Tanggal Masuk :
I.
07011992
24 Juli 2010
PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB
A. Data Subyektif
1.
Identitas
Istri
Suami
Nama
:
Ny. L
Tn. W
Umur
:
26 Tahun
30 Tahun
Agama
:
Islam
Islam
Pendidikan :
SMA
S1
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga PNS
Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
Alamat
:
Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta
Telp.
:
081237111777
2.
Anamnesa
a.
Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur
sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang
menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul
b.
21.30 WIB.
Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah
sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 2 tahun.
c.
Riwayat Haid
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari,
jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak
ada, fluor albus tidak ada, HPHT=18 Oktober 2009,
HPL=25 Juli 2010, UK=39 minggu 6 hari.
Hitungan :
HPHT
: 18-10-2009
HPL
UK
minggu
: 25 Juli 2010 24 Juli 2010 = 1 hari
UK
: 40 minggu 1 hari
: 39 minggu 6 hari
Riwayat Obstetrik
G1P0Ab0Ah0
d.
No
Tahun
1.
Jenis
Persalinan Penolong
-
e.
No
1.
(Tahun HPHT + 1)
(18+7) (10-3) (2009+1)
25-7-2010
HPL HPHT
(25 Juli 2010 18 Oktober 2009) = 40
:
:
:
:
Jenis
Pil
kombina
Tempat
H/M
Jeni
BB
s
-
Lahir
-
Komplikasi
Ket.
Riwayat KB
PASANG
Tgl
Oleh
18-10Bidan
2008
Di
BPS
Tgl
17-08-
LEPAS
Oleh
Di
Bidan BPS
Ket
Ingin hamil
2009
si
f.
Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
2)
3)
h.
i.
Februari 2010.
Keluhan Ibu Selama Hamil
TM I :
Mual-muntah, sering kencing
TM II :
TM III :
Pegel-pegel, sering kencing
Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1)
Nutrisi
Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB,
frekuensi 3 kali/hari, porsi 1 piring sedang, jenis
nasi, sayur, lauk pauk, buah.
Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.15
2)
3)
4)
5)
6)
j.
kali/minggu.
Psikologi ibu
Ibu
k.
B.
merasa
cemas
dan
takut
dalam
menghadapi
persalinannya.
Riwayat Persalinan
1)
Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23
2)
3)
4)
5)
21.30 WIB
Selaput ketuban +
Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam
6)
02.00 WIB
Pertolongan pertama oleh bidan
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.
baik
b.
Kesadaran
composmentis
c.
Tanda vital
Tinggi badan :
e.
Berat badan
155 cm
BB sebelum hamil
: 48 kg
BB sesudah hamil
: 56 kg
Pemeriksaan fisik
a.
Kepala
b.
c.
Muka
d.
Mata
e.
Hidung
f.
Mulut
g.
Telinga
h.
Leher
i.
Dada
j.
k.
l.
m.
1)
Jari-jari
lengkap
2)
tidak ada
3)
tidak ada
4)
Kemerahan
tidak ada
5)
Varises
tidak ada
6)
Refleks
positif, baik
7)
Fungsi ekstremitas
baik
Abdomen
1)
Inpeksi
Bekas luka
tidak ada
Konsistensi
keras
Pembesaran
Benjolan
tidak ada
Pembesaran liver:
tidak ada
Kandung kemih :
kosong
Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting. Kesimpulan : bokong
di perut sebelah kanan ibu teraba
panjang, lurus, keras dan di perut
sebelah kiri teraba kecil-kecil.
Leopold III :
Leopold IV:
Kesimpulan : kepala.
kedua ujung pemeriksa
tidak
(32-11) x 155
3255 gram
Auskultasi
DJJ +, frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum
(perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat.
n.
Genetalia
Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina
tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula,
tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal.
o.
Rektum
Tidak ada hemoroid.
3.
Pemeriksaan dalam
Pukul 02.00 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio
pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala,
INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam
kala I fase laten normal.
Dasar
DS
1.
2.
DO :
1.
HPL : 25-07-2010
2.
B.
Masalah
Tidak ada
ANTISIPASI MASALAH
Tidak ada
V.
PERENCANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.15 WIB
1.
Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2.
Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
3.
4.
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.20 WIB
1.
Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
2.
3.
4.
VII. EVALUASI
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.30 WIB
1.
Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.
2.
Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
3.
4.
persalinan.
Suami mendampingi ibu saat persalinan.
Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi
lemah.
Catatan Perkembangan
Kondisi ibu
Tgl
24/07
/2010
Wakt
u
Pembukaan
serviks
02.00
3 cm
Kondisi janin
TD
Na
di
RR
Suhu
Urine
HIS
DJJ
110/
70
78
18
36,5
Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam
140
kali/me
nit
Penuru
nan
kepala
Selaput
ketuban/
penyusup
an
4/5
+/O
10 menit
24/07
/2010
02.30
3 cm
110/
70
78
18
36,5
Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam
10 menit
140
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
03.00
110/
70
80
20
36,5
Kekuatan
sedang, lama
20 detik, 2
kali dalam
10 menit
142
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
03.30
110/
70
80
20
36,5
150
cc
Kekuatan
sedang, lama
30 detik, 3
kali dalam
10 menit
142
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
04.00
120/
70
82
20
37
Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit
142
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
04.30
120/
70
82
21
37
Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit
145
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
05.00
120/
70
84
22
37,1
Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit
142
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
05.30
120/
70
84
22
37,1
Kekuatan
sedang, lama
40 detik, 3
kali dalam
10 menit
142
kali/me
nit
+/O
24/07
/2010
06.00
6 cm
120/
70
84
22
37,1
Kekuatan
sedang, lama
35 detik, 3
kali dalam
10 menit
145
kali/me
nit
3/5
+/O
1.
2.
1.
2.
3.
2.
1.
Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm
dalam fase aktif kala I normal.
1.
2.
1.
2.
Kala II
Tanggal 24-07-2010, Jam 09.30 WIB
S
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu
37 0C.
1.
Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil 39
minggu 6 hari dalam kala II normal.
1.
2.
3.
b.
Memakai APD.
c.
Mencuci tangan.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Memeriksa DJJ.
j.
k.
l.
Mengganti handuk.
m.
Memimpin persalinan.
n.
o.
Melakukan stenen.
p.
q.
r.
s.
1.
t.
u.
2.
3.
Kala III
Tanggal 24-07-2010 pukul 10.15 WIB
S
1.
2.
1.
2.
4.
5.
Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala III
normal.
1.
2.
b.
c.
d.
e.
f.
Memeriksa
kedua
sisi
plasenta
untuk memastikan
kelengkapan plasenta.
g.
h.
1.
2.
Kala IV
Tanggal 24-07-2010, Jam 10.30 WIB
S
O
:
:
1.
2.
1.
: baik
2.
Kesadaran
: Composmentris
3.
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
82 x/menit.
4.
5.
6.
7.
8.
Diagnosa
Seorang primipara Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.
1.
b.
Memeriksa fundus
c.
Memeriksa perdarahan
d.
1.
2.
Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB, ibu mengerti tentang
gizi, personal hygiene, mobilisasi, dan involusio masa nifas.
3.
DAFTAR PUSTAKA
https://www.scribd.com/doc/61361586/Askeb-Ibu-Bersalin-Normal-Varney
Diakses pada tanggal 11 Desember 2016 pukul 17:15 WIB