ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

NY. F.H USIA 47 TAHUN P0A0 DENGAN MIOMA UTERI

DI RSUD OTANAHA

REGISTER : 033686
TGL / JAM MASUK : 16 SEPTEMBER 2018 / 11.50 WITA
DI RAWAT DI RUANG : NIFAS

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Ny. FH Nama ayah : Tn. HH
Umur : 47 Tahun Umur : 48 Tahun
Suku/Bngsa : Gorontalo/Indonesia Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tabongo Alamat : Tabongo
No telp : 085298154987 No telp : -

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam Pengkajian : 16 September 2018/ 15:00 WITA
1. Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan turun darah sedikit sejak kemarin pukul
18.30 WITA
2. Keluhan : Nyeri perut, keluar bercak darah
3. Riwayat menstruasi
a. Teratur / tidak : Teratur
b. Lamanya : 6-7 hari
c. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/hari
d. Dismenorhoe : Ya
e. Sifat darah : Encer
4. Riwayat Pernikahan
a. Umur saat menikah : 21 Tahun
b. Lama menikah : 26 Tahun
c. Perkawinan ke : Pertama
d. Jumlah anak : Tidak ada
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu P0 A0
Persalinan
Kehamilan Komplikasi Riwayat Keadaan
UK Jenis Penyulit JK Umur
Ke- Nifas Menyusui Anak
Persalinan Persalinan Bayi
- - - - - - - - -
6. Riwayat kontrasepsi
Jenis Lama Berhenti/ganti cara
No. Keluhan
kontrasepsi Pakai Tahun Alasan

7. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

a. Yang pernah/sedang diderita ibu : Tidak ada
b. Yang pernah/sedang diserita keluarga : Tidak ada
 8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
a. Pola Nutrisi
• Makan : 3 kali/hari, Jenis nasi, ikan, sayur
• Minum : 6-7 gelas/hari, Jenis air putih dan teh
b. Pola Eliminasi
• BAK : 5-6 kali/hari, warna kekuninan, Konsistensi cair
• BAB : 1 kali/hari, warna kecoklatan, konsistensi padat
• Keluhan : Tidak ada
c. Personal Hygiene
• Mandi & Gosok Gigi : Mandi 2 kali/hari, Gosok gigi 2-3 kali
• Ganti Pakaian : Setiap sehabis mandi
• Ganti Pembalut : ± 3 kali/hari
d. Istirahat
• Tidur : 6-7 jam/hari
• Keluhan : Tidak ada
e. Aktivitas : Pekerjaan Rumah Tangga
f. Hubungan Seksual : Tidak dilakukan
Keluhan : Tidak ada
9. Data Psikososial Budaya
• Peran Ibu : Sebagai ibu rumah tangga
• Dukungan suami / keluarga : Ada

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV
• TD : 130/90 mmHg
• Suhu : 36,7 oC
• RR : 22 kali/menit
• Nadi : 86 kali/menit
TB :148 cm
BB : 46 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Rambut bersih, warna hitam, tidak berketombe
b. Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak kuning
c. Hidung : Bersih, tidak ada polip
d. Mulut : Bibir terlihat pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
e. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
f. Leher : Tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena
jugularis
g. Payudara : Simetris kiri dan kanan
h. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, teraba ada massa di perut bagian
bawah
i. Genetalia : Tidak ada pembengkakkan kelenjar bartolini, tidak ada varises
j. Anus : Tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
Atas : Tidak Oedema
Bawah : Simetris kiri dan kanan, refleks patela positif kiri dan kanan
 3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar HB : 6,4 g%
II. ANALISA DATA
Tanggal / Jam : 16 September 2018/ 15:45 WITA
a. Diagnosa : Ny F.H, Umur 47 Tahun, P0A0, dengan gangguan sistem reproduksi
Mioma Uteri
b. Masalah : Ibu mengatakan nyeri perut dan keluar darah sedikit
c. Kebutuhan : KIE tentang penyebab keluhan yang dirasakan
d. Diagnosa Potensial : Anemia, Infeksi, Torsi
e. Kebutuhan Tindakan segera : Kolaborasi dengan Dokter SpOg. Untuk pemberian transfusi

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Jam : 16 September 2018/ 15:55 WITA
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa saat ini keadaan ibu kurang
baik.
Hasil Pemeriksaan :
KU : Lemah
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,7 oC
RR : 22 kali/menit
Nadi : 86 kali/menit
Hasil pemeriksaan kadar HB : 6,4 g%
 Ibu dan keluarga mengerti dan sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu tentang keluhan yang dirasakan yaitu nyeri perut disertai dengan keluar
darah pervaginam di sebabkan oleh gangguan sistem reproduksi yang di sebut mioma uteri.
Mioma uteri adalah pertumbuhan jaringan yang abnormal yang mengakibatkan uterus tidak
berkotraksi maksimal sehingga menyebabkan perdarahan.
 Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
3. Melakukan kolaborasi dengan Dokter SpOg. Adapun Advis dokter:
a. Perbaiki Keadaan Umum
b. Terapi : - Paracetamol Tablet 3x1/Oral
- Dexametasone 1x1, Injeksi/IM
c. Periksa Laboratorium (Periksa Hb dan Golongan darah)
d. Rencana Operasi Histeroktomi
 Kolaborasi dengan dokter sudah dilakukan, ibu bersedia mengikuti Instruksi dokter
Hasil pemeriksaan lab sudah ada, dengan hasil Hb: 6,4 gr%, golongan darah: O.
4. Melakukan Observasi Tanda-tanda Vital dan observasi perdarahan pervaginam
 Observasi telah dilakukan
5. Memberikan KIE, tentang:
a. Nutrisi
Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yaitu dengan mengkonsumsi
makanan yang mengandung zat besi karena ibu anemia, seperti sayuran yang berwarna
hijau tua (bayam, kol), kedelai (susu kedelai, tempe, tahu), daging merah, kacang hijau.
b. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar ibu tidak cepat lelah, dan mengurangi
aktivitas yang berlebihan
c. Personal Hygiene
Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri yaitu menggunakan pakaian yang
bersih, mengganti pakaian dalam ketika basah atau setelah selesai BAB/BAK.
 Ibu bersedia melakukan hal-hal yang dianjurkan
6. Memotivasi, memberi dukungan, dan memberi semangat pada ibu serta memberitahu ibu
untuk tetap bersikap tenang
 Ibu senang atas dukungan yang diberikan
7. Melakukan dokumentasi Asuhan di buku register dan rekam medik.
 Apa yang telah dilakukan, sudah di dokumentasikan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA PADA NY F.H

UMUR 47 TAHUN P0A0 DENGAN MIOMA UTERI
Hari/tanggal : Senin/17 September 2018

A. Data Subyektif
1. Ny F.H mengeluh batuk, nyeri epigastrium, dan susah tidur
2. Ny F.H mengatakan tidak ada bercak darah yang keluar
B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Pemeriksaan TTV
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 20 kali/menit
d. Suhu Badan : 36 oc
C. Assasment
Ny F.H 47 Tahun, P0A0, dengan gangguan sistem reproduksi Mioma Uteri
D. Penatalaksanaan
1. Menganjurkan pasien untuk melakukan Bedrest
2. Memantau keadaan umum pasien
3. Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
4. Memberitahu kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Melakukan kolaborasi dengan Dokter SpOg. Adapun Advis dokter:
a. Sylex 3x1 diberikan secara oral
b. CTM Tablet 1x1 diberikan secara oral
c. Antasida Syrup 3x1 diberikan secara oral
d. Dexametasone 1 ampul diberikan secara IV
e. Rencana Transfusi 1 bag darah

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA PADA NY F.H

UMUR 47 TAHUN P0A0 DENGAN MIOMA UTERI
Hari/tanggal : Selasa/18 September 2018

A. Data Subyektif
Ny F.H mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keasadaran : komposmentis
3. Pemeriksaan TTV
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 20 kali/menit
d. Suhu Badan : 36,7 oc
4. Pemeriksaan Penunjang
Kadar Hb :11,2 g%
C. Assasment
Ny F.H 47 Tahun P0A0 dengan gangguan system reproduksi Mioma Uteri
D. Penatalaksanaan
1. Memantau keadaan umum pasien
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
3. Memberitahu kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan Bedrest
5. Melakukan kolaborasi dengan Dokter SpOg. Adapun Advis dokter:
a. Sylex 3x1 diberikan secara oral
b. CTM Tablet 1x1 diberikan secara oral
c. Antasida Syrup 3x1 diberikan secara oral
d. Dexametasone 1 ampul diberikan secara IV
e. Rencana Transfusi 1 bag darah

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA PADA NY F.H

UMUR 47 TAHUN P0A0 DENGAN MIOMA UTERI
Hari/tanggal : Rabu/19 September 2018

A. Data Subyektif
Ny F.H mengatakan sudah tidak ada keluhan yang dirasakan
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : komposmentis
3. Pemeriksaan TTV
a. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit
c. Respirasi : 24 kali/menit
d. Suhu Badan : 36,7 oc
C. Assasment
Ny F.H 47 Tahun P0A0 dengan gangguan system reproduksi Mioma Uteri
D. Penatalaksanaan
1. Memantau keadaan umum pasien
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
3. Memberitahu kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Melakukan kolaborasi dengan Dokter SpOg. Adapun Advis dokter:
a. Sylex 3x1 diberikan secara oral
b. CTM Tablet 1x1 diberikan secara oral
c. Antasida Syrup 3x1 diberikan secara oral
d. Dexametasone 1 ampul diberikan secara IV
e. Nifedipin 3x1 diberikan secara oral
5. Memberikan informed Consent pada pasien untuk rencana tindakan Histerektomi pada
tanggal 20 September 2018

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA PADA NY F.H

UMUR 47 TAHUN P0A0 DENGAN POST HISTEREKTOMI
Hari/tanggal : Jumat/21 September 2018

A. Data Subyektif
Ny F.H mengatakan terasa nyeri pada luka operasi
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Pemeriksaan TTV
a. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 26 kali/menit
d. Suhu Badan : 35,6 oc
C. Assasment
Ny F.H 47 Tahun P0A0 dengan Post Histerektomi hari pertama
D. Penatalaksanaan
1. Memantau keadaan umum pasien
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
3. Memberitahu kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi yaitu :
a. Cefadroxil 3x1 diberikan per oral
b. Asam Mafenamat 3 x 1 diberikan per oral
c. Metronidazole 2 x 1 diberikan per oral
d. VipAlbumin 2 x 1 diberikan per oral
e. Procalma 1 x 1 diberikan per oral