MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS

PADA NY “J” GI P0 A0 DENGAN MASALAH SESAK NAFAS

DI RUANG POLI KIA/KB RSUD ABUNAWAS- KENDARI
TANGGAL 28-07-2010

No. Reg :
Tgl/Jam Kunjungan :28-07-2010 /11.25
Tgl/Jam pengkajian :28-07-2010/11.25
Diagnosa : GI P0 A0
Nama pengkaji : kariati

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “J” / Tn. “N”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Suku : Bugis/Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D.III/ D.II
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Benua-benua
Lama menikah : ±1,5 tahun

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbul : Sejak 1 minggu yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Faktor pencetus :Usus-usus yang tertekan oleh uterus yang semakin
membesar ke arah diagfragma
d. pengaruh keluhan terhadap aktifitas ibu : mengganggu
e. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan duduk setengah berbaring dan
berusaha mengatur nafas

1
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berbahaya seperti ;
Hipertensi,PMS,Anemia,Dm dan lain-lain
- Tidak ada riwayat opname, trauma, operasi, transfusi darah
- Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan
- Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Tidak ada riwayat penyat keturunan dan menular dalam keluarga pasien
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28-30 hari
Perlangsungan haid : 6 – 7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/ hari
Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Jenis Perlan perlan
Umur Peno BB Lama
Ke Thn persalina gsunga gsunga
(mG) long bayi menyusui
n n n

Kehamilan sekarang
1 2009

2. Kehamilan sekarang
- GI P0 A0
- HPHT : 12-04-2010
- TP : 19-01-2011
- Sejak amenorea:
- Tidak ada spoting
- Sakit kepala/ pusing tidak ada
- Tidak ada pengeluaran darah pervaginam
- Tidak ada nyeri hebat
- Tidak mengalami mual dan muntah

2
 - Imunisasi TT 2x :Umur kehamilan 16 minggu dan 20 minggu pada
kehamilan sebelumnya
3. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah memakai janis kontrasepsi apapun
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1. Pola makan : Pola makan ibu teratur
2. Frekuensi makan : 3 x sehari
3. Jenis makanan ; Ibu mengkonsumsi nasi,ikan,sayur
4. Kebutuhan minum / cairan : 6-7 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1. Frekuensi makan lebih sering
2. Konsumsi perhari makanan sumber :
- Karbohidrat : nasi
- Protein : ikan, telur, tempe
- Lemak : daging
- Besi : sayuran hijau
- Kalsium : susu dan ikan
- Buah-buahan
3. Nafsu makan baik
4. Tidak ada maslah dengan gigi / mengunyah
5. Tidak ada makanan pantangan
6. Kebutuhan minum / cairan 8-10 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada

3
 Perubahan selama hamil :
Freuensi BAK ; 7-9 x/menit
BAB tidak mengalami perubahan
c. Kebutuhan kebersihan diri
1. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu memakai shampo
2. Kebersihan badan : mandi 2 x sehari memakai sabun
3. Kebersihan gigi / mulut : menggosok gigi setiap kali mandi dan sebelum
tidur
4. Kebersihan genitalia / anus: dibersihkan setiap BAK dan BAB setiap kali
mandi
5. Kebersihan kuku tangan : dibersihkan / dipotong 1 x seminggu
6. Kebersihan pakaian : diganti setiap selesai mandi
Perubahan selama hamil :
Tidak mengalami perubahan.
d. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan istirahat / tidur
1. Istirahat / tidur siang : ± 2 jam (pukul 14.00 - 16.00 wita)
2. Istirahat / tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 – 05.00 wita)
Perubahan selama hamil :
Tidak mengalami perubahan
6. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TB/BB : 150 cm/69 kg
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 78 kali/menit
S : 36,80C
P : 20 kali/menit
b. Inspeksi/palpasi/perkusi
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
- Kepala bersih,tidak ada ketombe, rambut hitam, lurus, dan panjang.
- Tidak ada benjolan di kepala

4
Inspeksi wajah / muka
- Tidak ada oedema
- Tidak ada kloasma gravidarum
Inspeksi mata
- Mata bersih, tidak ada secret
- Konjungtiva tidak pucat
- Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret serta tidak ada polip
Inspeksi mulut dan gigi
- Bibir tidak kering
- Lidah bersih dan tidak kering
- Gigi lengkap
- Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Bersih, tidak ada secret
Inspeksi / palpasi leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Inspeksi/palpasi payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Areola mammae hyperpigmentasi
- Tidak ada benjolan
Inspeksi / palpasi abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- Tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Tidak ada nyeri tekan
- Tonus otot perut tegang
- Tampak striae livide dan linea alba.
Inspeksi genitalia

5
 Tidak dilakukan
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai atas
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema dan varices
- Refleks patella ; tidak dilakukan
6. Pemeriksaan obstetrik
1. Palpasi abdomen
- Leopold I : TFU 3 jari atas pusat
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : belum masuk PAP
2. Auskultasi DJJ
DJJ (+) : 120 x / menit, terdengar jelas dan kuat
3. Pemeriksaan panggul
Distancia spinarum : 23 cm
Distancia cristarum : 26 cm
Bodeloguq : 20 cm
7. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan

C. Data Psikologis Sosiologis

1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
2. Hubungan ibu dengan keluarga baik
D. Sosiologis
1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik
2 . ibu selalu ditemani di RS dengan suami dan keluarga
E. Data Spiritual
1. ibu selalu berdoa agar kehamilannya selalu dalam keadaan sehat dan dapat
melahirkan dengan selamat dan mempunyai anak yang sehat

6
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GI P0A0 , umur kehamilan 30 minggu 4 hari , intrauterina, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala ,kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah terkadang sesak nafas
1. GI P0A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya, dan tidak pernah keguguran
DO : Tonus otot perut tegang, tampak striae livide dan linea alba
Analisa dan interprestasi
Striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan pada
jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang
menyebabkan warna biru. Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan bekas
seperti parut yang warnanya putih yang disebut striae albicans.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
Tonus otot perut tegang karena sudah pernah meregang pada kehamilan lalu.
(Ilmu kebidanan, Hanifah Winkjosastro,2008)
2. Umur kehamilan 30 minggu 4 hari
Dasar
DS :
- Ibu mengatakan HPHT : Tanggal 12-04-2009
DO: - Tp : Tanggal 19-01-2010
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 30 minggu 4 hari
- Leopold I ; TFU 3 jari atas pusat
Analisa dan interprestasi
 Bila hari pertama haid terakhir (HPHT) di ketahui, maka dapat ditentukan perkiraan
partusnya yaitu dengan menggunakan rumus naegle. Perkiraan partus menurut
rumus ini ialah:
o hari +7, bulan +9, tahun tetap; atau.
o hari +7, bulan -3, tahun +1.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
 Dari HPHT tanggal 12-04-2009, sampai dengan tanggal kunjungan 18-11-2009
Berarti umur kehamilan 30 minggu 4 hari ,masa gestas 214 hari
Umur kehamilan 28 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari atas pusat
7
 (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3. Kehamilan Intra Uterina
Dasar
DS : - Ibu mengatakan sejak amnorea tidak pernah terjadi spotting.
- Tidak ada nyeri hebat
DO : - Pada palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan 30 minggu 4 hari
Analisa dan interpretasi
 Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim antara lain: waktu istirahat, uterus
berkontraksi, sedangkan tanda-tanda janin tumbuh di luar antara lain: pergerakan
janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu, janin mudah teraba dari luar.
(obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
 Pada kehamilan ekstra uterina akan terjadi nyeri hebat sejak trimester pertama dan
kedua. (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
4. Janin tunggal
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada satu bagian
DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan 30 minggu 4 hari
- Leopold I: TFU 3 jari atas pusat
- Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala
- BJF terdengar satu bagian.
Analisa dan interpretasi:
 Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua
bagian besar janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan
ganda/kembar.
(Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo;2008).
 Pada kehamilan ganda, ibu akan merasakan pergerakan janin yang terlalu banyak
dan kenaikan berat badan yang berlebihan
 Pada auskultasi kehamilan ganda akan ditemukan 2 frekuensi BJF yang terpisah.
(obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
5. Janin hidup
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu

8
 DO : Auskultasi DJJ +, 120x/menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interpretasi
 Gerakan janin dapat dirasakan pertamakali terjadi diantara gestasi 16-20
minggu.sesuai peningkatan ukuran janin (Ilmu Kebidanan,Hanifa
winkjosastro,2008).
 Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada kehamilan
18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron dengan nadi ibu
karena pembuluh-pembuluh darah uterus membesar. Dalam triwulan terakhir
gerakan janin lebih gesit. (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo; 2008).
6. Punggung kanan
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdomen sebelah
kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kanan ibu
dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri ibu.
Analisa dan interprestasi
 Bila dirasakan bagian yang rata, memanjang, dan ada tahanan merupakan pertanda
punggung janin. (Fat Tesno The OBGIN, 2006).
7. Presentase kepala
Dasar
DS :
DO : - Pada leopold I, TFU: TFU 3 jari atas pusat
Pada fundus teraba bokong.
- Pada Leopold III: persentasi kepala.
Analisa dan interprestasi
 Leopold I: bila teraba bagian yang besar, bulat, lunak dan bila ditekan tidak terasa
lentingan, merupakan pertanda dari bokong janin. Bila bokong janin berada pada
fundus uteri berarti janin presentase kepala.
(Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A.Mandriwati;2008).
8. Bagian terendah janin belum masuk PAP
Dasar
DS : -
DO : - Pada leopold III, bagian terendah janin masih dapat digoyangkan.

9
 - Pada leopold IV, kedua tangan masih dapat dpertemukan
Analisa dan interprestasi
 Leopold III: pada saat bagian terendah janin sudah tidak dapat digoyangkan, berarti
bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul ibu.
 Leopold IV, Apabila ibu jari dan ujung-ujung jari tangan kanan dan kiri tidak
bertemu satu sama lain disebut divergen, berarti bagian terendah janin sudah
masuk PAP ibu dan apabila kedua tangan masih ketemu / konvergen menandakan
bagan terendah jann belum masuk pintu atas panggul/ PAP
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
- Ibu mengatakan janin bergerak kuat
DO: - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,8 OC
P : 20 x/menit
- DJJ (+) :120x / menit, terdengar jelas dan kuat
Analisa dan interprestasi
 Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik
menunjukkan keadaan ibu baik.( APN,2008)
 DJJ (+) 120x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur dan tampak ada pergerakan
janin menunjukan keadaan janin baik. (Fat Tesno The OBGIN, 2006).
10.Masalah Sesak nafas
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan terkadang sulit bernafas
DO: - Ibu terlihat agak cemas
Analisa dan interpretasi

10
  Wanita hamil dalam tiwulan terakhir sering mengeluh rasa sesak dan pendek nafas
hal ni arena usus tertekan oleh uterus yang semakin membesar ke arah diagfragma
sehingga diagfragma kurang leluasa untu bergerak.(Fat Tesno The OBGIN, 2006).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH

POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan :
- Menjalin komunikasi yang baik dan membina rasa saling percaya pada ibu serta
keluarga dan tetap menjaga rasa aman dan nyaman bagi ibu
- Keadaan umum ibu dan janin tetap baik
- Ibu tidak khawatir dengan gangguan nafas yang ia alami
- Membantu ibu untuk berpikir positif tentang kehamilannya.
- Ibu bersedia melasanakan semua anjuran yang diberikan
Kriteria keberhasilan
- Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan bersama
bidan.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
 TD :110/70-130/90
 N : 60-90x/ menit
 P : 16-24x/ menit
 S : 36,5˚ c – 37˚ c
- DJJ dalam batas normal ; 120-160x / menit
- Ibu dapat beradaptasi dan memahami dengan gangguan nafas yang dialaminya
sebagai sesuatu yang fisiologi dan ibu dapat beraktifitas seperti biasa tanpa rasa
takut dan cemas yang berlebihan

11
 Rencana Tindakan
1. Beri senyum,salam dan sapa pada ibu.
Rasional:
- Ibu merasa diperhatikan ( APN.2008 )
- Pelayanan kebidanan meliputi aspek biopsikososial, spiritual dan kultural. Pasien
memerlukan bidan yang mempunyai karakter : semangat melayani,simpati,empati,
Ikhlas,memberi kepuasan.
(Etika Profesi Kebidanan.Heni Puji Wahyuningsih :Fimaraya. 2006)
2. Beri informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional :
Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada Ibu sangat penting agar
Ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya yang merupakan tujuan utama dari
pelayanan ANC. (APN, 2008)
Setiap ibu penerima asuhan mempunyai hak untuk mendapat keterangan mengenai
kesehatannya
(Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
3. Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan nafas yang dialami merupakan hal yang
fisiologis/normal dan dialami ibu hamil saat usia kehamilan 32 minggu ke atas.
Rasional:
Menambah pengetahuan ibu sehingga ibu mengetahui dan mengerti bahwa keluhannya
merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilan karena dipengaruhi penurunan
kepala janin.Dimana Wanita hamil dalam triwulan terakhir sering mengeluh rasa sesak
dan pendek nafas hal ini karena usus tertekan oleh uterus yang semakin membesar ke
arah diagfragma sehingga diagfragma kurang leluasa untu bergerak.
(Fat Tesno The OBGIN, 2006).
4. Berikan Health Education (HE) yang berhubungan dengan:
a. Kebutuhan nutrisi.
 Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani seperti ikan, telur, dan minum
susu
 Mengkonsumsi makanan yang beranekaragam
 Memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan kacangan-kacangan
 Menghindari atau mengurangi konsumsi teh, kopi dan minuman bersoda
 Memperbanyak konsumsi buah-bauh

12
 Rasional :
- Dengan mengkonsumsi nasi, ikan, telur dan minum susu dapat meningkatkan status
kesehatan ibu dan bayi
- Makanan yang beranekaragam dapat memicu nafsu makan ibu
- Sayuran hijau dan kacang-kacangan merupakan bahan makanan yang banyak
mengandung zat besi
- Teh atau kopi dapat menghambat reabsorpsi (penyerapan) zat besi dan minuman
bersoda dapat menimbulkan rasa enak pada ibu
- Buah-buahan banyak mengandung vitamin C yang dapat meningkatkan reabsopsi
zat besi
- Konsumsi gizi seimbang selama hamil dapat meningkatkan status kesehatan Ibu
dan janin sehingga proses kehamilan berlangsung normal dan tumbuh kembang
janin dalam kandungan lebih optimal, untuk serta merupakan cadangan untuk
masa laktasi.
(Obstetri Fisiologi FK UNPAD, 1983)
b.Istirahat cukup
Rasional :
Istrahat sejenak terutama disiang hari dapat mengurangi beban kerja jantung yang
mengawali peningkatkan karena kahamilan. Istrahat juga dapat menghemat energi
yang juga meningkatkan karena adanya janin.
(Fat Tesno The, 2006)
c. Personal Hygiene yaitu kebersihan pakaian dalam dan area genitalia
Rasional :
- Konsumsi gizi seimbang selama hamil dapat meningkatkan status kesehatan Ibu
dan janin sehingga proses kehamilan berlangsung normal dan tumbuh kembang
janin dalam kandungan lebih optimal, untuk serta merupakan cadangan untuk
masa laktasi.
(Obstetri Fisiologi FK UNPAD, 1983)
d. Obat-obatan (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
- (Sf, kalk, vit.C, B6) sangat dibutuhkan ibu hamil dalam menjaga kondisi agar
janinnya tetap tumbuh sehat.
(OPSTETRI FISIOLOGI FK UNPAD ,1983

13
5. Diskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional :
1. Ibu dan keluarga dapat mengetahui, sehingga dapat mengambil tindakan segera
jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda bahaya kehamilan dan segera mencari
tempat pelayanan kesehatan terdekat.
(Konsep Asuhan Kebidanan, PUSDIKNAKES, 2003)
2. Tanda- tanda bahaya pada kehamilan seperti perdarahan perfaginam, sakit kepala
berlebihan,gangguan penglihatan, pembengkakan pada wajah/ tangan,nyeri
abdomen(epigastrik)
(Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)
6. Diskusikan kesiapan ibu dan keluarga untuk menghadapai persalinan dan jika timbul
komplikasi
Rasional :
- Agar ibu dan keluarga lebih siap baik dari sisi pengambilan keputusan, finansial
maupun transportasi, sehingga jika terjadi kegawat daruratan ibu dapat segera
dibawa ke tingkat asuhan kesehatan yang dapat memberikan asuhan yang
kompeten. (PUSDIKNAKES, 2003)
7. Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Rasional :
- Memberikan kesempatan pada bayinya untuk memperoleh ASI sekurang-
kurangnya 2 tahun.
(KONSEP ASUHAN KEBIDANAN ,PUSDINKE,2003)
8. Anjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya (kunjungan ulang)
Rasional :
- Kunjungan ulang bertujuan untuk mendeteksi komplikasi kehamilan,
mempersiapkan kelahiran dan kegawatdaruratan dan memastikan kondisi Ibu
dan janin baik . (PUSDIKNAKES, 2003)

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 18 November 2009 jam 10.30 wita
a. Memberi senyum,salam dan sapa pada ibu.
Hasil : Ibu merespon dengan baik
b. Memberi informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu

14
 Hasil : ibu mengerti dan dapat menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang
disampaikan
c. Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan nafas yang dialami merupakan hal yang
fisiologis/normal ddialami ibu hamil saat usia kehamilan 32 minggu ke atas.
Hasil : ibu dapat memahami dengan penjelasan yang telah diberikan
d. Memberikan Health Education (HE) yang berhubungan dengan:
 Kebutuhan nutrisi
 Istrahat yang cukup
 Personal hygine/ kebersihan diri
 Obat-obatan (Sf, Calk,vit.C,B6,B com)
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah dilakukan dan akan melakukan
semua anjuran yang telah disampaikan
e. Mendiskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Hasil : ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya yang telah dijelaskan
f. Diskusikan tentang persiapan menghadapi kemungkinan komplikasi terutama bila
mual dan muntah terjadi terus menerus dan menurunkan kesehatan ibu, ibu tidak
mau makan
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan dan akan mempersiapkan diri
dan keluarga menghadapi kemungkinan komplikasi
g. Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Hasil : ibu bersedia untuk ber-KB
h. Anjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya (kunjungan ulang)
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ul;ang pada jadwal yang telah
ditentukan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 18 November 2009 jam 10.40 wita
1. Ibu telah mengetahui dan mengerti serta dapat menerima kondisi kehamilannya saat
ini
2. Ibu dapat menerima gangguan nafas yang dialaminya dan tidak merasa cemas
3. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan atau datang ketempat
pelayanan kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya kehamilan.

15
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
FISIOLOGIS PADA NY “J” GI P0 A0 DENGAN MASALAH SESAK NAFAS
DI RUANG POLI KIA/KB RSUD ABUNAWAS- KENDARI
TANGGAL 27-07-2010
( SOAP)

Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny. “J” / Tn. “N”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Suku : Bugis/Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D.III/ D.II
Pekerjaan : PNS / PNS
Alamat : Benua-benua
Lama menikah : ±1,5 tahun

SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan dalam
keluarganya
- Ibu mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus haid 28-30 hari, durasi haid 6-7
hari,banyaknya 2-3 pembalut/ hari, perlangsungan normal
- Ibu mengatakan hamil yang ketiga kalinya, anak 1, dan pernah keguguran (GIP0A0)
- Ibu mengatakan HPHT 12-04-2010
- Ibu mengatakan telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu
- Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu, tidak pernah
mual muntah
- Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2x pada kehamilan sebelumnya

16
OBYEKTIF (O) :
- TP : 19-01-2011
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
S : 36,80C
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
- Kepala bersih,tidak ada ketombe, rambut hitam, lurus, panjang, bersih, dan tidak ada
benjolan.
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus
- Tidak ada sekret pada lubang hidung
- Bibir tidak kering, lidah bersih , gigi tidak berlubang, tidak ada gigi tanggal dan tidak
ada caries pada gigi
- Keadaan telinga bersih
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, dan tidak ada pelebaran vene jugularis
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi,Tonus otot perut tegang, tampak striae livide
dan linea alba, tidak nyeri tekan saat palpasi
- Leopold I : TFU 3 jari atas pusat
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum mesuk PAP
- DJJ (+) : 120 x/menit

ASSESMENT (A)
GI P0A0 , umur kehamilan 30 minggu 4 hari , intrauterina, janin tunggal, hidup, punggung
kanan, presentase kepala ,kepala belum masuk PAP , keadaan ibu dan janin baik, dengan
masalah terkadang sesak nafas

17
PLANING (P)
Tanggal 18 november 2009 Jam 10.30 wita
a. Memberi senyum,salam dan sapa pada ibu.
Hasil : Ibu merespon dengan baik
b. Memberi informasi tentang hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : ibu mengerti dan dapat menerima dengan baik hasil pemeriksaan yang
disampaikan
c. Menjelaskan pada ibu bahwa gangguan nafas yang dialami merupakan hal yang
fisiologis/normal ddialami ibu hamil saat usia kehamilan 32 minggu ke atas.
Hasil : ibu dapat memahami dengan penjelasan yang telah diberikan
d. Memberikan Health Education (HE) yang berhubungan dengan:
 Kebutuhan nutrisi
 Istrahat yang cukup
 Personal hygine/ kebersihan diri
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah dilakukan dan akan melakukan
semua anjuran yang telah disampaikan
e. Mendiskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
Hasil : ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya yang telah dijelaskan
f. Mendiskusikan tentang persiapan mengjadapi kemungkinan komplikasi terutama
bila mual dan muntah terjadi terus menerus dan menurunkan kesehatan ibu, ibu
tidak mau makan
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan dan akan mempersiapkan diri
dan keluarga menghadapi kemungkinan komplikasi
g. Anjurkan pada ibu untuk segera ber-KB jika setelah bersalin
Hasil : ibu bersedia untuk ber-KB
h. Menganjurkan ibu untuk kembali memeriksakan kehamilannya (kunjungan ulang)
Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang pada jadwal yang telah ditentukan

18