tanda vital

Rasional : tanda – tanda vital merupakan indikator untuk memenuhi

keadaan ibu

5. Jelaskan pada ibu tentang HE tentang :

a) Gizi seimbang

Rasional : bidan perlu menekan gizi seimbang agar ibu tidak

kehilangan nafsu makannya terutam setelah ibu mengetahui masalah

yang dihadapinya dan sebagai persiapan fisik sebelum operasi

b) Istirahat yang cukup

Rasional : ibu dianjurkan lebih banyak istirahat dan tidak terlalu

memikirkan masalah yang dihadapi,karena strees dapat memicu

timbulnya masalah yang tidak diinginkan.

c) Personal hygiene

Rasional : kebersihan diri harus tetap dijaga agar dapat memberikan

rasa nyaman pada ibu dan mecegah perkembangan mikroorganisme

petugas yang dapat menyebabkan infeksi.

6. Diskusikan dengan ibu tentang persiapan dan waktu operasi

Rasional : agar ibu lebih siap menghadapi operasi dan mengetahui kapan

waktu operasi akan dilakukan

 7. Melakukan colon skema dengan dulcolax 2x1 dan metronidazole 3x1

Rasional : colon skema merupakan suatu intervensi dalam suatu rangkaian

untuk membersihkan usus.

LANGKAH.VI. PELAKSANAAN

Tanggal 26 November 2018, jam : 09.10 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah dilakukan

2. Menjelaskan pada ibu tentang penyakitnya

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : ibu telah melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam

dari hidung dan menghembuskan perlahan-lahan lewat mulut agar suplai

O2 ke semua jaringan terpenuhi.

4. Mengobservasi tanda – tanda vital

Hasil : TD : 120/80 MmHg P : 20x/i

N : 82x/i S : 36,7ºc

5. Menjelaskan HE pada ibu tentang gizi seimbang, istirahat yang cukup dan

personal hygiene

Hasil : ibu mengerti dan berdesia melaksanakan apa yang dianjurkan

6. Mendiskusikan dengan ibu tentang persipan dan waktu operasi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan operasi

7. Melakukan colom skema

Hasil : sudah dilakukan colon skema

LANGKAH. VII. EVALUASI

Tanggal 26 November 2018 : 09.20 wita

1. Mioma uterus belum teratasi

2. Kecemasan belum teratasi sepenuhnya tetapi ibu sudah beradaptasi dengan

keadaannya

3. Ekpresi ibu tampak tenang

4. Keadaan umum ibu baik

TTV dalam batas normal

TD : 120/80 MmHg

N : 80x/i

P : 20x/i

S : 36,7ºc

5. Ibu belum menjalani operasi

6. Ibu dan keluarga bersedia mengikuti tindakan yang akan dilakukan

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA NY”F” DENGAN MIOMA UTERI

DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 26 NOVEMBER 2018

No. Register : 108096

Tanggal masuk : 25 Desember 2017 jam : 08.30 wita

Tanggal pengkajian : 26 Desember 2017 jam : 09.00 wita

Nama pengkaji : Natalia

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny”F” / Tn”H”

Umur : 41 tahun / 47 tahun

Nikah / lamanya : 1x/ ± 18 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl.rappokaleleng

DATA SUBJEKTIF

- Nyeri perut bagian bawah dan adanya benjolan pada perut bagian bawah

- Keluhan dirasakan ± 6 bulan yang lalu

- Sifat keluhan : hilang timbul

DATA OBJEKTIF

1. Teraba benjolan pada perut bagian bawah

2. Ekpresi ibu menangis bila merasa nyeri

3. Keadaan umum ibu baik

4. Kesadaran compesmentis

Tanda – tanda vital

TD : 120/80 MmHg P : 20x/i

N : 80x/i S : 36,7ºc

5. Pemeriksaan umum

a. Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada nyeri tekan

b. Wajah

Tidak ada oedema

c. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sklera tidak

ikterus

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan,tidak ada secret dan polip

e. Mulut dan gigi

Bibir tampak merah muda, kebersihan mulut baik,tidak ada tanggal

dan caries

f. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret da polip

 g. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid dan kelenajar

limfe

h. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada benjolan dan

tidak ada nyeri tekan

i. Abdomen

Tampak pembesaran perut bagian bawah

j. Genetalia

Tidak ada pendarahan, tidak ada oedema dan tidak ada varices

k. Ekstremitas atas dan bawah

Semetris kiri dan kanan, tidak ada odema

J. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan USG pada tanggal 24 November 2018

Hasil : mioma uteri

2) Pemeriksaan laboratorium

- HB : 12,9 g/dl ( Normal 12-16 gr%)

ANALISIS

Mioma uterus

PENATALAKSANAAN

Tanggal 26 November 2018, jam : 20.10 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

 Hasil : sudah dilakukan

2. Menjelaskan pada ibu tentang penyakitnya

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Mengajarkan teknik relaksasi

Hasil : ibu telah melakukan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam

dari hidung dan menghembuskan perlahan-lahan lewat mulut agar suplai

O2 ke semua jaringan terpenuhi.

4. Mengobservasi tanda – tanda vital

Hasil : TD : 120/80 MmHg P : 20x/i

N : 82x/i S : 36,7ºc

5. Menjelaskan HE pada ibu tentang gizi seimbang, istirahat yang cukup dan

personal hygiene

Hasil : ibu mengerti dan berdesia melaksanakan apa yang dianjurkan

6. Mendiskusikan dengan ibu tentang persipan dan waktu operasi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan operasi

7. Melakukan colom skema

Hasil : sudah dilakukan colon skema

8. Melakukan kolaborasi dengan Dokter tentang pemberian terapi obat

Hasil: - Cefadroxil 2×1 mg/oral

- Asam mefenamat 3×1 mg/ oral

- Livron 1×1 mg/oral