TEKNIK PENULISAN DAN PERANCANGAN

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
A. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan
Pada Ibu Hamil

Pengertian Asuhan Antenatal

Asuhan antenatal atau antenatal care ( ANC ),
adalah asuhan yang diberikan pada ibu hamil
sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran
bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera
setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi,
untuk memastikan keadaan kesehatan ibu dan
janinnya.
 Tujuan Pemberian asuhan antenatal, antara lain sebagai
berikut :
 Mematau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan
ibu dan tumbuh kembang janin, meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan
janin.
 Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau
komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk
riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
 Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan
pemberian ASI esklusif.
 Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima
kelahiran bayi agar tumbuh kembang bayi berjalan normal.
 Frekuensi kunjungan asuhan antenatal
kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling
sedikit 4 kali selama masa kehamilan yaitu:
 Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan
1-12minggu.
 Minimal 1 kali pada trimester II (K2), usia
kehamilan 13-24 minggu.
 Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia
kehamilan > 24 minggu.
Pelayanan Antenatal
pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh
profesional (dokter spesialis, kebidanan, dokter umum, bidan,
pembantu bidan, dan perawat bidan) untuk ibu selama masa
kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang
meliputi 14 T yaitu timbang berat badan dan ukur tinggi
badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi tetanus
toxoid, ukur tinggi fundus uteri, pemberian tablet besi
minimal 90 tablet selama masa kehamilan, pemeriksaan Hb,
pemeriksaan VDLR (Veneral Diseases Research Laboratory),
Pemeriksaan protein urine, pemeriksaan urine reduksi (pada
penderita DM), perawatan payudara, senam hamil, pemberian
obat malaria, pemberian minyak kapsul yodium, temu wicara.
 Data subjektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan, meliputi:
 Alasan kunjungan
 Keluhan-keluhan
 Riwayat menstruasi, meliputi: haid pertama , siklus haid, perdarahan
pervaginam dan lamanya haid.
 Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: HPHT, TTP, riwajat ANC,
pergerakan janin, tanda-tanda bahaya atau penyulit,keluhan utama,obat yang
dikonsumsi, kekhawatiran ibu, pola eliminasi dan pola aktivitas sehari-hari.
 Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga, meliputi : penyakit jantung,
hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS.
 Riwayat ekonomi : status perkawinan, respon ibi/ keluarga tentang
kehamilan, dukungan suami/ keluarga, pola makan/ minum, tempat
persalinan yang diinginkan
Teknik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Pada Ibu hamil

 Langkah 1. Pengumpulan data

 Pengumpulan data ibu
Data yang harus dikumpulkan
pada ibu hamil, meliputi:
biodata/identitas baik ibu maupun
suami, data subjektif dan data
objektif, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lainnya.
Biodata yang dikumpulkan dari ibu
hamil dan suaminya, meliputi:nama,
umur, agama,suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan dan alamat
lengkap.
 Data objektif (pmeriksaan fisik) dari ibu hamil yang harus dikumpulkan, meliputi:
 Pemeriksaan fisik ibu hamil, meliputi:
 Status emosional
 Keadaan umum, meliputi: BB sebelum hamil dan BB sekarang, TB, Lila.
 Tanda-tanda vital: tekanan darah, suhu badan, frekuensi denyut nadi dan pernafasan.
 Kepala dan leher, meliputi: kulit kepala, distribusi rambut dan warna rambut
 Wajah, mata, hidung, leher
 Dada, meliputi: mamae, areola mammae, puting susu, benjolan, pengeluaran dari puting
susu
 aksila
 Abdomen, meliputi: adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie gravidarum),
Tinggi Fundus Uteri (TFU). Palpasi abdomen untuk mengetahui letak, persentasi, posisi
(Usia Kehamilan janin dari 28 minggu)dan penurunan kepala janin (Usia Kehamilan
lebih dari 36 minggu), DJJ
 Genetalia, meliputi : luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi, jumlah,bau),
keadaan kelenjar bartholini (pembengkakan, cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid dan
kelaman lain.
 Pinggang
 Ekstremitas, meliputi: edema tangan dan kaki, pucat pada kuku jari, varises, refleks
patella.
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan penunjang
 Langkah 2. Interpretasi data dasar
Setelah pengkajian data ibu dan janin selesia, langkah selanjutnya
menentukan diagnosis. Ada empat kemungkinan diagnosis pada ibu
hamil, yaitu:
 Hamil normal (sertakan usia kehamilan).
 Hamil normal dengan masalah khusus (keluarga, masalah
psikososial, KDRT, masalah keuangan, dan lain-lain).
 Hamil dengan penyakit/komplikasi (hipertensi, anemia,
preeklampsi, pertumbuhan dan perkembangan janin terhambat,
infeksi saluran kencing, penyakit kelamin, dan lain-lain), kondisi ini
memerlukan tindakan rujukan untuk konsultasi/penanganan
bersama.
 Hamil dengan keadaan darurat (perdarahan,eklampsia,KPD,dan
lain-lain) memerlukan tindakan rujukan segera.
 Langkah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau
masalah potensial.
 Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis
atau masalah potensial. Diagnosis atau masalah
potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau
masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini
penting dalam melakukan asuhan yang aman.
 Langkah 4 Tindakan segera
 Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi
pasien. Langkah ini sebagai cerminan
keseimbangan dari proses manajemen kebidanan.
 Langkah 5. Perencanaan
 Rencana asuhan yang akan dilakukan secara
menyeluruh adalah berdasarkan hasil identifikasi
masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien.
 Langkah 6. Pelaksanaan
 Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan
rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan
asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh
klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya. Walau
bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia
tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya (misalnya memantau rencananya benar-
benar terlaksana).
 Bila perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena
adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan
dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji
ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan.
 Langkah 7. Evaluasi
 Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan
yang telah diberikan, apakah telah memenuhi
kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam
diagnosis maupun masalah.
MERANCANG FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
(INTRANATAL)
1. Format Pengkajian
2. Format Pendokumentasian
 STUDI KASUS

 Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. A

 Umur : 32 th Umur : 42
tahun

 Agama : Islam Agama : Islam

 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

 Pekerjaan :buruh pabrik Pekerjaan :

Buruh Pabrik

 Gol.darah :O Gol.darah :B

 Alamat : JL. Pahlawan toha 2/6 Alamat : JL.

Pahlawan toha
1.DATA SUBJEKTIF

 ALASAN PERIKSA
 Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan
keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat
sejak pukul 00.00 wib, dirujuk dari bidan E dengan
alasan tekanan darah tinggi mencapai 180/110
mmHg, keluar air-air dari jalan lahir disangkal ibu,
pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat
ini,
 . RIWAYAT MENSTRUASI
 Ibu mengatakan menarche usia 14 th, siklusnya 28
hari lamanya 7 hari, haidnya teratur, ganti
pembalut 3x sehari, dismenorche dirasakan hari-
hari pertama menstruasi saja.
 C. RIWAYAT PERNIKAHAN
 Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th, suami
ibu menikah pada usia 38 th, lamanya pernikahan
5 th.
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
 G2P1AO HPHT : 23-03-2008 HTP
: 30-12-2008
 Ibu merasa hamil 9 bulan pada kehamilan ini ibu

mengeluh sering merasa pusing terutama saat

bangun tidur dan tekanan darah tinggi mencapai
180/110mmhg,ibu pernah periksa hamil di bidan
sebanyak 12x, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT
2x, TT1 pada usia kandungan 3 bulan di bidan,
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan anak

Anak
No Usia nifas
ke
Tahun tempat kehamil Jenis penolong penyulit JK BB PB keadaan

an

1. 1 1998 Rumah 9 bulan Vakum dokter PEB LK 2900 46 cm baik Normal

sakit gr

2. Hamil ini
 I. RIWAYAT SEKSUAL
 Ibu mengatakan frekuensi seksual ibu tidak teratur,
posisi bermaca-macam, tidak ada keluhan selama
berhubungan dengan suami
 J. RIWAYAT KONTRASEPSI
 Ibu mengatakan sebelum hamil tidak menggunakan
KB, rencananya sesudah melahirkan ibu akan
menggunakan KB suntik
 F. RIWAYAT GINEKOLOGI
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
yang berhubungan dengan organ reproduksi
seperti: ca cervix. Myoma, kista ovarium dan mola.
 G. RIWAYAT PENYAKIT
 Ibu mengtakan tidak mempunyai penyakit yang
dapat memperberat dan diperberat oleh
kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi, jantung
dll.
 H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak mempunyai
penyakit keturunan dan penyakit menular
 K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, ibu tinggal dengan

suami, dukungan keluarga dengan kehamilan ibu sangat baik, pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami, rencana persalinan akan ditolong
oleh bidan.

 L. RIWAYAT NUTRISI

 Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan yang
dikonsumsi adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap makanan
apapun, makanan yang terakhir dimakan adalah roti 5 jam yang lalu.
 . RIWAYAT AKTIFITAS

 Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari ibu adalah sebagai buruh pabrik,

beban kerja ibu sehari-hari di rumah cukup berat karena ibu kerja dengan
jadwal yang tidak teratur ditambah di rumah ibu harus merawat anak
pertama, pola istirahat ibu tidak teratur, tidur siang kurang, tidur malam
cukup, terakhir istirahat kurang.

 N. RIWAYAT ELIMINASI

 Ibu mengatakan bab 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan ,

terakhir bab tadi pagi, bak 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN dan BAHAN
LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT
 Ibu mengatakan ibu tidak merokok dan tidak minum-
minuman keras atau mengkonsumsi obt-obatan
terlarang, selama hamil ibu tidak menkonsumsi jamu-
jamuan, suami ibu merokok (apabila merokok tidak di
dekat ibu), tidak minum-minuman keras ataupu
mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan umum : baik

B. Kesadaran : composmentis
C. Tanda-tanda vital : TD : 180/110 mmhg
 N : 98x/menit
 R : 24x/menit
 S : 36,6
D. BB sebelum hamil : 50kg BB sekarang
: 58kg LILA : 34 cm
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
 Rambut : Warna hitam bersih, tidak ada benjolan, tidak
ada lesi.
 Muka : Tidak ada oedema
 Mata : konjungtiva merah muda, skela putih
 Hidung : normal
 Telinga : normal
 Mulut : normal
 Gigi : Berlubang.
 Leher : normal

Dada

 Paru-paru: pergerakan nafas normal, bunyi nafas

vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

 Jantung : irama jantung normal, frekuensi normal

 Payudara : ukuran simetris, puting susu menonjol,

colostrum sudah ada,tidak ada bonjolan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
abdomen
 Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,/SC, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
 Tfu : 34 cm LP : 97 cm
 Leopold I : Teraba lunak tidak melenting ( bokong )
 Leopold II : teraba ada tahanan sebelah kiri seperti papan
(PUKI)
 Leopold III : teraba keras melenting (kepala)
 Leopold IV : kepala sudah masuk pap (2/5)
 DJJ : 148x/menit
 Kontraksi : 3x10`/ lamanya 40 detik
 Kekuatan : kuat
 TBF : 3255 Gr
 Anogenital : belum ada pengeluaran pervaginam
 Pemeriksaan dalam pukul : 05.00 WIB
 Vulva : tidak ada lesi, tidak ada varises
 Vagina : tidak ada kelainan
 Portio : tipis lunak
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentasi : kepala
 Moulage : tidak ada
 Penurunan : St 0
 Bag.terkecil : tidak teraba
 Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada varises
Extremitas

 Extremitas atas : tidak ada oedema, kuku tidak

pucat, tidak ada turgor, reflek normal

 Extremitas bawah : ada oedema, kuku tidak

pucat, ada turgor, tidak ada varises, reflek normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 LABOLATORIUM
 a. darah : HB : 10,5 gr%
 b. urine : protein : ++
 USG : tidak dilakukan
III. ASSESMENT

G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif janin

hidup tunggal intra uterin dengan PEB
PLANNING

1. Pukul 05.30 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik : ibu dan keluarga
mengerti
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan :
 Pukul 05.35 melakukan pemesangan infuse RL 500 ml 20
tetes/menit : infuse terpasang
 Pukul 05.40 melakukan pemasangan kateter untuk mengecek
pengeluaran urin : kateter terpasang
 Pukul 05.50 memberikan suntikan MgSO4 20% sebanyak 20cc
secara IV : MgSO4 telah diberikan
 Pukul 06.05 memberikan suntikan MgSO4 40% sebanyak 10cc
di bokong kanan dan kiri dengan interval waktu 6 jam sekali :
MgSO4 telah diberikan
 Pukul 06.05 melakukan pemasangan O2 : O2 sudah terpasang

 Pukul 06.15 memberikan tablet dopamet 3x500 2 tablet dan

tablet nifedipin 3x10 I tablet peroral sampai tekanan darah ibu
menurun : tablet telah diberikan
3. Pukul 07.00 menganjurkan ibu untuk makan dan minum
: ibu makan dan minum
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring ke
kiri
5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang saat
ada kontraksi : ibu menarik nafas di saat ada kontraksi
6. Pukul 07.40 menyiapkan peralatan partus dan
mentipakan pakaian ibu dan bayi : peralatan telah
disediakan
7.Pukul 08.00 melakukan observasi his, djj, nadi setiap 30
menit sekali dan memonitor tekanan darah dan suhu
setiap 2 jam sekali : observasi telah dilakukan
8. Pukul 08.20 melakukan monitoring urin setiap 2
jam sekali : monitoring telah dilakukan jumlah urin
200 cc
9. Melakukan monitoring pembukaan servik dan
penururnan kepala setiap 4 jam sekali
10. Melakukan pendokumentasian dan pencatatan
dalam partograf dan SOAP
CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN
By: kelompok 5