MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA Ny “S” DI RUANG NIFAS RSAD Dr.R ISMOYO KENDARI

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TGL 02-06-2009

Tanggal masuk: 01-06-2009

Tanggal pengkajian : 02-06-2009
Diagnosa : ibu
postpartum hari
pertama

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “S” / Tn. “M”
Umur : 26 tahun / 30 tahun
Suku : sumatra / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT / TNI AD
Alamat : Asrama korem

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama : ibu mengatakan pengeluaran ASI belum lancar
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : setelah persalinan
b. Sifat keluhan : menetap
c. Faktor predisposisi : ibu kurang sering menyusui bayinya
d. Keluhan lain yang menyertai : tidak ada
 e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : tidak mengganggu
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Imunisasi yang diperoleh : TT 2x selama hamil (TT I
pada umur kehamilan 24 minggu, TT II pada umur kehamilan 28
minggu)
b. Ibu tidak ada riwayat opname, trauma, operasi,
transfusi darah
c. Ibu tidak ada riwayat alergi
d. Ibu tidak pernah merokok, minum alkohol dan
mengkonsumsi narkotika
e. Tidak ada penyakit menular maupun penyakit
keturunan
4. Riwayat keluarga
a. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti : TBC,
hepatitis.
b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti : DM,
jantung, asma
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 28-31 hari
- Durasi haid : 4-6 hari
- Perlangsungan : normal
b. Riwayat obstetric
- Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
KEHAMILAN PERSALINAN BAYI NIFAS
Umur Jenis
perlang Keadaan Perlang
Ke Tahun kehamila Persalinan Penolong BB PB JK
sungan Ibu/Bayi sungan
n
 Spontan 48
1 2005 aterm Bidan Normal 2800gr ♂ Baik Normal
LBk cm
2 2009 Persalinan sekarang

- Riwayat persalinan sekarang

 PII Ao
 Hpht : ?-08-2008
 Tp : ?-05-2009
 Partus spontan LBK tanggal 01-06-2009 jam 03.20
WITA
 Jenis kelamin : laki-laki
 PB : 46cm
 BB : 2700 gram
 A/S : 8/9
 Perdarahan : ± 100 cc
 Kontraksi uterus : baik
 Bayi langsung menangis
 Tempat persalinan : RSAD Dr.R ISMOYO
 Ditolong oleh : bidan
- Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun
infeksi alat-alat reproduksi
- Riwayat keluarga berencana
 Mulai ber-KB : setelah 6 bulan melahirkan anak
pertama
  Jenis kotrasepsi : suntikan tiga bulanan
 Lamanya ber-KB : ± 3 tahun
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
- Pola makan ibu : teratur
- Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, buah-
buahan
- Frekuensi makan : 3 x /hari
- kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas / hari
- Nafsu makan baik
Setelah melahirkan : tidak ada prubahan
b. Kebutuhan eliminasi
Kebisaan BAK
- Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
- Warna/bau : kuning / khas amoniak
- Gangguan eliminasi BAK : tidak ada
Setelah melahirkan : tidak ada perubahan
Kebiasaan BAB
- Frekuensi BAB : 1-2x/hari
- Warna/konsistensi : kuning/lunak
- Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Setelah melahirkan : ibu sudah BAB.
c. Kebutuhan personal hygiene
Kebiasaan
- Keersihan rambut : keramas 3x seminggu,
menggunakan shampo.
- Kebersihan badan : mandi 2x/hari memakai sabun
mandi
 - Kebersihan mulut/gigi : gigi dibersihkan setiap kali mandi
dan sebelum tidur malam
menggunakan pasta gigi.
- Kebersihan kuku tangan/kaki : kuku tangan dan kuku kaki
dipotong bila panjang.
- genitalia dan anus dibersihkan pada saat mandi dan setiap kali
BAK/BAB.
- pakaian diganti detiap kali selesai mandi.

Setelah melahirkan
- ibu sudah mandi
- kebersihan gigi dan mulut tidak ada perubahan
-genitalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran laochia rubra
- pembalut diganti setiap kali basah.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Kebiasaan
- Istirahat/tidur siang : rata-rata 2 jam
- Istirahat/tidur malam : rata-rata 8 jam
Setelah melahirkan : istirahat/tidur tidak menetu karena tangisan
bayinya
7. Pemeriksaan fisik
a. pemeriksaan umum
 Keadaan umum ibu : baik
 Kesadaran : composmentis
 TB / BB : tidak dilakukan
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
 S : 36,7OC
P : 20x/menit

b.pemeriksaan obstetri
 Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
Kepala bersih,rambut panjang, lurus dan hitam, tidak ada
benjolan di kepala.
 Inspeksi wajah
Wajah tidak pucat dan tidak ada oedema.
 Inspeksi mata
Mata tampak bersih, sklera tidak ikterus dan konjungtiva tidak
pucat.
 Inspeksi hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret
maupun epistaksis.
 Inspeksi mulut dan gigi
Keadaan mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, keadaan
gigi bersih, tidak ada gigi yang lubang.
 Inspeksi telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tampak bersih.
 Inspeksi dan palpasi leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
 Inspeksi dan palpasi payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, payudara membesar dan
tegang, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, puting
susu menonjol,ASI sudah ada tapi belum lancar.
  Inspeksi dan palpasi abdomen
TFU: 2 jari bawah pusat, ibu memakai gurita, tonus otot tidak
tegang, uterus teraba bundar dan keras, tampak striae albicans
dan linea alba.

 Inspeksi vulva dan perineum

Tidak ada oedema dan varises, terdapat lochia rubra ± 50cc,
tidak ada luka robekan.
 Inspeksi anus
Tidak ada emoroid dan tidak ada oedema.
 Inspeksi dan palpasi ekstermitas
Ekstermitas atas : tangan simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema
Ekstermitas bawah: kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema, tidak ada varises,refleks patela (+) kiri dan kanan.

LANGKAH II INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

PII Ao Post Partum hari pertama dengan masalah pengeluaran ASI belum
lancar.
1. PII Ao
Dasar :
DS :- ibu melahirkan anak yang kedua kalinya.
- Ibu tidak pernah mengalami abortus.
DO :- tonus otot tidak tegang
- Tampak striae albicans
Analisa dan interpretasi
  Diagnosis kehamilan multipara meliputi keadaan perut longgar (tidak
tegang) dan rahim agak lunak.(Sinopsis Obstetri, Prof. Dr. Rustam
Mochtar;1998).
 Striae lividae: lesi seperti parut yang atrofik, berwarna merah muda
atau ungu yang selanjutnya menjadi putih (striae albicans), pada
abdomen, payudara, pantat, dan paha. Disebabkan oleh kelemahan
jaringan elastik, dikaitkan dengan kehamilan.(Kamus Saku
Kedokteran Dorland,1998).
2. Post Partum hari pertama
Dasar
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01-06-2009 pukul 03.20 WITA
DO : - Tanda-tanda Vital ibu
TD : 110/80 mmHg
N : 20 kali/menit
S : 30oC
P : 84 kali/menit
-TFU : 2 jari bawah pusat
-pengeluaran lochia yang berisi darah dan sisa-sisa selaput
ketuban yaitu lochia rubra.
-tanggal pengkajian: 02-06-2009
Analisis dan interpretasi
 Setelah janin dilahirkan, fundus uteri kira-kira setinggi pusat; segera
setelah placenta lahir, tinggi fundus uteri ± 2 jari dibawah pusat.
(Sarwono Prawirohardjo;2006)
 Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina
dalam masa nifas. Lochia rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa-
sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan
 mekonium, selama dua hari pasca persalinan.(Sinopsis Obstetri, Prof.
Dr. Rustam Moctar; 1998).
 Masa antara waktu persalinan dengan waktu pengkajian: 01 juni 2009
sampai dengan 02 juni 2009 menunjukkan bahwa ibu postpartum hari
pertama.

3. Masalah pengeluaran ASI belum lancar

Dasar:
DS : ibu mengatakan bahwa pengeluaran ASI belum lancar.
DO : pengeluaran ASI belum lancar
Analisa dan interpretasi
Tetapi pada suatu proses kelahiran, terutama bagi yang baru pertama kali
melahirkan, kadang air susu ibu tidak atau susah untuk keluar.
(Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, Prof. Dr.Ida Bagus Gde
Manuaba, 1999).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya kekurangan nutrisi bagi bayinya
Dasar:
DS :
DO : kebutuhan nutrisi bayi dapat dipenuhi dengan pemberian ASI.
Analisa dan interpretasi
Manfaat pemberian ASI:
 ASI mengandung zat gizi yang berkualitas tinggi, berguna untuk
kecerdasan dan pertumbuhan bayi.
 ASI mengandung zat kekebalan, melindungi bayi dari penyakit infeksi.
  ASI membantu pertumbuhan gigi , langit-langit dan rahang bayi
secara sempurna.
 Pemberian ASI menghindarkan bayi dari resiko alergi dan diare
karena mudah dicerna, selalu aman dan bersih.

LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan
segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tujuan:
- Masa nifas berlangsung normal
- Peneluaran ASI lancar
- Tidak terjadi Infeksi masa nifas
Kriteria Keberhasilan:
- KU dan TTV ibu dalam batas normal
- Bayi menyusui dengan puas
- Tidak terjadi infeksi
Rencana Tindakan
1. Senyum, Sapa, dan salam pada ibu
Rasional :
Dengan memberikan senyum, sapa dan salam kepada ibu, maka ibu
akan merasa di perhatikan sehingga akan memberi rasa nyaman kepada
ibu sebelum dilakukan pemeriksaan.
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Rasional :
 Tanda-tanda vital merupakan patokan untuk mengetahui keadaan umum
ibu. Jika TTV ibu dalam batas normal, berarti ibu dalam keadaan baik
dan sehat serta tidak ada tanda-tanda bahaya dalam masa nifas.
3. Observasi pengeluaran ASI
Rasional:
ASI yang pertama kali disebut colostrum, sangat baik untuk bayi karena
didalam kolostrum banyak terdapat zat-zat gizi yang diperlukan oleh bayi
terutama zat imun.
4. Anjurkan pada ibu untuk tetap menyusui bayinya
Rasional:
Dengan menetekkan bayi pada ibunya akan mengakibatkan peningkatan
produksi prolaktin dan hal ini akan meningkatkan produksi Air Susu Ibu
(ASI). Lebih sering ibu menetekkan lebih meningkat pula produksi Air
Susu Ibu.
5. Jelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Rasional:
Agar ibu mengetahui manfaat pemberian ASI bagi bayi serta bagi ibu
serta dapat memotifasi ibu untuk menyusui bayinya.
6. Observasi pengeluaran lochia
Rasional:
Lochia adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam
masa nifas. Lochia rubra akan keluar pada hari pertama dan kedua
postpartum.
7. Jelaskan pada ibu tentang vulva hygiene
Rasional:
Untuk mencegah masuknya mikroorganisme penyebab infeksi dan
memberi rasa nyaman pada ibu.
8. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Rasional:
 Agar alat reproduksi semakin cepat pulih seperti semula.
9. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
Rasional:
Makan makanan yang bergizi seimbang dapat membantu ibu dalam
memenuhi kebutuhan nutrisinya serta dapat memperlancar produksi ASI.
10. Anjurkan ibu untuk segera memakai alat kontrasepsi(KB).
Rasional:
Pemakaian alat kontrasepsi dapat menunda kehamilan. Dengan
menunda kehamilan minimal 2 tahun, dapat membantu proses involusi
uteri serta memberi kesempatan kepada bayinya untuk menyusui ± 2
tahun.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 02 juni 2009 jam 11.00 WITA
1. Memberi Senyum, Menyapa Ibu dan mengucapkan Salam dengan
sopan.
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
3. Mengobservasi pengeluaran ASI
4. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menyusui bayinya walaupun
pengeluaran ASI belum lancar.
5. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI.
6. Mengobservasi pengeluaran lochia.
7. Menjelaskan pada ibu tentang vulva hygiene dan menganjurkan pada ibu
untuk menjaga kebersihan vulva dengan cara mengganti pembalut atau
kain yang basah sesering mungkin.
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
10. Menganjurkan ibu untuk segera memakai alat kontrasepsi(KB).
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 02 juni 2009
1. Ibu menyambut dengan baik
2. TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 37o C
P : 20 kali/menit
3. Pengeluaran ASI sudah ada tetapi belum lancar.
4. Ibu bersedia untuk tetap menyusui bayinya.
5. Ibu mengerti tentang manfaat pemberian ASI.
6. Pengeluaran lochia rubra ± 50cc
7. Ibu mengerti tentang vulva hygiene dan bersedia untuk melakukan
perawatan vulva ygiene di rumah.
8. Ibu mengerti tentang manfaat mobilisasi dini dan bersedia melakukannya.
9. Ibu bersedia untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
10. Ibu bersedia untuk segera memakai alat kontrasepsi(KB).
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

Identitas Ibu/ Suami

Nama : Ny. “S” / Tn. “M”
Umur : 26 tahun / 30 tahun
Suku : sumatra / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT / TNI AD
Alamat : Asrama korem

SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 01 juni 2009 jam 03.20 WITA
- Ibu mengatakan pengeluaran ASI belum lancar.

OBYEKTIF (O) :
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran: composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70mmhg
N : 82x/menit
S : 37o C
P : 20x/ menit
- Bayi lahir normal tanggal 01 juni 2009 jam 03.20 WITA,BBL: 2700gram;
PBL: 46cm; AS: 8/10
- Tidak ada robekan perineum
- Tampak pengeluaran lochia rubra ± 50cc, warna merah kehitaman.
- Pengeluaran ASI belum lancar
- TFU 2 jari bawah pusat.

ASSESMENT (A)
PII Ao post partum hari pertama dengan masalah pengeluaran ASI belum
lancar.

PLANING (P)
Tanggal : 02 juni 2009
1. Memberi Senyum, Menyapa Ibu dan mengucapkan Salam dengan
sopan.
Dengan hasil: ibu menambut dan kooperatif dalam proses pemeriksaan.
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu, dengan hasil:
- keadaan umum ibu baik
- kesadaran: composmentis
- TTV ibu dalam batas normal:
TD: 110/70mmhg
N : 82x/menit
 S : 37o C
P : 20x/ menit
3. Mengobservasi pengeluaran ASI,
Dengan hasil: pengeluaran ASI sudah ada tapi belum lancar.
4. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menyusui bayinya walaupun
pengeluaran ASI belum lancar.
Dengan hasil: ibu bersedia untuk tetap menyusui bayinya.
5. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI.
Dengan hasil: ibu mengerti tentang manfaat ASI.
6. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Dengan hasil: pengeluaran lochia rubra sejumlah ± 50cc.
7. Menjelaskan pada ibu tentang vulva hygiene dan menganjurkan pada ibu
untuk menjaga kebersihan vulva dengan cara mengganti pembalut atau
kain yang basah sesering mungkin.
Dengan hasil: ibu mengerti tentang vulva hygiene dan bersedia untuk
melakukan perawatan vulva di rumah.
8. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
Dengan hasil: ibumengerti tentang manfaat mobilisasi dini dan bersedia
untuk melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
Dengan hasil: ibu bersedia makan makanan bergizi seimbang.
10. Menganjurkan ibu untuk segera memakai alat kontrasepsi(KB).
Dengan hasil: ibu bersedia untuk segera memakai alat kontrasepsi(KB).